加强病案管理维护病案的真实性

病历档案是国家档案的组成部分,由医疗单位集中管理和利用。病历是医疗工作的全面记录,它以文字的形式客观、完整地记录了患者在住院期间接受询问病史、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展     

1860份产科病案护理记录缺陷分析与对策

目的提高护理记录质量,减少护理记录缺陷引起的医疗纠纷。方法分析某医院产科出院病案1860份护理记录书写质量,对记录中存在的缺陷进行归类,分析并提出防范对策。结果检查病案中有586份护理记录存在缺陷,占病案数的31.5%,共15项686处。结论提高护理人员法律意识及综合素质,加强医护沟通,实行全程,全员参与质控,可持续提高护理质量,减少医疗纠纷。     

963例死亡病案护理记录缺陷统计分析

死亡病案历来是护理文书记录质量检查的一个重点,是科学性强而又十分重要的工作。死亡护理记录记载了病人病情演变的真实过程,是医、教、研工作的科学资料和司法的重要依据,对死亡病案实行质量监控,对于危重病人的抢救内在质量和护理记录书写质量的提高有着重要的意义。下面,作者对963例死亡病案护理记录缺陷作简要统计分析。     

护理病案书写常见隐患及对策

护理文件是病案的重要组成部分，是护士对患者护理过程的真实记录。随着《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的实施，护理记录作为护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，已不仅是诊疗所需的判断依据和衡量护理质量的标准，也是处理医疗事故的重要事实根据。实践中，护理记录无论从内容到形式都或多或少地存在一些问题和缺陷。现就护理病案书写中常见的隐患进行分析、探讨，以提高护理病案的质量。     

加强病案管理维护病案的真实性

病历档案是国家档案的组戍部分，由医疗单位集中管理和利用。病历是医疗工作的全面记录，它以文字的形式客观、完整地记录了患者在住院期间接受询问病史、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归的全过程，是最原始、最真实、最齐全的记录。它与其他门类的档案一样具有原始性和真实性的属性，起着可靠的依据作用和真实的凭证作用。     

出院病案回收整理工作

病案是医院的重要医疗档案,是疾病发生、发展过程的真实记录,也是医务人员进行正确诊断治疗和护理操作过程的全面记录。具有法律效力的医疗文件。     

病案与病案管理

<正> 病案是门诊或住院诊治疾病时医务人员对其症状、医技科室检查报告结果及各种治疗、护理的详细记录所建立的案卷。它是医护人员辛勤劳动得来的,是医生医学理论和实践相结合的产物。 病案来源于医疗活动实践,所以它反映疾病的本来面目,反映医护人员在观察、治疗疾病过程中的思维和     

护理电子病案潜在的法律问题及对策

为防范因护理病历质量引起的医患纠纷,针对电子病案应用中出现的护理记录内容缺乏真实性、粘贴、复制他人记录、张冠李戴、记录不及时、用户名口令泄密等潜在法律问题,提出加强病历书写及相关知识培训,学习法律法规规范护理病历书写、严格实行电子病案系统安全管理和监督、抓好护理病历形成过程中的各个环节管理等管理措施,提高电子护理病案质量,避免因护理病案引起的法律纠纷。     

现代科技与病案管理

病案管理的主要目的是为了医疗、科研和教学等提供宝贵的临床记录。一份完整的病案包含 :病案首页、住院记录、病程记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、化验检查、特种检查、护理记录、体温记录及医嘱等几部分共同组成。许多临床重大的新技术、新成果都“潜藏”或首先记录于病案之中。病案信息贯穿医院的整个医疗过程始终。近年来随着我国现代化步伐的不断加快 ,计算机在医学领域的实际应用 ,对提高病案管理水平 ,提高工作效率 ,加速医院现代化建设起了重大作用。1　计算机在病案管理中的应用1.1　电子计算机是当代科学技术发展的重大成就…     

电子疗养病案的特点及应用体会

电子病历（computer-based patient record,CPR）又称计算机化的病案系统或基于计算机的患者记录。电子疗养病案是利用先进的信息技术来存储和管理疗养员的电子病历,是疗养过程中诊疗、护理文字记录的总称（简称电子疗案）。包括疗案首页、疗养记录、疗养计划、疗程记录、治疗申请报告、各种护理文书等内容。     

实施电子病案系统对病案质量的影响及原因分析

目的研究电子病案系统的实施对医院病案质量的影响。方法根据质控医师对全院病案的定期检查,选取15个临床科室的病案缺陷率,采用SAS软件的重复测量分析方法对实施电子病案前后四年病案质量缺陷率进行分析。结果电子病案的实施初期导致医院总体病案缺陷率有所上升,影响因素主要有以下五点,（1）不断有新来院实习医师及进修医师书写病案;（2）医师未养成打印病案后及时签名的习惯,未签字缺陷占2012年全年病案缺陷比例的28．5％;（3）病案中必填项目未填写,该缺陷占2012年全年病案缺陷比例的22．1％,而上述两项缺陷在电子病案未实施前基本不存在;（4）电子病案暴露出的病案缺陷,易于质控,2012年病案内涵质量的缺陷比例占该年病案缺陷的13．4％,而相对比未实施电子病案的2010年和2009年,该类缺陷比例只占8．3％和6．5％。（5）质控医师水平的不断提高及质控范围的不断扩大,增强了麻醉记录,输血单,输血记录,消化内镜检查报告,支气管镜检查报告等部分的质控,该部分检查出的病案缺陷占2012年全年病案缺陷的2．5％;结论电子病案的实施有利于医院病案质量的监控及持续改进。     

