速度时间积分指导慢性阻塞性肺疾病合并感染性休克患者液体治疗的临床研究

背景　慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者通常合并右心功能不全,合并感染性休克时应用中心静脉压（CVP）指导液体治疗的价值甚微。随着超声在重症医学科的广泛应用,床边获取患者左心室流出道速度时间积分（VTI）已成为可能,VTI近似于心脏每搏量,用这一参数反映患者的容量反应性较中心静脉压具有明显优势。目的　探讨VTI指导COPD合并感染性休克患者液体治疗的临床效果。方法　选取2017年3月-2018年6月江苏省苏北人民医院重症医学科收治的COPD合并感染性休克患者。采用随机数字表法将患者分为CVP组、全心舒张末期容积指数（GEDVI）组和VTI组。CVP组根据CVP进行液体治疗,使CVP达到15 mm Hg为终点;GEDVI组根据GEDVI进行液体治疗,使GEDVI达到800 ml/m2;VTI组根据液体治疗后VTI增加幅度指导液体治疗,直至VTI增加<15%。收集患者的临床资料〔年龄、性别、入ICU时急性生理与慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭估计（SOFA）评分、平均动脉压、CVP、血乳酸水平、氧合指数以及合并肺动脉高压情况〕及液体治疗前后相关数据（患者6 h液体复苏量,6 h、24 h去甲肾上腺素用量,24 h液体复苏量,24 h血乳酸水平,24 h血乳酸清除率,72 h APACHE Ⅱ评分、72 h SOFA评分,肾脏替代治疗率,机械通气时间,ICU住院时间,病死率）并比较。结果　3组患者6 h液体复苏量、6 h去甲肾上腺素用量、24 h血乳酸水平、24 h血乳酸清除率、72 h APACHE Ⅱ评分、72 h SOFA评分、肾脏替代治疗率、机械通气时间、ICU住院时间、病死率比较,差异无统计学意义（P>0.05）。GEDVI组、VTI组24 h液体复苏量多于CVP组（P<0.05）。VTI组24 h去甲肾上腺素用量少于CVP组及GEDVI组（P<0.05）。结论　以VTI指导的COPD合并感染性休克患者的液体治疗,能准确评估患者所需液体治疗量,明显降低患者去甲肾上腺素用量。     

液体管理对感染性休克合并急性肺损伤患者预后的影响

目的感染性休克早期根据早期目标性治疗(early goal-directed therapy,EGDT)进行液体管理能有效改善患者预后已得到大家共识,最近研究表明感染性休克后期限制性液体管理同样可以改善患者预后。文中探讨感染性休克合并急性肺损伤(acute lung injury,ALI)患者早期及后期液体管理与预后的关系。方法采用回顾性研究的方法,将2009年9月至2011年8月收住南京大学医学院附属鼓楼医院ICU的感染性休克合并ALI患者67例患者纳入研究,以入ICU后6 h内液体复苏后实现中心静脉压(central venous pressure,CVP)>8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且中心静脉血氧饱和度(ScvO2)>70%者为早期液体复苏达标(early fluid loading,EFL),入ICU后3 d内至少1 d液体负平衡的则为后期限制性液体管理达标(conservative fluid management,CFM)。结果死亡组与存活组入组前6h液体平衡量无明显差异(P>0.05),死亡组患者3d内每日液体平衡量均为正平衡,并高于存活组(P<0.01),且3 d内累计液体量高于存活组(P<0.01),存活组第2天即出现液体负平衡。EFL达标组生存时间明显高于EFL未达标组(P<0.05),CFM达标组生存时间明显高于CFM未达标组(P<0.05),符合EFL和CFM的患者死亡率最低,只符合EFL或只符合CFM的患者死亡率次之,EFL和CFM均不符合的患者死亡率最高,APACHEⅡ评分、EFL未达标以及CFM未达标均为独立死亡危险因素。结论感染性休克合并ALI患者早期充足液体复苏联合后期限制液体复苏能更好改善患者预后。     

