重症急性胰腺炎合并深部真菌感染的危害及诊治对策

经过近25年的临床实践和研究探索,重症急性胰腺炎病人外科治疗的生存率有了显著提高,但是病死率仍徘徊在20%左右,还有少数病人遗留残疾,合并深部真菌感染为致死致残的重要原因之一.深部真菌感染已向我们提出了严峻的挑战.由于深部真菌感染的诊断困难、有效抗真菌药的毒副反令临床医师顾虑重重,甚至失去抗真菌治疗的有利时机,因而影响治疗效果.为此,我们就深部真菌感染对本病预后的严重影响及如何早期诊断及防治行初步探讨. 一、真菌感染的发病趋势及危害 1.20世纪90年代真菌感染的发生率显著增加:胰腺坏死感染是影响重症急性胰腺炎病死率的最常见合并症,以往的文献大多认为感染主要由革兰阴性菌所致,直至20世纪80年代后期,才有少数报告涉及真菌感染.1988年我院曾对1例病程后期出现意识障碍而未明原因死亡的病人进行尸解,经心脏采血培养获得真菌感染证据,第1次在病人死后作出重症急性胰腺炎合并真菌性败血症的诊断.     

抗菌药物对预防重症急性胰腺炎感染的作用

为探讨抗菌药物对预防重症急性胰腺炎感染的作用，作者对１９９０年１０月至１９９５年３月收治的１０７例重症急性胰腺炎给予预防性使用环丙沙星加甲硝唑。方法：重症胰腺炎诊断明确后即经静脉给环丙沙星０．２ｇ加甲硝唑０．５ｇ，每１２小时一次，以后根据病情或药敏试验选用有效治疗性抗菌药物。结果：发生胰腺及胰同感染１１例（１０．３％），均为重症Ⅱ型及ＢａｌｔｈａｚａｒＤ、Ｅ级，细菌种类包括大肠杆菌、肠球菌、假单胞菌属及念珠菌等。肺及泌尿系感染１６例（１％），肠道菌群紊乱及真菌感染２７例（２５．２％）。死亡１２例，死亡率１１．２％。提示对重症急性胰腺炎预防性使用抗菌药物能降低继发胰腺感染的发生率及死亡率。抗菌药物应用时间不宜太长；若伴真菌感染，应给予抗真菌药物。     

腹腔镜置和行腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎

目的 提高急性重症胰腺炎早期治疗效果。方法 回顾分析总结１９９６年１０月－１９９８年７月间急性重症胰腺炎早期行腹腔镜置管闭式腹腔灌洗治疗１０例经验。结果 临床疗效满意，治愈８例，２例死于重症胰腺炎的并发症。结论腹腔镜置管行闭式腹腔灌洗是急性重症胰腺炎早期治疗的一种良好方法，有利于提高重症胰腺炎的治愈率。     

应用氟康唑预防重症急性胰腺炎真菌感染

目的探讨用氟康唑预防重症急性胰腺炎（SAP）合并真菌感染的效果。方法将1998年7月至2004年6月收治的SAP并存真菌感染易感因素79例患者随机分预防组和对照组。预防组在常规治疗的基础上加每日静脉点滴氟康唑200mg，对照组仅给予常规治疗；观察两组患者的真菌感染的发生率、发生时间、抗真菌治疗后的真菌清除率和因真菌感染的死亡率，两组患者的住院时间。结果预防组的真菌感染率（5．3％：27．5％，P〈0．05）。因真菌感染的死亡率（5．1％：12．5％。P〈0．05），住院时间（38．3：57．4，P〈0．05）均明显低于对照组。但预防组发生真菌感染后抗真菌治疗的真菌清除率低（33％：72．7％，P〈0．05）。结论氟康唑能有效降低SAP合并真菌易感因素患者的真菌感染发生率和死亡率。缩短住院时间。     

