上海市企业职工医疗费个人负担程度分析

上海市企业职工医疗费个人负担程度分析上海市医疗保险办公室（２００００２）丁汉生，张新民职工年龄、就业状况、收入水平等的差异以及目前实行的企业自我保险的劳保医疗制度，造成了上海市职工医疗费负担不均衡，部分职工基本医疗难以保障的问题。因此，了解职工个人的...     

医疗保障制度改革用词应予规范

国务院确定江苏省镇江市、江西省九江市为职工医疗保障制度改革的试点城市，并于１９９４年１２月实施改革。在此前后，各地也作了某些改革的探索，但所用“改革之名”颇多。如：“医疗制度”、“医疗保健制度”、“医疗保险制度”、“健康保险制度”、“社会医疗保险制度”、“职工医疗社会保险制度”、“医疗保障制度”、“医疗费用保险”和“合作医疗制度”、“合作医疗保健制度”、“合作医疗保险制度”改革，等等，用词竟达十多种，有的还分别冠以“城市”、“农村”、或“职工”、“农民”等。甚至同一个文件、讲话中出现不同的用词，…     

我国城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种现状分析与管理对策

“统账结合”医疗保险模式是在总结我国基疗保险试点经验的基础上确立的。随着我国城镇职工基本医疗保险制度改革的全面铺开，在“集账结合”制度模式与统账分开管理的运行机制下，如何对其本医疗集保险门诊特殊病种进行监控与管理，从而既能保障参保人员权益，减轻其门诊慢性病诊疗费用负担，又能控制基本医疗保险统筹基金的支出风险，拿出适宜政策意义重大。     

国际医疗保险制度模式比较研究（上）

医疗保险制度是社会保障体系的一个重要组成部分。对国际上具有代表性的四种医疗保险制度模式,即国家(政府)保险型、社会保险型、商业保险型、储蓄保险型进行了比较研究,论述了各种模式的主要特征、基本原则、运作方式,旨在对我国医疗制度改革提供借鉴。本文介绍前两种模式。     

深圳市医疗保险制度改革的回顾与对策

改革医疗制度,实行职工医疗保险,是深圳市卫生事业和社会保险事业的一项重大改革。这项改革于1989年开始酝酿,1991年深圳市政府成立领导机构“深圳市社会保险委员会”和工作机构“深圳市医疗保险管理局”,并提出了医疗制度改革方案。1992年5月市政府颁布《深圳市社会保险暂行规定》和《职工医疗保险实施细则》,6月在沙头角镇进行试点,8月份正式在全市实施。实施近两年来,可谓褒贬兼有,喜忧参半;成绩很大,问题不少。本文通过对深圳市医疗制度改革的回顾,并就有关问题提出对策与同行研讨。     

上海为生孩子保险

按照上海市社会保险制度改革的要求，上海市政府制定的《上海市城镇生育保险办祛》，已于１１月１日起实施。 《办法》坚持四条基本原则：实施社会化管理，独立于单位之外；体现一定的社会福利性，促进妇女就业；个人缴费，又不增加单位缴费负担；保障生育妇女的基本生活和医疗待遇，既体现公平，又体现效率。 《办法》明确规定，具有上海市城镇户籍，并参加上海市城镇社会保险的从业或者失业生育妇女，以及其他在上海市城镇单位就业，并按上海市城镇社会保险的缴费比例缴纳社会保险费的生育妇女，都属于上海市城镇生育保险的范围。用人单位…     

健康保险管理初探

健康保险管理初探蒲润林，陈德平，蔡先全，雷飞跃（四川省简阳县卫生局６４１４００）中国农村健康保险试点研究。是在总结我国合作医疗经验教训的基础上。运用社会保险的基本理论。实行医疗、预防、保健一体化的、不盈利的、适合农民乡情的新型医疗制度，受到各方面的重...     