经皮氧负荷试验在感染性休克患者合并急性呼吸窘迫综合征中的应用价值研究

目的 探讨经皮氧负荷试验在感染性休克患者合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中的应用。方法 选择2014年1月至2016年1月应诊断为感染性休克就诊南京医科大学附属苏州医院ICU,分别在液体复苏第0、6小时实施经皮氧分压监测的成年患者40例。其中,液体复苏后第6小时行10 min氧负荷试验并计算氧负荷值（OCT）,将10 min OCT≥66 mmHg的20例患者作为A组,10 min OCT<66 mmHg的20例患者作为B组。比较两组患者第0、6小时10 min OCT、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、中心静脉氧饱和度（ScvO₂）、动脉血乳酸（Lac）、感染性休克相关ARDS的发病率、分级、有创机械通气比例、ICU病死率及28 d病死率的差异。结果 两组患者第0小时MAP、CVP、ScvO₂、Lac、10 min OCT水平的差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者第0、6小时的MAP、CVP、ScvO₂、Lac水平的差值进行比较,差异无统计学意义（P>0.05）,10 min OCT水平的差值进行比较,差异有统计学意义（P<0.05）。B组患者感染性休克相关ARDS、重度ARDS发生率及有创机械通气比例分别为85.00%、50.00%和45.00%,均高于A组,差异有统计学意义（P<0.05）;B组患者28 d病死率为90%,高于A组,差异有统计学意义（P<0.05）。第6小时10 min OCT≥66 mmHg是影响患者预后保护性因素（P<0.05）。结论 经皮氧负荷试验是评估感染性休克患者液体复苏过程中发生ARDS的可靠指标。     

早期低热对ICU患者感染性休克病死率的预测价值及潜在影响因素分析

选取ICU就诊的感染性休克患者130例分析讨论早期低热对ICU患者感染性休克病死率的价值。研究发现早期低热组患者感染性休克的病死率为14.55%,病死率更高;早期低热组的舒张压水平低于体温正常组患者,P<0.05;两组患者急性生理学与慢性健康评分差别也存在统计学差异,早期低热组评分高于体温正常组;借助Cox比例回归模型分析显示早期低热为一个独立危险因素。早期低热的感染性休克病死率高于正常体温患者,早期低热是增加ICU患者感染性休克病死率的独立危险因素,值得引起医护人员重视。     

下腔静脉呼吸变异指数在感染性休克早期目标导向治疗中的临床应用

目的评估下腔静脉呼吸变异指数(ΔIVC)在感染性休克早期目标导向治疗(EGDT)中的临床价值。方法采用前瞻性随机对照研究方法,选取绵阳市某三级乙等医院重症医学科(ICU)2016年6月至2017年12月期间急诊收入的感染性休克患者,按随机数字表法分为超声监测组和常规EGDT组,两组均在到达ICU后6 h内进行感染性休克EGDT,超声监测组以ΔIVC介于30%～50%为液体复苏目标,常规EGDT组以中心静脉压8～12 mm Hg和(或)中心静脉血氧饱和度≥70%为液体复苏目标。比较两组患者感染性休克液体复苏后住院死亡率、90 d生存概率、急性肾损伤发生率、入ICU 24 h补液量、72 h液体正平衡量、ICU入住天数、机械通气累计时间、ICU总费用、床旁血液净化治疗费用。结果超声监测组入ICU 24 h补液量[3.8(4.0,5.3)比4.7(4.0,6.6)L]、72 h液体正平衡量[0.2(–0.65,1.2)比2.5(0.0,4.1)L]、ICU入住天数[7.5(5.0,14.0)比15.0(7.0,21.5)d]、机械通气累计时间[3.0(0.0,7.0)比7.5(2.2,12.0)d]、ICU总费用[3.4(2.1,5.9)比8.6(4.2,16.5)万元]、床旁血液净化治疗费用[2.3(1.1,3.3)比6.8(2.1,10.0)万元]均低于常规EGDT组(均P0.05)。两组急性肾损伤发生率差异无统计学意义(P0.05),两组住院死亡率及90天生存分析比较,差异无统计学意义(log-rank χ~2=0.35,P0.05)。结论ΔIVC可以作为感染性休克EGDT的指导依据,运用该指标可减少感染性休克患者液体正平衡量、缩短机械通气时间和ICU入住天数、减少ICU总医疗费用。     

早期充分复苏对感染性休克患者预后的影响及护理

严重感染和感染性休克是ICU患者的常见住院原因,病死率高达30％,临床上复苏包括早期液体复苏和应用儿茶酚胺类药物,如多巴胺、去甲肾上腺素来维持血压,保证重要器官的组织灌注。近年来随着对感染性休克血流动力学研究的重视,早期复苏目标导向治疗（EGDT）以在感染性休克发病6h内达到复苏为目标,强调复苏治疗的时间性,力争在感染性休克早期发现和及早纠正重症患者血流动力学异常、     

