规范护理记录 提高护理质量

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一，包括一般护理记录单和危重护理记录单，是护士根据版嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。我院护理质控小组依据《四版病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》对病历进行质控，对存在的问题作了进一步规范，取得了良好的效果，现介绍如下：     

一般患者护理记录单中问题分析与管理对策

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。因此，规范护理记录单书写，防范医疗纠纷显得尤为重要。我院自2002年3月执行一般患者护理记录单和危重患者护理记录单书写，本文仅对一般患者护理记录单（以下简称护理记录单）中的问题进行归因分析和总结。     

提高护士书写护理记录水平的方法和体会

护理记录是患者病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期问护理过程进行客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一，又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据，如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。我院在护理记录书写方面给予高度重视，护理记录实行病历质控院科两级管理，     

护理文书质量透视护士专业素养

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成文字、符号、图表等资料。主要包括：体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录）等。《病历书写基本规范》是护理文书书写的指南,其中明确规定护理文书书写记录内容要客观、真实、准确、及时、完整,亦即文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。护理记录是护理文书的重要组成部分,它是患者病情动态和护理工作的记载,     

护理记录书写中的法律意识

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录.规范化的护理记录是患者救治过程的记录,是患者病情演变的反映,是评价医疗、护理质量的科学说明.一旦发生医疗事故或纠纷,又是进行处理时的法律依据.因此,强化护理记录书写中的法律意识,严格护理记录书写中的规范化是社会的需要,是患者的需要,也是护士自我保护的需要[1].     

临床护士护理记录书写工作中的现状分析及对策

护理记录书写已成为护理工作的重要组成部分。为保证护理记录书写准确、及时、能客观反映患者住院期间的全面情况,作者对我院97名临床护士进行了护理记录书写相关工作的调查,旨在了解临床护士在护理记录书写工作中的薄弱点,采取相应的继续教育措施,以全面提高护士护理记录书写的整体水平。     

护理记录书写中存在问题的探讨

我院自2002年11月开始书写一般患者护理记录，通过每周对在架病历抽查，每月对归档病历检查，从中体会到部分护理人员对书写的具体要求认识不足，记录中存在着各种问题。现将一般患者护理记录质量管理中个人的粗浅认识介绍如下，以便以同道们共同探讨。     

临床护理记录相关的法律问题及管理对策

《医疗事故处理条例》的颁布和实施,对临床护理记录的内容和方法提出了更高的要求。临床护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,反映患者的病情变化及采取的护理措施。因而,提高护理文件书写的质量,是防范护理纠纷的重要环节。现将笔者所在科室针对护理记录中存在的问题分析报告如下。     

产前产时护理记录二合为一的改进体会

目的设计新型的护理记录单，改变护理记录书写现状。方法记录。结果简化工作流程，减少书写内容，提高工作效率，便于质量控制。准确地反映产妇在产前、产时过程中接受治疗护理全过程。将产前，产程进展二合为一，替代传统的产程观察表，一般患者护理结论新型的护理记录单符合《病历书写规范》要求，能真实、客观、     

建立院外急救护理表格，提高院外急救护理质量

目的探索提高院外急救护理质量的新举措。方法建立了新的院外急救护理表格（新建表格组）并与传统病房一般护理表格（传统表格组）书写院外记录进行书写时间和质量对照，并经统计学计量处理。结果新建表格组与传统组比较有统计学意义P〈0．05。结论新建表格组护士记录所需时间和书写质量优于传统表格组，提高了院外急救护理质量。     

应用PDCA循环，加强护理记录书写质量管理

目的加强护理记录书写质量管理，提高护理记录书写质量。方法通过对我科的护理记录进行分析，在此基础上将PDCA循环运用于护理记录书写质量管理之中。结果与结论笔者认为将PDCA循环运用到护理记录书写质量管理中，通过检查发现问题、分析原因、制定计划和标准，实现环节质量和终末质量的有机结合，能促进护理记录书写质量的不断提高。     