上海市农村合作医疗保险与企业职工医疗保险比较

进入九十年代以来,针对城乡医疗制度面临的困难和问题,上海市农村合作医疗制度和城市职工医疗制度经过改革和完善,逐步发展成现行的医疗保险制度。本文通过对上海市农村合作医疗保险和现阶段企业职工医疗保险的比较研究,试图对上海市农村合作医疗保险的性质和模式作进一步探讨,为巩固、发展和完善农村合作医疗保险制度,加强合作医疗保险的管理和法规建设,提供参考。１９９１年上海市农委、教委办、卫生局联合印发的《关于进一步完善市郊农村合作医疗保险制度的意见》提出:“农村合作医疗制度要逐步引进保险机制,积极探索、研究适合上海农村…     

独立险种：我国长期护理保险宜采用的模式

通过对国内外长期护理保险的对比分析,明确双支柱、依附和混合3种模式的发展背景。考虑到我国作为实行社会保险制度的国家,可借鉴德国、日本长期护理作为独立险种的经验,由试点期长期护理保险依附于医疗保险的模式逐步发展为长期护理保险作为独立保险的模式,从而减少医疗资源浪费,缓解医疗保险负担。     

希腊医疗保险制度的改革与评价

希腊为欧洲共同体成员国之一。该国实行的是以疾病保险为主的混合型医疗保健服务制度。 “社会保险协会”(IKA)为该国社会保障的主要组织机构。该机构为全国居民提供包括老年保险和疾病医疗保险在内的多项社会保险服务,并负责包括疾病医疗保险金在内的多种保险项目的资金筹集工作。     

城市外来务工人口医疗保障与卫生服务需求——基于上海市487名外来务工人员的调查

以上海为例分析城市外来务工人员的医疗保障和卫生服务使用特点,为制定完善的针对外来务工人员的医疗保障制度提供实证参考。结果显示,上海现行的外来从业人员综合保险效果不理想,基层医疗机构是满足外来人口医疗需求的主要力量,但财政配套措施不健全,费用和配套服务是影响外来人口就医的主要问题。为应对这些问题,对外来务工人员的医保要覆盖门诊,并制定合理的报销比例引导合理消费,尝试在社区建立首诊制度,开展就医指导,对外来人口集中的社区卫生机构提供专项补贴。     

居民卫生筹资与医疗费用负担实证分析：以上海为例

降低居民医疗负担是本轮医改的重要目标,了解和分析居民医疗负担是采取针对性措施推进相关改革的基础。本文从宏观层面分析了上海市居民在卫生筹资中的负担,从微观层面分析了其在医疗费用中的自付比例,并分析了不同人群医疗费用负担分布情况。发现上海市居民个人现金卫生支出占卫生总费用比例处于较低水平,医疗费用中医保报销比例较高;但医疗费用中,医保报销范围外自付费用高,且医疗费用负担在不同年龄组、不同医保类型、城乡人群中分布不均衡,造成医疗费用负担重的情况仍然存在。建议长期监测居民医疗费用负担情况,对重点人群“靶向”减负,加大自付费用控制力度等。     

2015年上海市医疗救助制度研究

目的：对上海市医疗救助制度进行总结分析,归纳上海市医疗救助体系发展的成效与不足,为进一步完善上海市医疗救助制度设计提供建议。方法：检索国内外文献,并梳理上海市及其他省市相关政策文件,建立上海市医疗救助制度理论分析框架。结果：上海市已基本建立了较为完善的医疗救助制度,但在资金筹集、救助对象、救助内容和组织方式上仍然存在欠缺。结论：建议上海市医疗救助体系从拓宽筹资渠道、扩大救助范围、协调部门关系、完善医保衔接、发展信息系统等方面予以完善,进一步加大对重点人群的精准救助力度。     

医疗保险制度改革对医院就诊病人医疗费用的影响分析

该文通过对上海市医疗保险制度改革实施前后,医院就诊病人次均医疗费用、费用构成及自负比例等方面变化的统计分析,阐述了医疗保险制度改革的积极效果,提出在深化医疗保险制度改革的同时,还要照顾到弱势群体,同时医院应加强对自费病人的管理。     

国内基本医疗保险给付管理经验及借鉴

介绍了国内基本医疗保险服务项目给付管理的经验，为上海加强医疗保险服务项目给付管理工作提供借鉴。     

完善医疗保障制度实现全民医保

介绍了上海医疗保障体系的概况和实施成效,分析存在的问题和面临的挑战,提出完善医疗保障体系的总体目标和重点任务.上海已初步形成"三纵三横"的医疗保障制度体系,为减轻参保人员医疗费用负担、推动经济社会发展起到了积极作用,已基本实现国家医改意见中提出的基本医疗保障制度建设近期目标.为进一步贯彻落实国家医改要求,上海将通过整合各类制度、缩小待遇差距、完善医保管理、建立老年护理保障制度等举措进一步完善医疗保障体系,力争2012年户籍人口医疗保障制度覆盖率达到98%,常住人口覆盖率达到90%.