限制性液体复苏在食管胃底静脉曲张破裂致失血性休克中的应用

目的：探讨限制性液体复苏与积极液体复苏在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂致失血性休克中的临床效果和意义。方法：肝硬化食管胃底静脉曲张破裂致失血性休克患者107例，随机采用限制性液体复苏组（限制组）54例，积极液体复苏组（积极组）53例，对两组患者红细胞压积、乳酸、碱剩余、凝血酶原时间以及输入液体量、病死率进行统计学比较。结果：24小时输液量限制组输液量为（2310±469）mL，积极组输液量为（3105±665）mL，限制组病死率为22.64%，积极组病死率9.26%，两组的输液量与病死率差异均有统计学意义（P<0.05）；复苏后两组红细胞压积、乳酸、碱剩余差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：限制性液体复苏治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂致失血性休克，可有效维持重要脏器的血液灌注，改善组织氧供，降低病死率。     

全心舒张末期容积指数对COPD合并感染性休克患者治疗指导作用的对照研究

目的 评价应用全心舒张末期容积指数(GEDI)指导治疗慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)合并感染性休克患者临床效果.方法 将苏北人民医院重症医学科收治的45例COPD合并感染性休克的患者随机分为2组进行对照研究.对照组根据中心静脉压进行液体复苏,研究组根据GEDI进行液体复苏.观察2组患者24 h后平均液体复苏量、去甲肾上腺素用量、血乳酸水平,机械通气时间以及ICU病死率.结果 24 h后,平均液体复苏量、去甲肾上腺素用量、血乳酸水平2组比较有统计学差异(P＜0.05);对照组有5例患者死亡(病死率21.7％),研究组有3例患者死亡(病死率13.7％),2组患者病死率无明显统计学差异(P＞0.05);存活的患者中,平均机械通气时间2组比较有统计学差异(P＜0.05).结论 COPD患者的中心静脉压很难真实反映患者的容量状态,应用GEDI指导此类患者进行液体管理,明显降低患者感染性休克时升压药物的用量,改善组织缺氧状态,减少患者机械通气时间.     

picco监测下的感染性休克早期液体复苏对血管外肺水的影响

目的：探讨脉搏指示连续心输出量（picco）监测下的感染性休克早期液体复苏对血管外肺水的影响。方法回顾性分析50例入住ICU的感染性休克患者临床资料,选取的患者存在血容量不足,胸腔内血容积指数（ITBVI）＜750 mL／m2。随机将患者分为研究组与对照组,每组各25例,其中研究组采用PiCCO监测,根据监测得出的ITBVI与EVLWI进行早期液体复苏;对照组采用传统中心静脉压（CVP）进行早期液体复苏。对比观察两组液体复苏疗效与预后差异。结果两组患者均进行早期液体复苏治疗,研究组治疗72 h后,血管活性药物评分与APACHEII评分均得到明显改善,与对照组相比,差异有统计学意义（P〈0.05）;对比两组治疗28 d后病死率,差异无统计学意义（P〉0.05）,机械通气治疗时间、住ICU时间,差异有统计学意义（P〈0.05）;研究组第一次液体复苏成功率明显高于对照组,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论感染性休克患者在picco监测下早期进行液体复苏治疗,可使ITBVI、EVLW逐渐趋于正常,有效提高液体复苏成功率,缩短住ICU时间。     

PICCO容量监测在脓毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征患者液体复苏中的临床应用

目的 探讨脉搏指示连续心排出量监测技术（pulse-Indicated continuous cardiac output,PICCO）对重症监护病房脓毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrom,ARDS）患者早期液体复苏的指导意义。方法 选取2016年3月~2017年3月在笔者医院重症医学科进行治疗的60例脓毒性休克合并ARDS的患者作为研究对象,将患者采用数字表法随机分为对照组30例和研究组30例,在抗感染、营养支持、呼吸支持治疗的基础上,对照组患者以中心静脉压（CVP）作为指导液体复苏指标,研究组以PICCO监测指标指导患者进行液体复苏,比较两种方法下患者的复苏效果及转归。结果 复苏后6h,对照组与研究组液体入量、血乳酸值、尿量、氧合指数（PaO₂/FiO₂）比较,差异有统计学意义（P<0.05）;复苏后24h,对照组与研究组液体入量、血乳酸值、尿量、ScvO₂、PaO₂/FiO₂比较,差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者6h早期目标导向治疗（early goal directed therapy,EGDT）达标率、血管活性药物使用时间、机械通气时间、住ICU时间、28天病死率比较,差异有统计学意义（P<0.05）。结论 PICCO监测可明显改善脓毒性休克合并ARDS患者的液体复苏的复苏效果及转归,值得临床推广应用。     