重症急性胰腺炎合并深部真菌感染的预防和治疗

目的：探讨重症急性胰腺炎（SAP）合并深部真菌感染的预防和治疗措施。方法：将1998年7月－2002年6月收治的70例SAP病人随机分3组：大蒜素预防组、氟康唑（小剂量）预防组、对照组，比较各组的真菌感染发生率，治疗后真菌清除率及死亡率。结果：大蒜素组真菌感染率明显低于对照组（16％：30％，P＜0．05）及氟康唑组（9％：30％，P＜0．01）。真菌感染发生后，采用治疗剂量的氟康唑和两性霉素B对大蒜素组、对照组的真菌感染病人有效，而对氟康唑组真菌感染病人无效。结论：预防性应用大蒜素、小剂量氟康唑均可明显降低SAP的深部真菌感染发生率。真菌感染发生后，如氟康唑治疗无效，应及时改用两性霉素B。     

重症急性胰腺炎合并深部真菌感染的诊断和防治

目的：探讨重症急性胰腺炎(SAP)合并深部真菌感染的早期诊断和防治措施。方法：将1998年7月至2002年6月收治的SAP患者随机分为大蒜素组、氟康唑组、对照组,观察其真菌感染发生率、真菌清除率和病死率。用Logistic多因素回归比较SAP合并真菌感染和单纯细菌感染患者的临床资料,分析其特点和真菌易感因素。结果：大蒜素组真菌感染发生率(16％)和氟康唑组(9％)低于对照组(30％),二性霉素B、治疗量氟康唑对大蒜素组(3／4)和对照组(4／7)的真菌清除率优于氟康唑组(0／2),3组发生真菌感染患者的病死率分别是3／7、1／4和2／2。本组共有13例真菌感染,25例单纯细菌感染,糖尿病、SAPⅡ级、多次手术、肠胆瘘是SAP发生真菌感染的危险因子。发生真菌感染患者的住院时间比单纯细菌感染者更长(58d比43d,P=0．04),病死率更高(46％比16％,P=O．05)。结论：真菌感染是SAP死亡的独立危险因素。预防性应用大蒜素、小剂量氟康唑可降低SAP的真菌感染发生率;用二性霉素B和治疗量氟康唑可有效清除多数SAP合并真菌感染患者的真菌株,改善预后。     

重症急性胰腺炎合并深部真菌感染易感因素剖析

目的：分析重症急性胰腺炎病人并发深部真菌感染的主要易感因素,并探讨其预防措施。方法：回顾性分析１９９６年１月～１９９９年１２月我院外科收治的１１９例重症急性胰腺炎病例。结果：重症急性胰腺炎病人并发真菌感染以念珠菌为主;病情严重程度、肠外营养和肠功能障碍≥５天对并发真菌感染有重要影响;预防用药可显著降低ＩＣＵ组真菌感染的发生率。结论：在本文比较的易感因素中,病人的病情严重程度、肠外营养、肠功能障碍≥５天等易感因素对重症急性胰腺炎合并真菌感染有显著影响。     

肾移植术后侵袭性真菌感染的临床分析

目的 探讨肾移植术后侵袭性真菌感染的临床影响因素以及治疗效果.方法 回顾性分析1994年1月至2008年5月间肾移植术后发生侵袭性真菌感染的83例患者的临床资料.统计并分析术后侵袭性真菌感染患者的死亡率和死亡原因;探讨各种真菌类型、感染部位、是否合并病毒和细菌感染、高危因素的数目以及不同抗真菌药物和起始用药时间等因素对患者死亡率的影响.结果 肾移植术后侵袭性真菌感染患者的总死亡率为39.8%,重症肺部感染合并呼吸功能衰竭是导致其死亡的首要原因.非念珠菌真菌感染、肺部感染、合并病毒和细菌感染、高危因素数目≥3个、以及在拟诊侵袭性真菌感染3 d后才开始使用抗真菌药物的患者,死亡率显著升高(P<0.05).与氟康唑相比,应用伊曲康唑、伏立康唑和棘白菌素类抗真菌药可显著降低患者的死亡率(P<0.05),其中棘白菌素类抗真菌药的效果最佳.结论 早期明确诊断肾移植术后侵袭性真菌感染的部位和性质,及时应用抗真菌药物有助于提高其治疗效果.     

