房性期前收缩伴慢径路下传呈4相室内差异性传导1例

患者男性,71岁。病史、体检及临床诊断不详。心电图V1导联（图1A、B）示：窦性心律,P—P间距0．56s．心率104次／分,P—R间期0．16s,QRS波时限及形态正常。图中可见一系列提前出现的P′-QRS波,其偶联间期各异．当R—P′间期在0．20s、0．52s时．P′-R间期分别为0．20s、0．16s．此时上述P′波下传的QRS波时限正常,其形态也与主导心律的相同或基本相同。当R—P′间期为0．16s．其P′-R间期分别为0．60s、0．32s、0．56s（图1AP′1及图1BP′1、P′3）．此时图1A与图1B中的P′3下传所产生的QRS波呈不完全性右束支传导阻滞图形改变。心电图诊断：①窦性心动过速;②频发房性期前收缩（PVS）伴房室结多径路．并慢径路下传时,呈4相室内差异性传导。     

双径路及交替性左右束支阻滞2例

例1患者女、70岁,因反复晕厥入院。门诊行24h动态心电图检查V1导联连续记录(图1A)示:窦性心律,心率83bpm。下传心室QRS波呈左、右束支阻滞型,且不固定比例交替。同时PR间期亦呈长短交替,长短PR间期差>0.06s,其中右束支阻滞型QRS波前PR间期长,约0.16s,左束支阻滞型QRS波前PR间期短,约0.08s,两者形成十分固定的"匹配"关系。患者的24h动态心电图记录还出现较长时间的完全性右束支阻滞及完全性左束支阻滞,其前也分别呈现固定的长短两种PR间期(图略),上述情况可以排除室性期前收缩,考虑为房室结双径路,快径路经左束支下传心室,慢径路经右     

间歇性双束支传导阻滞1例

患者男,72岁。临床诊断:原发性高血压,冠心病。曾描记心电图为窦性心律,完全性右束支传导阻滞。入院前因情绪激动突然出现心悸、胸闷、气促及头昏,但无晕厥。当即描记心电图为三度房室传导阻滞。给予扩张冠状动脉、营养心肌及地塞米松等治疗,病情好转。在治疗期间检查心电图发现房室传导及束支传导情况多变。入院时V_1导联心电图(附图上)见P波规律出现,P-P间期0.72s,心房率83次/min,心室率40次/min,每2个P波有1个P波下传心室,P-R间期0.12s,下传的QRS呈右束支传导阻滞型。心电图诊断:莫氏Ⅱ型房室传导阻滞(2:1下传)伴完全性右束支传导阻滞。附图中见P-P规则,P-P间期0.48s,心房率125次/min;R-R间期不等,分别为1.08s、1.20s、1.40s,平均心室率49次/min,房室传导比例为2:1—3:1。QRS波群呈3种形态:第2、5个QRS形态正常,呈rS型,P-R间期0.12s;第3、6个QRS呈左束支传导阻滞型,P-R0.44s;第1、4个QRS呈右束支传导阻滞型,P-R间期0.12s。心电图诊断:高度房室传导阻滞(2:1—3:1),间歇性双束支传导阻滞。附图下见P波规律出现,心率88次/min,P-R间期0.12s,QRS波群呈rsR＇型。心电图诊断:窦性心律,完全性右束支传导阻滞。     

二度房室传导阻滞并4相左束支传导阻滞1例

患者男性，63岁。因胸闷、心悸3天入院。体检：BP130／80mmHg。心界不大，心率49次／min，心律匀齐，未闻及病理性杂音。临床诊断：冠心病。入院时心电图(图1A)示：窦性心律，P-P间期为0．60s，P波呈2：1下传心室，P-R间期恒定为0．24s，QRS波群呈完全性左束支传导阻滞型。入院治疗后6h复查心电图(图1B)示P-P间期为0．54s，P波呈3：2下传心室。第1个下传心室的P-R间期为0．22s，QRS波群呈完全性左束支传导阻滞型。     

房室结双径路伴慢径路文氏现象1例

患女，62岁。因头昏、心悸加重1W入院。临床诊断：高血压病。图1示：窦性心律，P-P间期0．40s，心率143次/min。P1-P6，P波分别以P-R间期0．16、0．16、0．24、0．40、0．48s下传心室。其中P5融于前一QRS中，但该P波仍能下传心室，下传心室过程中并以跨越P波方式结束氏周期。心电图诊断：窦性心动过速，房室结双径路伴慢径路氏现象，慢径路以跨越性P波结束氏周期。     