开展护理记录质量评比规范护理记录书写

护理文件是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字资料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录^[1]。病历中的护理文件除医嘱记录单是由医护共同完成外,体温单、护理记录单（包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）,均由护士独立完成。在医疗纠纷案件中,医疗病案记录是重要的法律依据,而作为真实反映护理患者全过程的护理文件是其中的重要组成部分,是患者有权利复印的客观病历资料^[2],其法律重要性就显而易见。为了进一步规范护理记录书写,提高护理记录书写质量,科室从2006年1月开始每月进行1次护理记录质量评比,以提高护理记录书写质量。     

内科护理记录存在的问题及改进方法

目的:探讨如何连续、全面、系统的观察和记录护理工作全过程.方法:通过设计使用一系列表格式护理记录单,建立护理记录程序,记录护理工作的全过程,使护理记录内容客观、准确.结果:实施前后护士书写护理记录满意度比较,初级护士书写同一病种护理记录单所用时间比较、护理记录单书写质量得分比较以及住院患者对护理工作满意度比较,差异均有统计学意义(P<0.05).结论:设计使用一系列表格式护理记录单,记录护理工作全过程,建立护理记录程序,达到了简化书写内容、方便护士记录、缩短护士的书写时间的目的.同时突出专科专病特点,提高了护士护理记录书写满意度和记录内涵质量,提高了护理记录科学性和规范性.     

护理记录书写存在问题的原因分析与对策

目的通过对笔者所在医院2007年1月至6月出院病历中护理记录书写存在的问题进行分析,提高护理记录书写的质量。方法根据质控要求,护理部每月抽查100份出院病历,对护理记录存在问题进行分析。结果问题原因是护理人员对护理记录书写的重要性缺乏认识,专科知识掌握不全面,对病情观察不仔细。结论通过对护理人员的法律意识、护理病历书写规范、专科知识的学习,有效地提高护理记录书写水平。     

提高护理记录书写质量防范护理纠纷发生

目的：探讨护理记录与护理纠纷的关系。方法：分析护理记录中存在的问题及处理方法。结果：护理记录书写质量有所提高，各种记录及时准确，客观真实。结论：提高护理记录书写质量，能有效防范护理纠纷的发生。     

护理记录实施中存在问题分析与对策

临床护士在书写护理记录时涉及许多法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台，对护理病历的书写提出了更高的要求。为了提高护理记录书写质量，该文就武汉市第三医院护理记录书写中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。     

基层医院护理记录缺陷分析与干预措施

护理记录是每日护理实践的组成部分,是病人在住院期间接受医疗或护理过程的客观记录,同时也是一个重要的法律依据,但由于目前基层医院护理记录从形式到内容均面临许多问题,对标准化和系统化程度的掌握有待于进一步提高,书写质量仍需要在实践中不断探索和总结。     

护理记录缺陷分析与对策

2002年9月1日起实施的<病历书写基本规范(试行)>第三章、第三十二条将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,两种记录都是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录.2002年9月1日起实施的<医疗事故处理条例>等法律法规,更加明确护理记录在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义.可见护理记录不同于以往的护理病历,不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且也是综合评价病人从人院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面,同时对医疗事故争议,也有重要的举证作用.在实施护理记录1年多的时间里,笔者通过对出院病历的检查,发现护理记录存在缺陷及误区.现针对护理记录存在的缺陷及对策进行探讨.     

精神科护理记录质量缺陷分析与质量管理

目的 对精神科护理记录中存在的质量缺陷进行统计分析，探讨护理记录的质量管理有效方法。方法 根据《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》，并结合精神科护理临床特点，从归档病历中随机抽取护理病历2004年200份，2005年200份，对其中存在的驴理记录质量缺陷进行比较、分析。结果 在质量管理中运用科室质控、护理部中间环节和终末质控管理方式，我院护士护理记录书写质量，2005年比2004年有明显提高。     

一般护理记录单存在的问题及对策

一般护理记录的内容包括：患者的健康问题，采取的护理措施，实施后患者和家属的反应及护士观察到的效果，患者出现的新的健康问题与病情变化所采取的临时性治疗、护理措施，患者身心需要及其满足情况等^[1]。新的《医疗事故处理条例》中规定发生医疗纠纷时要“举证责任倒置”^[2].护理记录作为具有法律效力的文件之一，要求全面、真实、准确、及时的完成，