腹腔镜置管行腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎

目的 提高急性重症胰腺炎早期治疗效果。方法 回顾分析总结1996年10月~1998年7月间急性重症胰腺炎早期行腹腔镜置管闭式腹腔灌洗治疗10例经验。结果 临床疗效满意,治愈8例,2例死于重症胰腺炎的并发症。结论 腹腔镜置管行闭式腹腔灌洗是急性重症胰腺炎早期治疗的一种良好方法,有利于提高重症胰腺炎的治愈率。     

重症急性胰腺炎合并真菌感染(文献综述)

感染是重症急性胰腺炎后期的主要死因。重症急性胰腺炎合并真菌感染的发生率近年明显上升 ,并已成为重症急性胰腺炎后期治疗的主要困难之一。本文重点介绍了重症急性胰腺炎合并真菌感染的发病趋势、危险因素、治疗及真菌感染对重症急性胰腺炎治疗结果的影响。     

重症急性胰腺炎的早期营养支持治疗

目的分析重症急性胰腺炎的早期营养支持治疗方法及效果。 方法选取了2013年10月至2016年10月收治的122例重症急性胰腺炎患者作为研究对象,随机分为肠内营养组(EN组)和肠外营养组(TPN组),使用SPSS19.0统计软件进行分析,两组患者的并发症发生率采用χ²检验;各项营养指标、APACHEⅡ评分和Ranson评分采用( ±s)表示,独立t检验。P<0.05差异具有统计学意义。 结果两组患者治疗前的营养指标以及APACHEⅡ评分和Ranson评分相比差异无统计学意义(P>0.05),治疗后,肠内营养组患者的各项营养指标均明显优于肠外营养组(P<0.05),且肠内营养组患者的APACHEⅡ评分和Ranson评分明显低于肠外营养组(P<0.05);肠内营养组患者的肾衰、腹腔感染等并发症发生率明显低于肠外营养组(P<0.05)。 结论应用早期肠内营养治疗可以有效改善重症急性胰腺炎患者的身体营养状况,从而提高患者的免疫力,降低了患者的APACHEⅡ、Ranson评分以及并发症发生率,宜广泛应用于临床治疗中。     

肠内营养对重症胰腺炎患者免疫功能的影响

目的 研究肠内营养对重症胰腺炎患者免疫功能的影响。方法 对我院自2001～2002年32例重症胰腺炎病人行肠内营养(EN)的免疫球蛋白、细胞因子和红细胞免疫功能进行检测。并与30例采用肠外营养(TPN)的病人进行比较。结果 EN组应用1周后IgA浓度明显提高，IL-6明显提高，IL-10显著下降。红细胞C3b受体花结率(RRCR)明显提高。结论 肠内营养对重症胰腺炎病人免疫功能有增强作用。     

Current trends of artificial enteral nutrition in acute pancreatitis

During recent years, there has been considerable debate as to the nutritional supply that needs to be established for a patient with acute pancreatitis. The main problem is still infection of the pancreatic necrosis, which has a decisive bearing on the indication for surgery and is the main cause of mortality. Infection stems from bacterial translocation from the patient's gut. Enteral nutrition with its known potential for reducing this type of infection constitutes an attempt to prevent it by preserving the enteric mucosal barrier. Today, the concept of pancreatic rest is no longer considered mandatory in the guidelines of many Surgical and Nutritional Societies, whilst enteral nutrition is the gold standard for acute pancreatitis. Assuring an integrated parenteral and enteral supply before reaching the full regimen of enteral nutrition is the most reliable policy during the early days of the disease. Moreover, outcomes being equal, enteral nutrition is cheaper than parenteral nutrition, as has been extensively demonstrated in many clinical trials in severe acute pancreatitis.     