Ⅲ度左束支阻滞并发Ⅱ度Ⅰ型右束支阻滞1例

患者,男,72岁。临床诊断:冠心病。心电图为Ⅱ导联连续记录:窦性心律,P P间期匀齐,频率88次/min ,下传的P R间期逐渐延长,以下行最后一个6∶5文氏周期为例,其P R间期递增情况为0 .1 5～0 .1 6～0 .2 0～0 .2 2～0 .2 4s,后继一个P波漏传,或称QRS波群脱落,房室传导比例呈3∶2～6∶5。P波下传的QRS波群形态、振幅相同,时限>0 .1 2s呈完全性左束支传导阻滞型(见图1 )。心电图诊断:①窦性心律;②Ⅲ度左束支阻滞并发Ⅱ度Ⅰ型右束支阻滞(亦可为Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞)。讨论　本例心电图窦性下传的P R间期逐渐延长,然后发生QRS波群脱落,房室…     

《思考心电图之132》答案

窦性P-P间期0.80~0.84s,频率71~75次/min, QRS波群呈典型完全性右束支传导阻滞图形（时间0.13s）,其前均有低小心室起搏脉冲出现,P-R（V）间期固定为0.16s,且不以P-P间期的长短而改变,呈现“窦性P波-心室起搏脉冲-完全性右束支传导阻滞型QRS波群”,强烈提示该起搏器为双腔起搏器（心室为双极起搏）,心房电极感知窦性P波后通过设置的P（A）-V间期触发心室发放脉冲,呈现VAT起搏模式。形成这种QRS波群有以下3种可能：（1）窦性心律、完全性右束支传导阻滞、伪室性融合波群：即该QRS波群由窦性P波顺传,存在完全性右束支传导阻滞,心室起搏脉冲与QRS波群无关,仅重叠在QRS波群起始部形成伪室性融合波群,此种可能性最大。（2）心室起搏脉冲引发心室起搏形成该QRS波群：一般情况下,双腔起搏器的心室电极大多植入在右心室的心尖部,引发心室除极所形成的起搏QRS忆波群呈类左束支传导阻滞图形;当其起搏电极穿过室间隔植入左心室心内膜或误入冠状静脉的侧静脉所引发心室除极时,可形成类右束支传导阻滞图形QRS波群,但V1绝不会出现典型的三相波（rsR忆型）,此种可能性极小。（3）窦性心律、完全性右束支传导阻滞、室性融合波群：即窦性激动与心室起搏激动共同除极心室形成真性室性融合波群,但以窦性激动控制心室为主;从P-R（V）间期固定,且不以P-P间期的长短而改变及QRS波群呈典型完全性右束支阻滞图形看,此种可能性较小。〈br〉 综上所述,本例心电图诊断为：（1）窦性心律;（2）完全性右束支传导阻滞;（3）双腔起搏器,以VAT模式工作,其心房感知功能正常,而心房和起搏功能及心室感知功能未能评价;（4）伪室性融合波群。     

高度房室阻滞VVI起搏心室夺获呈完全性右束支阻滞型1例

患者女性,62岁。临床诊断：冠心病,高度房室传导阻滞。植入VVI起搏器。本文附图是V1导联连续记录。窦性P波频率88次／min,心室起搏频率60次／min。P12-R、P15—R间期0．24s下传夺获心室,QRS呈完全性右束支阻滞（RBBB）图形,P2和P15下传的QRS波中可见小的钉样起搏信号。     

房性期前收缩伴交替性三分支阻滞型室内差异传导

患者男性,20岁。因胸闷、心悸1周就诊。查体：神志清,胸廓无畸形,心浊音界无扩大,心律不规则,各听诊区未闻及病理性杂音。心脏彩色超声检查未见明显异常。心电图同步12导联记录（本刊选示）（图1）示：窦性心律,心率75次／分,P—R间期0．14s,窦性下传的QRS波形态正常,在各导联可见频发出现的P’、QRS波,P’-R间期为0．16～0．24s,P-P’间距为0．40～0．62s,部分P’波后无后继的QRS波,下传的QRS波呈3种形态：①以P’。为例,下传的QRS波呈右束支传导阻滞并左前支传导阻滞型;②以P’,为例,下传的QRS波呈不完全性右束支传导阻滞并左后分支传导阻滞型;③图末P’-R长短两组,QRS波分别是右束支传导阻滞及左束支传导阻滞交替出现。     

双束支传导阻滞合并左束支内韦登斯基现象1例

患者男性,65岁。因阵发性头晕、心悸并黑5天就诊。既往无原发性高血压、冠心病史。体检:BP120/75mmHg。双肺呼吸音清。心界无明显扩大,心率50次/min,心律不齐,未闻及病理性杂音。入院心电图(图1A)示窦性心律,V1导联P波规则,P-R间期0.14s,心房率75次/min,部分P波未下传,其长R-R间期与正常R-R间期有倍数关系,下传的QRS波群宽大畸形为0.16s,呈左、右束支传导阻滞型,但不呈规律交替出现,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV。心电图诊断:窦性心律,间歇性左右束支传导阻滞致二度Ⅱ型房室传导阻滞。临床拟诊:冠心病,二度房室传导阻滞。予静脉滴…     