提高对病案质量管理的认识

病案质量管理是医院管理的重要组成部分,是关系到医疗治疗质量能否提高的基础性工作,同时也是医院管理者保证病案信息利用价值的最好途径,因此如何加强病案管理,提高病案管理的质量就显得尤为重要。     

门诊电子病历系统在医院中的应用

随着《电子病历系统功能规范》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》等规范的发布,越来越多的医院使用了电子病历系统,但大部分医院只局限于使用住院电子病历,门诊电子病历还在沿用手写的传统模式。基于门诊电子病历系统在某三甲医院上线的过程为背景,介绍了门诊电子病历特点,以及门诊电子病历帮助门诊医生解决的模板病历书写等一些实际问题。最后对新一代门诊电子病历系统提出一些新颖的病历自动形成等功能点,门诊电子病历的应用需要尽量符合门诊医生思维习惯,贴近门诊医生看诊过程,起到对门诊医生的辅助指导作用,为门诊电子病历系统的建设和应用提供指导。     

病案管理质量控制的现状与改进

病案质量管理作为医院管理的重要组成部分,在医疗服务过程中起着举足轻重的作用。病案管理质量控制能严格查找病案的质量和内容缺陷,分析总结造成缺陷的原因,按照制定的标准进行修改,最终达到弥补缺陷的目的,使病案资料的内在质量和外在价值达到更高的标准;其对医院管理水平也起到了巨大的推动作用;因此我们要重视病案质量控制工作的建设,加大对病案质控的力度,使病案资料充分发挥其特有的价值。     

数字化影像病案信息系统的建立与应用

目的：解决传统纸质病案管理过程中的诸多问题,全面提升病案信息资源的共享利用。方法：采用数字扫描、数码拍摄将传统纸质病案影像化,以数据库方式存储并进行索引标识。结果：建立数码影像病案数据库,开发电子调阅和病案检索、病案对外窗口打印服务等6个管理子系统。结论：数字化影像病案信息系统改变了传统病案管理模式及工作流程,实现了病案信息资源共享及信息安全,提高了工作效率,全面提升了病案管理水平。同时能与未来的电子病案系统进行衔接,促进了医院信息化建设的发展。     

病案对外服务的延伸简

针对目前病案复印中存在的外埠患者劳苦往返、复印申请人证件携带不全等问题,通过在各病区图示病案复印流程和审批制度等多种途径,提示有复印需求的患者,告知主管医生需复印出院病历,并备齐规定的有效身份证件.医生尽可能在患者出院时,完成病历并送达病案室归档复印;如因各种原因患者出院时,病历不能移交,病案室为需病案复印邮寄服务的患者,办理预约复印登记,负责5日内回收复印并通知快递公司按患者要求将病案复印件送达其指定地点.该方法能减少患者经济和时间成本、提高病历质量和书写速度、增强病案复印效率、保障医疗安全、巩固和拓展医疗市场,树立了医院“窗口”形象,构建良好和谐的医患关系,对推动医院发展产生了积极的影响.     

病案库房搬迁的对策

病案库房搬迁存在着工期长短、病案安全、使用、短时存储空间不足等种种问题,这些是制约病案顺利、安全、有序完成搬迁的主要因素。分组分批、交错开工;制定制度、责任到人;科学计算、分色标签等是病案库房达到高效、低耗、安全搬迁的科学策略方案。     

电子病案与纸质病案共存的探讨

病案是诊疗过程中具有法律效力的文字记录,也是各个医疗单位的重要档案资料,随着网络信息技术的不断发展,在医院信息系统已经广泛应用电子病案,与纸质病案比较,电子病案的应用和发展是一个非常大的进步。但目前,我国不能实现真正无纸化电子病案,纸质病案不能被完全的电子病案所取代,在今后一定时间内,电子病案与纸质病案将共同存在。本文分析了纸质病案的优劣势、电子病案的优劣势、纸质病案与电子病案并存的优劣势,并阐明随着医院不断深入发展信息化建设及计算机技术发展的日新月异,电子病案的应用成为医院医疗信息化发展的必然趋势,我们要将病案管理的观念更新,使病案管理的能力显著增强。     

病案管理数字化的开拓与应用

利用光盘的大容量特点,并辅以光盘存储的辅助设备等技术,可进行全病案输入与查阅,调阅病案时,可以在屏幕上逐页显示真迹,并可以对图像进行局部放大、缩小,打印原件。这样,能充分利用计算机网络信息资源共享的功能,大大提高病案管理者的工作效率。因为计算机技术发展迅速,目前国内外并无病案管理中纸质存储病案、磁盘技术存储病案、缩微技术存储病案、光盘扫描技术存储病案的标准与共识,因而,有必要确立病案管理及病案信息开发利用的最佳方案。     

电子病案在医疗质量控制中的作用

目的探讨电子病历在医疗质量控制中的作用。方法按《病历书写基本规范》对电子病历进行管理，将有明确时限要求的30项内容作为病历质量的“单项否决”的条件。结果实现法律法规对病案的要求；加强病案的管理权限及病历质量的规范性；做好病历环节质量的实时控制。结论电子病案在医疗质量控制中有明显作用，保证电子病案的合法性及法律效应。