特重型急性胰腺炎救治措施探讨(附一例报告)

目的：探讨特重型（暴发性）急性胰腺炎的合理救治方案。病人与方法：一例特重型急性胰腺炎患者,因２４小时监护治疗中病情迅速恶化,而行早期手术,继而采用短时血滤、多脏器监护、综合支持治疗和再次清创治疗。结果：经早期手术引流,生命体征迅速改善;经短时血滤、负水平衡和短程激素治疗,毛细血管渗漏得以控制,内稳态恢复;并发坏死感染首先表现为呼吸机参数和胰岛素用量增加,坏死感染灶经ＣＴ证实后被及时清除;并发十二指肠溃烂断离,经结肠下胃空肠吻合及十二指肠造瘘而治愈;并发中毒性心肌炎,经清除膈下感染坏死灶和采用抗致命性心律失常、强心、心肌营养等药物而治愈。患者经１４６天住院治疗痊愈出院。结论：合理而及时的手术治疗、阻断病情加重因素、治疗毛细血管渗漏及尽早肠内营养是特重型急性胰腺炎的重要治疗措施。     

早期肠内营养治疗在重症急性胰腺炎中的应用

目的：观察早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎（SAP）的安全性和疗效。方法：2008年1月-2014年1月6年期间收治的82例SAP患者按营养方式不同分为两组,每组41例,采用早期肠内营养治疗为EN组（即入院第3 d置入空肠营养管）;采用肠外营养治疗为PN组;比较2组患者的治疗效果、营养状况的改变以及住院费用,同时比较两组患者入院第3 d和第7 d血浆内毒素水平的变化以及血TNF-α变化。结果： EN组入院第7 d血浆内毒素水平及血TNF-α下降明显。PN组营养支持时间、住院天数、平均住院费用均高于EN组（P＜0.05）。结论：早期肠内营养治疗SAP能改善营养、维护肠道黏膜屏障、减轻炎症反应以及降低住院费用等。     

1033例重症急性胰腺炎治疗经验总结

目的 总结重症急性胰腺炎的治疗经验.方法 1997年1月至2009年3月,南京军区南京总医院全军普通外科研究所共收治重症急性胰腺炎患者1033例,男性622例,女性411例;年龄13～98岁,平均51岁.APACHEⅡ评分(12.0±4.3)分.所有患者的治疗均由ICU、外科、内镜、影像和血液净化等专业医师组成的治疗小组完成.患者早期均在ICU内进行监测治疗,其中机械通气365例,气管切开218例,行床旁持续大流量血液滤过159例,行鼻胆引流179例,早期肠内营养513例,CT引导下经皮胰周穿刺引流477例次,因胰周坏死感染行胰周坏死组织清除引流术438例.结果 1033例患者中,975例治愈出院(94.4%),38例患者死亡,其中手术患者病死率7.1%(31/438).结论 多专业医生组成的治疗小组可能更有利于重症急性胰腺炎的治疗.     

A randomized controlled trial of enteral versus parenteral feeding in patients with predicted severe acute pancreatitis shows a significant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition

BACKGROUND: Infectious complications are the main cause of late death in patients with acute pancreatitis. Routine prophylactic antibiotic use following a severe attack has been proposed but remains controversial. On the other hand, nutritional support has recently yielded promising clinical results. The aim of study was to compare enteral vs. parenteral feeding for prevention of infectious complications in patients with predicted severe acute pancreatitis. METHODS: We screened 466 consecutive patients with acute pancreatitis. A total of 70 patients with objectively graded severe acute pancreatitis were randomly allocated to receive either total enteral nutrition (TEN) or total parenteral nutrition (TPN), within 72 h of onset of symptoms. Baseline characteristics were well matched in the two groups. RESULTS: The incidence of pancreatic infectious complications (infected pancreatic necrosis, pancreatic abscess) was significantly lower in the enterally fed group (7 vs. 16, p = 0.02). In the TEN group, 7 patients developed multiple organ failure whereas 17 parenterally fed patients developed multiple organ failure (p = 0.02). Overall mortality was 20% with two deaths in the TEN group and twelve in the TPN group (p < 0.01). CONCLUSION: Early TEN could be used as prophylactic therapy for infected pancreatic necrosis since it significantly decreased the incidence of pancreatic infectious complications as well as the frequency of multiple organ failure and mortality.     