麻疹的双相移位研究进展

近年新生儿、婴儿、成人麻疹患者逐年增加,临床表现一般仍较典型,成年人麻疹患者全身中毒症状较重。麻疹抗体检测结果阳性是主要的诊断依据。麻疹发病的双相移位的机理可能是,免疫保护力不足,婴儿出生时麻疹抗体力低。孕期母传胎的麻疹抗体减弱,母经乳汁传给婴儿的抗体减弱,成人麻疹抗体水平逐年下降。预防措施是怀孕前给予育龄妇女麻疹疫苗接种,鼓励母乳喂养,麻疹疫苗计划免疫适当提前,在成人追加麻疹疫苗的免疫,加强病毒变异的研究等。     

正常增殖期子宫内膜细胞增生状态的定量观察

以＾３氢－胸腺嘧啶核苷放射自显影法及ＨＥ染色，观察并分别测定了１８例正常子宫内膜增殖中期，１５例增殖晚期的腺上皮细胞或间质细胞的标记指数、分裂指数。结果显示：子宫内膜增殖晚期腺上皮细胞或间质细胞之ＬＩ均明显高于增殖中期。同时，增殖晚间质细胞之ＭＩ也明显高于增殖中期，即此两种细胞在增殖晚期中增生明显，其增生状态初步获得了定位定量测定的正常值。     

尿微量白蛋白检测在继发性肾脏疾病中的临床意义

目的探讨尿微量白蛋白（m-Alb）检测在继发性肾脏疾病中的临床意义。方法采用Beckman Immage全自动特种蛋白分析仪对糖尿病组、高血压组、心脏病组患者进行了m-Alb测定,同时与健康组结果作对比。结果m-Alb检测糖尿病组为3.7±5.26mg/dl,高血压组为7.5±8.18mg/dl,心脏病组为7.8±3.76mg/dl,健康组为0.66±0.48mg/dl,各试验组m-Alb增高百分率为糖尿病组48.9%,高血压组37.5%,心脏病组26.9%。结论尿蛋白阴性的糖尿病、高血压、心脏病患者进行m-Alb检测,可以监测病程的进展。     

人工全髋关节置换术的手术配合

目的：介绍人工全髋关节置换术的手术配合做法;方法：主要在手术配合的六个方面,解决防感染、防栓塞等问题。结果：30例人工全髋关节置换术均获成功,结论：手术配合是护士责任心和基本功的全面体现,对提高手术效果有至关重要的影响。     

80例局限性银屑病误诊原因分析

本文报告80例局限于小腿或手或足的银屑病。均经皮肤组织病理检查确诊。因部位比较特殊。受多种理化因素影响,使皮疹形态发生轻重程度不同的变化,常看不到典型损害,因而误诊为神经性皮炎,湿疹,慢性皮炎及癣等。作者对误诊原因进行了分析后,提出了鉴别诊断方法。     

腰椎间盘突出症再次手术的原因分析

目的解决腰椎间盘突出症手术中神经压迫。方法对1980～1998年再手术资料进行统计分析,讨论分析再手术原因,再次手术前影像学检查,观察病理变化以确定再手术方法。结果对11例随访6个月～1年,优7例(68．4％),良3例(36．8％),差1例(2．8％)。结论初次手术前详细查体和分析X线片,术中用导尿管和神经剥离探查,尽量避免髓核遗留,手术范围不宜太大,尽量减少对软组织和脊柱结构的破坏,避免形成硬膜囊与神经根粘连而致单纯形疤痕。     

妊娠晚期重度妊高征的监测

重度妊高征表现为高血压、蛋白尿、浮肿等症状 ,严重可以导致母婴死亡。对妊娠足月的重度妊高征 ,可以根据其临产与否及宫颈条件 ,立即决定其为阴道分娩或是剖宫产术。对于妊娠晚期的重度妊高征 ,因其胎龄不足月 ,胎儿生长发育及胎肺成熟度情况需通过一定时间的治疗 ,根据其病情变化来决定其治疗方案或终止妊娠的时机[1,2 ] 。这就需要我们对这一阶段的治疗进行监测 ,防止母儿并发症的发生。现将 2 0 0 0年至今我院收治妊娠晚期重度妊高征 30例的监测结果回顾分析如下。1　资料和方法1.1　研究对象　选择孕 31～ 36周重度妊高征 30例 ,其中 …