与时俱进 加强病案质量管理

随着人民群众法制观念和自我保护意识的不断增强,医学知识的日益普及;人们的健康需求日益增加,对医疗服务也提出了更高要求,由此引发的医疗纠纷数量呈逐年上升趋势,鉴于医患双方信息不对称,我国法律对医疗损害的归责采用过错责任原则,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任.而在医疗事故鉴定或诉讼中,唯一的法律依据就是病案资料.新形势对病案的书写、管理提出更高要求,我院与时俱进,积极作好病案的质量管理,以下就2003年病案管理过程中的一些方法、经验和体会与大家交流.     

谈病案质量与医疗纠纷

病案属于医药卫生科技档案,是国家档案的重要组成部分,也是处理医疗纠纷、工伤鉴定、评残、交通事故、人身伤害的重要法律依据.随着社会的进步和医学模式的改变,人们的法律意识不断增强,特别是国务院颁布<关于民事诉讼依据的若干规定>和新的<医疗事故处理条例>出台后,对于长期以来病案由医院内部专用有关内容向患者公开,这意味着病案的原始资料不仅仅是医疗教学、科研的重要资料,也是医疗纠纷评定的重要依据,因此,医院、医生和病案管理人员如何增强法律意识,加强病案管理,规范病案书写质量,保存具有法律效应的医疗文件,为医疗纠纷提供必要的法律依据为是至关重要.为此,笔者浅谈因病案质量问题而引起医疗纠纷的主要原因:     

加强病案借阅管理适应时代需求

病案作为最基本的医疗信息,一直担负着对内为医院的医、教、研和管理服务,地外为公安部门、司法部门作工伤事故鉴定、医疗纠纷处理的重要依据.近几年来,随着新的医保制度及<医疗事故处理条例>的出台给医疗行业提出了新的挑战,谁适应了新形势谁就会取得主动进而赢得更大的发展.鉴于病案在医疗工作中的作用日益加重,一旦管理不善会造成医院的损失,承担法律责任.因此,加强病案借阅管理已成为医院管理的重要课题.     

浅谈病案管理与商业医疗保险

随着社会的发展,人们的法律意识、保险意识的增强,和对社会活动的密切接触,人们对病案资料的真实性、科学性的认识有了很大的提高.社会各方面对病案信息资料的利用日益增强,病案资料在社会多方面起着重要作用.为医疗、法律提供重要依据,保障医疗安全和社会稳定是病案信息更具时代特色的功能.因而,病案管理是医院管理工作中不可忽视的环节,对医院的建设发展具有重要的促进作用.     

住院病案丢失的思考与对策

病历档案是记录患者的入院与诊治过程、病情的发展、变化、转归过程的再现,是医疗统计数据分析的原始资料,作为处理医患纠纷的重要凭证[1~3],是医院医疗、教学、科研工作的重要信息资料,也是医院各项医疗指标的集中体现,同时,也是患者就诊的病史依据.随着人们法制观念的不断增强,病案资料己成为核保兑赔、交通肇事及伤残鉴定、医疗纠纷处理、公检法办案等重要原始依据,因此,管好病案,合理开发使用病案己成为亟待规范的问题.下面就住院病案资料丢失的原因和对策谈一点自己的看法.     

提高病案管理质量更好地为医院和社会服务

病案管理是医院科学化管理的重要组成部分.随着<医疗事故处理条例>的实施,对医院病案工作提出了更高的要求,为了使病案更好地为临床、教学、科研服务,为解决医疗纠纷、事故、劳动鉴定伤害案件、保险等提供重要的法律文字依据,通过制定完善的管理制度,不断提高管理人员的业务素质和医师病历书写水平,从而提高病案管理质量,充分利用病案的实用价值,发挥其应有的作用.     