快-慢交替性逆传型折返性心动过速

患者女性,79岁。反复发作性心悸5年,加重2h就诊。既往未行心电图检查。心率190次／min,心律稍不齐,未闻及病理性杂音。临床诊断：心律失常。心电图示：平均心率189次／min,稍有不齐。QRS波呈两种形态-完全右束支阻滞型和不完全右柬支阻滞型,交替性出现。从R顶端测量,其r＇-R’间距分别为0．28s和0．36s,但从底部测量均为0．31s。P-P间期0．31s,绝对不齐。下传完全右柬支阻滞型的QRS波起始部可见明显的δ波。P^--R〈R-P^-,为房室结快径路及旁道与快径路交替参与顺传,房室结慢径路逆传的一种特殊形式折返性心动过速。心电图诊断：窦性心律,房室结快径路及旁道与快径路共同交替参与顺传,房室结慢径路逆传的交替性折返性心动过速。     

房性期前收缩揭示房室结双径路传导1例

患者男性，50岁。因心悸、胸闷2周就诊。心电图(图1)示窦性心律，心率93次／min，P—R间期0．14s，可见提前出现的房性P’波，偶联间期固定呈三联律，部分未下传激动心室，代偿间期不完全。R5.8、15\18分别为房性P’波下传激动心室所致，P’-R间期0．54s，QRS波群前均见P^-波，P^--R间期0．10s。ST段水平型压低0．05～0．10mV，T1.11负正双相。心电图诊断：窦性心律，房性期前收缩三联律(部分未下传)，房性反复搏动揭示房室结双径路，     

阵发性房颤并完全性左束支传导阻滞1例

患者女性，70岁。风心病、冠心病。心电图特征；开始P波消失，代之以大小不等形态不同“f”波，心房率约为400次／min，房室传导比例不同，R-R间期不规则，心室率100次／min，房颇终止后恢复窦性心律，心率109次／min，P波时间0．12s，V1呈QS型，S波宽深，V6呈R型，R波宽钝，心电图诊断：①窦性心动过速；②阵发性房颇与完全性左束支传导阻滞并存。     

预激综合征1:2房室传导及其变异

目的 探讨预激综合征患者发生l：2房室传导时的电生理表现及形成机制。方法 分析在心内法和食管法心脏电生理检查中发现的3例预激综合征1：2房室传导和1例1：2室房传导现象。结果 电生理改变为：①心房期前收缩偶联间期缩短到一定程度后才出现两次心室激动，QRS波群第1次呈预激型，第2次呈束支传导阻滞型，R2与R2′波之间无P波；②心房期前收缩偶联间期缩短10ms，出现突然延长的S2-R2′间期，表明存在房室结双径路传导；③房室结慢径路传导延缓程度不够，两条径路未形成足够的传导时间差，因激动无法脱离下部共同径路或心室肌不应期，致l：2房室传导被掩盖；④一次室性期前收缩后出现两次激动顺序一致的旁道逆传性心房激动，并诱发顺向性房室折返性心动过速。结论 ①预激综合征患者存在房室结双径路传导是引起传导显著缓慢、形成l：2房室传导的主要原因；②l：2房室传导较少见，是因为旁道与房室结的传导速度之差不够大，致沿房室结下传的激动难以脱离心室不应期。此外，旁道和房室结两条径路之间的隐匿性折返也是激动无法再次下传的重要原因；③出现显著晚于V波的H2波表明两条径路发生了同步传导，虽然未形成R2波，但可称为隐匿性l：2房室传导。     

房室结双径路或多径路1:2同步室房传导3例

例1患者女性,10岁.临床诊断:病毒性心肌炎.人院时心电图(图1)为不同步记录,但aVL和V1导联图形表现有极好的"同步性".主导心律为窦性,平均心率约110次/min,P-R间期约0.12 s(房室结快径路下传),Q-T间期0.36 s,Ⅲ导联的R1～3在QRS波群后皆连续伴随两个P-波(P1-和P2-),R-P1-间期为0.18 s(中速径路逆传心房),R-P2-间期为0.44s(慢径路逆传心房);aVL和V1的R1～2及随后的波形序列与Ⅲ导联R1～3相同,R4-P1-和R6-P2-间期分别为0.24s和0.22 s,因此处心室率增速,中径路通过心房端共同径路时,后者处于相对不应期,故中速径路传导速度稍减慢,R5是R4的心室回波,是通过快径路回传心室的,回传时间稍长,为0.16 s,形成的机制同上.V1的P-R4-P--R5房室折返波形序列以窦性P波下传的R4开始,以心室回波R5结束,应视为室性反复搏动.aVL的R6通过中慢径路同步传人心房,V1的R6只通过中速径路逆传心房,而慢径路则逆传受阻.心电图诊断:窦性心动过速,房室结内三径路传导,1:2同步室房传导,室性反复搏动,Q-T间期稍延长.     