急性坏死性胰腺炎继发感染的早期诊断

目的 探讨急性坏死性胰腺炎继发感染的早期诊断方法。方法 对１３例急性坏死性胰腺炎的临床、ＣＴ影像学、ＣＴ引导下细地穿针（ＦＮＡ）结合ＰＣＲ微生物学检查，诊断胰腺感染的敏感性、特异性进行前瞻性比较研究。结果 ９例最终诊断为胰腺感染，４例为胰腺未感染。根据临床症状体征及常规实验室检查，诊断胰腺感染的敏感性为１００％（９／９），特异性为２５％（１／４）；ＣＴ 泡征诊断胰腺感染的敏感性为５５．６％（５／９     

Management of Severe Acute Pancreatitis

Severe acute pancreatitis (SAP) develops in about 25% of patients with acute pancreatitis. Severity of acute pancreatitis is linked to the presence of systemic organ dysfunctions and/or necrotizing pancreatitis. Risk factors independently determining the outcome of SAP are early multiorgan failure (MOF), infection of necrosis, and extended necrosis (>50%). Morbidity of SAP is biphasic, in the first week it is strongly related to systemic inflammatory response syndrome while, sepsis due to infected pancreatic necrosis leading to MOF syndrome occurs in the later course after the first week. Contrast-enhanced computed tomography provides the highest diagnostic accuracy for necrotizing pancreatitis when performed after the first week of disease. Patients who suffer early organ dysfunctions or are at risk for developing a severe disease require early intensive care treatment. Antibiotic prophylaxis has not been shown as an effective preventive treatment. Early enteral feeding is based on a high level of evidence, resulting in a reduction of local and systemic infection. Patients suffering infected necrosis causing clinical sepsis are candidates for intervention. Hospital mortality of SAP after interventional or surgical debridement has decreased to below 20% in high-volume centers.     

Enteral nutrition in acute pancreatitis

The metabolism of acute pancreatitis is characterized by hypermetabolism and catabolism. Evidence for glucose intolerance occurs in anywhere from 40 to 90% of cases and urine urea nitrogen may increase up to 40 g/day. The most important aspect when considering nutritional therapy is determining the severity of the pancreatitis. The APACHE-II-scoring-system and the time honored Ranson criteria are useful for differentiating severe from mild pancreatitis. Despite some limitations in sensitivity and specificity, studies have suggested that patients with 2 or less Ranson criteria and an APACHE-II-score of 9 or less have mild pancreatitis, while patients with 3 or more Ranson criteria and an APACHE-II-score of 10 or more have severe pancreatitis. Evidence of organ failure on clinical presentation and pancreatic necrosis on dynamic CT scan are also important factors in determining severity of pancreatitis and are probably the two major indicators of patient outcome. Only 3 prospective randomized controlled trials have compared enteral to parenteral nutrition for pancreatitis. All studies described successful use of enteral feeding without exacerbating the disease process although a mild stimulation of exocrine pancreatic secretion could not be prevented, even when the tube was placed below the ligament of Treitz. Kalfarentzos [11] and McClave [14] could show that hyperglycemia was worse in the parenteral feeding patients compared to the enteral feeding group and Windsor [24] concluded with respect to the results of his study, that enteral feeding modulates the inflammatory response in acute pancreatitis. Conclusions regarding the use of enteral or parenteral nutrition in acute pancreatitis are difficult to form, as there is a need of more prospective studies. As ileus may be a problem in patients with greater severity of pancreatitis, limiting the application of early enteral feeding, the route of nutritional support should be determined by the clinical course and the severity of the disease.