全面提高病案质量和病案管理质量

加强和提高医院工作质量和管理质量是提高整个医疗水平的基础,病案质量管理是整个医疗水平的重要组成部分.随着医疗信息使用范围的不断扩大,利用率的不断增加,对病案的质量要求也越来越高.由单纯为医疗系统的临床教学,科研服务,发展到为多个领域的服务,如伤残鉴定、医疗纠纷,法律依据,保险理赔,预防保健等.提供全面的,真实的,正确的医疗信息,减少病案使用者的不便和损失,提高病案服务的质量,体现病案使用价值,是病案质量和病案管理质量的意义所在.     

浅析病案信息的价值与现代化病案管理

病案是医疗行为过程中依法形成的病历资料，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化和诊疗过程，是医疗信息的载体。一份完整的病案，不仅能反映医院医疗质量、管理水平、各项核心制度（如三级医师查房制、交接班制度、首诊负责制、会诊制度、疑难病历讨论制度、危重病人抢救制度）的落实情况，同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。病案信息最重要的价值，莫过于医疗部门对它的使用价值，忠实地为医疗工作服务，真实地反映医疗价值的重要特性。伴随社会的不断进步发展，人们法制意识的不断增强，医疗体制的改革与医疗保险的实施，特别是2002年9月1日开始实施新的《医疗事故处理条例》使病案信息价值日益社会化。现对病案信息的价值、现代化病案管理以及二者之间的关系分析如下。     

提高病历书写质量 防范医患纠纷

随着公众法律意识的不断增强,《医疗事故处理条例》的实施和医疗纠纷中的举证倒置,发生医疗纠纷要向司法机关提供病案,病案成为处理医患纠纷的直接证据。通过对病案质量存在问题及原因的分析,阐述了医院要重视病案书写质量,加强病案规范化管理,防范医疗纠纷,保障医疗安全。     

加强规范化管理提高中医病案质量

中医病案是患者医疗全过程的文字记载,是临床医生诊疗工作的过程与其结果的具体体现及凭证,从病案质量可以直接反映医师医疗技术水平、科学作风和文化修养的水平,病案又是临床实习、进修带教的第一手信息资料,也是中医临床科研工作的基础资料,通过研究分析能总结出新的经验、新的科研成果,从而对指导临床医疗水平起着促进作用,尤其在法律伤残鉴定及医疗纠纷处理时有着重要的作用.因此,提高中医病案质量管理对促进医院整体医疗质量具有积极作用.     

我院病案管理存在的问题与对策

随着医疗卫生事业的不断发展,病案在医疗活动中的地位也逐渐提高.特别近年来医疗纠纷的发生呈上升趋势,而病例文书则是定性的重要法律依据,因此,病案文书不仅是医疗单位内部的资料,又是保险、公安、检察等司法部门共同监督的法律文书,更重要的是对于临床、医疗、科研、教学等也有很大意义.但由于部分医务人员对病案的重要性淡漠,致使病案存在多方面的质量问题,既是医疗纠纷的隐患,也不利于医学发展.因此,病案管理已成为医院管理工作不可忽视的重要组成部分.     

浅谈控制病案质量,防范医疗纠纷的体会

近年来,人们的法律意识不断增强,各种医疗纠纷日益增多。医疗护理病历成为处理医疗纠纷的证据,这就要求提高书写病历的质量,做到及时、客观、真实,保证病历的有效性。防范医疗纠纷的发生。 我在二级甲等医院从事医院病案管理工作近十年,近年来人们法律意识的不断增强,各种医疗纠纷日益增多,怎样才能防范医疗纠纷发生,本人从控制病案质量方面谈谈自己的体会。     

病案书写缺陷与对策

病案作为医院医疗、教学、科技档案，是医院和医护人员医疗行为过程的客观记录与文字见证，是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学资料，是评价医疗质量的依据之一。也是处理医疗纠纷，医疗事故鉴定的重要根据。加强病案书写、提高病案质量，既是医院管理的重要内容，也是提高医疗服务质量，更好地为医疗、教学、科研及患者服务的需要。     

病案复印情况分析

病案不仅是医疗、教学、科研的重要信息来源,也是医疗保险、医疗纠纷、疾病伤残鉴定等不可缺少的重要法律依据.随着医疗卫生法律法规的进一步健全和完善,公民法律意识的提高以及病案信息资源的不断开发,病案信息资料的可利用性及不可代替的法律作用迅速突显出来.为促使病案信息资料的合理利用,加强病案管理工作,更准确的掌握病案信息资料利用情况,以下就"病历公开""举证倒置"等针对医疗机构的政策、法规的逐步实施后,我院近两年病案复印情况进行了简略对比分析.     