Abstract：

The paper introduces an overview of Shanghai medical security system, analyzes its effectiveness and challenges, and put forward overall goals and key tasks in the future. Shanghai has formed a multiple, medical security system and basically achieved the short-term goal of medical security system establishment which was requested to put forward in national health system reform. Shanghai medical insurance system has played a positive role in promoting economic and social development and reducing the burden of medical expenses. To further implement requirements of national health system reform, Shanghai will be conducting the integration of different schemes , narrow down the gap of benefit packages, improvement of health care management and the initiatives of nursing care insurance to further improve the medical security system, and strive to cover 98% of household population and 90% resident population in 2012.     

基于大数据的基本医疗保险参保人欺诈风险评估

目的:构造基本医疗保险参保人欺诈风险预测模型,发现欺诈行为的主要特征,进而建立风险评估指标体系,以期为医保基金智能监管提供决策支持。方法:利用183万多条我国基本医疗保险诊疗历史记录的大规模真实数据,应用XGBoost算法和EasyEnsemble方法构造基本医疗保险参保人欺诈风险评估集成模型。在此基础上,利用特征重要度计算进一步识别和量化欺诈行为人的潜在特征以构造欺诈风险评估指标体系。结果:模型预测结果的准确性为83%;阳性与阴性预测值的加权平均值为95%;参保人欺诈的可能性能够被正确评估的概率为85%;其中,实际产生欺诈行为的所有参保人中,有82%的人员能通过本模型正确识别;各项费用发生金额、各阶段费用发生金额以及各类项目的数量等是区分欺诈与正常参保人的重要指标。结论:基于XGBoost集成模型构建的基本医疗保险参保人欺作风险评估指标体系能够有效地用于识别潜在欺诈人员。建立健全的风险评估指标体系并开发基于医保大数据的智能化监控系统,对于提高医保管理服务水平,保障医保基金安全以及维护社会医保的公平性有重要作用。     

双层医疗保障体系的运行及风险应对策略——来自智利的证据和经验

智利拥有公共和私人主体共同参与的医疗服务与医疗保障体系,且因政策上歧视高健康风险人群购买私人医疗保险曾引发逆向选择问题。本文梳理了智利私人医疗保险的发展及其双层医疗保障体系的运行逻辑,通过重点分析智利健康保证计划(GES)改革框架,结果发现,限制患者自付费用的比例、免费提供高成本的治疗药物是减少因社会经济地位导致的健康不公平的有效措施,其成功经验在于平衡了公共和私人医疗保险的发展关系,同时有法律和良好的政策工具规范私人医疗保险市场运行。以智利经验为启发,建议提高商业保险在我国医疗保障体系中的参与度,统一商业保险参与医疗保障事务经办的规范,同时促进商业健康保险与基本医疗保险良好协同。     

知难而进迎接挑战——上海卫生系统贯彻国务院医改决定的配套改革情况

本文就近几年来上海卫生系统配合医改所做的主要工作进行了回顾,并根据上海卫生改革总体部署就进一步贯彻国务院医改决定的配套工作提出初步设想.     

浅析我国商业健康保险对社会医疗保险的补充作用

社会医疗保险和商业健康保险共同构成了我国的医疗保障体系,其中社会医疗保险是基础,商业健康保险是必要补充。目前,我国商业健康保险业务量小,覆盖率低,对医疗费用的分担少,因此其对社会医疗保险补充作用的发挥程度较低,这是由医疗保险所针对风险的特殊性所决定的。为了充分发挥商业健康保险对社会医疗保险的补充作用,必须加强政商合作,实行专业化经营,加强人才培养,构建有吸引力的医保合作框架,针对特殊风险进行业务创新等。