偶联间期相等的室性并行心律1例

患者男性，69岁。因胸闷、心悸3天急诊入院。有冠心病史14年。心电图V1导联(图1A)可见一种提早的QRS波群宽大畸形，呈完全性右束支传导阻滞型，时间0.14s，其前无P波，为室性期前收缩。另一种矮小，时间0．08s，频率相近；其前有一P波，P—R间期不固定，P波未能下传心室，为房室交接区性搏动。两种波形交替出现，偶联间期相等为0．66s，频率相近，相同形态的R—R间期为1．60s，室性期前收缩与前一P波距离为0．70—0．74s。随后心电图(图1B)V1导联可见矮小的QRS波群，其前已无明显P波，QRS形态稍有改变，室性期前收缩的ST段上隐约可见逆行P波重叠在R波下降支末，R—P间期恒等，均为0．14s。相同形态的R—R间期仍为1.60s，两种QRS波群的偶联间期与图1A相同，为0．66s。心电图诊断：房室交接区性逸搏—室性期前收缩二联律，房室干扰。经吸氧及静脉注射利多卡因50mg，10min后再次长II导联(图2)示主导心律为窦性及形态与图1完全相同的频发室性期前收缩，且联律间期不等，长间歇为短间歇的倍数，符合室性并行心律的诊断。同时发现，当室性期前收缩出现较早时，后面接着就出现交接区性逸搏；当室性期前收缩出现较晚时，后面就出现窦性心律；且交接区性逸搏联律间期无明显差异，不符合并行心律的诊断标准。心电图最后诊断：窦性心律，频发房室交接区性逸搏，逆配对现象造成的配对间期相等的室性并行心律(图1)。     

束支传导裂隙现象2例

例1 患者男性，82岁。临床诊断：冠心病。动态心电图（图1）示窦性心律，心率100次／min时P—R间期0．20s，QRS时间0．16s，MV，导联R波切迹。MV5导联S波增宽，为完全性右束支传导阻滞。而民与R7QRS波群呈rSr’型，时间0．10s，房性期前收缩代偿后的P7波下传的QRS波群恢复正常，揭示3相右束支传导阻滞。然而出现房性期前收缩P6波时，     

房性早搏伴发不同心电现象2例

例1男性，61岁。因突发胸闷5h而入院。心超示左室左房扩大，左室舒缩功能不良。临床诊断：冠心病、心功能Ⅲ级。心电图(图1)为Ⅱ导联，主导心律为窦性，P-R间期0．18s，QRS及ST-T皆属正常。每个窦性心搏后继有一个房性早搏(P’)，联律间期恒定为0．72s，P’-R间期0．20s，并构成房早二联律，回归周期恒定。P’波下传心室呈完全性左束支阻滞型和正常QRS形态两种交替。心电图诊断：窦性     

房室结双径路或多径路室房传导及其伴发的特殊心电现象

目的探讨房室结双径路或多径路室房传导及其伴发的特殊心电现象和发生机制。方法通过常规心电图对6例异位心搏中出现的房室结双径路或多径路室房传导现象进行回顾性分析。结果其特征为：①心室搏动后跟随P^-波，R—P^-间期有两种或两种以上，相邻两个R—P^-间期差值60ms。②起搏源性室房文氏现象中，R—P^-间期成倍增长，有时伴心室回波。③室性期前收缩后跟随两次P^-波。形成1：2室房同步传导。结论通过推理性分析可在体表心电图上作出房室结双径路或多径路室房传导的诊断。     

室上性心动过速合并一度房室传导阻滞及左束支传导阻滞1例

患者男性,31岁。因反复胸闷、心悸1年余,再发3h就诊。体检:BP110/70mmHg,心界不大,心率105次/min,心律齐,未闻及病理性杂音。常规心电图(图1A)示:各导联P波难以辨认,QRS波群宽大畸形,呈完全性左束支传导阻滞型,R-R间期规则,为0.56s,频率107次/min。食管导联心电图(图1B)可见畸形QRS波群后有P-波,其R-P-间期0.16s,P--R间期0.40~0.42s,考虑为顺向性房室折返性心动过速,且P--R间期延长,形成的房室折返性心动过速心率较慢。其原因可考虑为快频率依赖性一度房室传导阻滞或房室慢径路下传。因未作S1S2法等电生理检查,无法确定有无房室结…