浅谈控制的病案质量，防范医疗纠纷的体会

近年来，人们的法律意识不断增强，各种医疗纠纷日益增多。医疗护理病历成为处理医疗纠纷的证据，这就要求提高书写病历的质量，做到及时、客观、真实，保证病历的有效性。防范医疗纠纷的发生。我在二级甲等医院从事医院病案管理工作近十年，近年来人们法律意识的不断增强，各种医疗纠纷日益增多，怎样才能防范医疗纠纷发生。本人从控制病案质量方面谈谈自己的体会。     

医院病案管理的方法与质量提高

医院病案的管理直接关系到医院的发展和医疗的安全,病案是医疗行为过程中依法形成的病历资料,它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化和诊疗过程,是医疗信息的载体。一份完整的病案,不仅能反映医院医疗质量、管理水平、各项核心制度的落实情况,同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。随着医院管理的现代化进程,病案管理更加规范、科学和现代化,但由于各种原因,病案管理或多或少存在一些问题。     

试论病案的法律效力及其重要性

病案是病人在医院治疗的全部文字记录,由于病案的专业性和社会性决定它区别于其它档案的特殊价值.它不仅在医疗、科研教学、医疗统计的过程中具有重要作用,也是处理医疗纠纷,伤残鉴定、健康保险,重症评定及交通事故,司法办案等的法律依据.它是医务人员对医疗质量、业务水平的具体体现;它真实直接反映了医院的诊疗技术和医院的管理水平.随着人们的法律意识、健康意识、自我保护意识的逐步增强,近年来医疗纠纷呈上升趋势,而对作为法律文件的病案,其真实性、正确性、诊断结果要求越来越严谨.由于长期以来有些医务人员对病案的重要性认识不足,同时在病案运用中的一些规章制度不够健全,造成了在病案形成过程中的一些缺陷和失误,降低了病案信息的科学性和利用价值.医疗作为一门严谨的自然科学,其各种医疗文件的书写都可能成为最终的结论和法律的依据.因此,必须强调病案的重要价值在于病案信息的真实、准确,而它的真实准确有赖于法律对病案在形成和利用中不容忽视的作用.     

实现医院电子病历的必要性

随着现代医学不断飞速发展,病案管理已成为医院管理工作中不可忽视的重要组成部分.病案管理工作具有很强的科学性、技术性、专业性,并日益走向正规化、标准化.病案是记录医院门诊和住院病人就诊记录、治疗全过程的重要资料,是医院固有医疗活动的主要信息载体,是临床医疗、教学和科研最基础的原始资料,最重要的法律文件,同时也是社会医疗保险的依据基础.医院病案在医院信息中占有极为重要的地位,将成为医学领域的重要部分,但长期以来,纸张是病案信息的唯一载体.     

改变传统的病案管理模式采用光盘存储病案

病案资料是一种系统,客观地反映医院医疗质量、科研水平、服务态度和医疗经济效果的信息资源.随着计算机技术的不断发展,医院计算机网络的建设、医疗病案的数字化已经成为一种必然趋势,在我国,病案现代化管理已成为医院信息系统的重要组成部分,这对提高医疗效率促进医疗事业发展有着十分重要的意义.     

认真书写病历的重要性

医院医疗安全中,病历书写管理是十分重要的。尤其在医疗纠纷日益增多的今天,对病历书写提出了越来越高的要求。人们在追求生活高质量的同时,对医疗服务也提出了更高的要求,多种因素引发的医疗纠纷呈明显上升趋势。在医疗纠纷的处理过程中,病案作为重要的证据而受到医患双方及社会各界的广泛关注。下面就认真书写病历的有关问题进行分析。