规范护理记录内容以提高护理记录书写质量

《病历书写基本规范(试行)》(《规范》)自1999年9月1日实施以来,护理记录的书写已经经历了多年的临床实践。由于《规范》对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求,护士均是通过自身对《规范》学习和理解的基础上来书写护理记录的。因此,在护理记录书写中存在着诸多问题,是影响护理记录质量的主要因素。主要表现为：①护理记录内容空洞,重点不突出,     

规范护理记录提高护理记录书写质量

2002年颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）以及其配套文件《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）明确了护理记录是病历的组成部分,并且作为客观资料,病人有权复印。因此,护理记录作为维护医患双方合法权益和医疗机构的举证责任倒置的依据,引起护理专业人士对其的重视和研究。     

规范护理记录书写加强护理安全管理

对护理记录书写中存在的医护记录时间内容不统一,记录书写欠及时准确,字迹不清晰,内容不连贯,重点不突出等现存问题进行客观分析.注重提高护士的综合素质,增强法律意识及对护理记录书写重要性的认识,保证护理记录书写质量,进一步提高护理安全管理系数.     

书写模板在规范护理记录中的应用

《病历书写规范》颁布后规定每个病人都要建立完善的护理记录，给护理工作带来了沉重的压力和严峻的挑战。鉴于《医疗事故处理条例》对护理记录的法律责任要求，我院在规范护理记录书写方面做了一些尝试，编写了护理记录书写模板，对规范护理记录减少缺陷，起到了重要作用。现介绍如下。     

如何提高护理记录的书写质量

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》以及《病历书写基本规范（试行）》中，对护理记录提出了新的要求。护理记录已纳入了病人有权复印或复制的客观资料的范畴，同时也是医患双方举证的依据，成为处理医疗事故的重要法律文件。由此可以看出，准确书写护理记录的重要性。我院从2003年起开展此项工作，根据我省卫生厅的规定，对护理记录的书写作出了具体的规定。现将具体实施措施论述如下：     

护理记录书写缺陷与管理对策

护理记录作为可复印的病历资料,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义。本文结合临床护理工作实际,分析当前护理记录书写中存在的常见问题及原因,提出针对性的管理对策,以降低护理记录缺陷率,维护护患双方的合法权益。     

对规范护理记录书写内容的探讨

由于《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求，在临床护理记录书写中存在诸多问题，尤其是在护理记录书写内容方面的缺陷非常突出。我院在严格执行《规范》要求的基础上，进一步制定出护理记录书写的具体内容和要求。现报告如下。     

规范护理记录书写 注重护理安全管理

护理记录是病历的重要组成部分，也是记录患者诊断治疗过程的重要法律依据。为适应《医疗事故处理条例》中患者有权复印护理记录单的要求，通过检查，对护理记不书写中存在的医疗记录和护理记录时间内容不统一、记录不及时、不准确、内容不连贯、重点不突出等问题进行分析，注重护士医政、法律、法规教育，增强护士对护理记录书写重要性的认识，提高护理记录质量，进一步保证护理安全管理系数。     

PDCA循环在护理记录书写质量管理中的应用

目的探索PDCA循环在护理记录书写质量管理中的应用效果。方法随机抽查2002年11月-2003年8月出院病历1 213份进行分析,在此基础上于2003年11月将PDCA循环运用于护理记录书写质量管理之中。结果随机抽查2004年1-9月的出院病历1 213份,对体温单、住院首次护理记录单、护理记录单、医嘱单记录缺陷与2002年11月-2003年8月出院病历1 213份分别进行2χ检验,均有显著性差异,P<0.01,管理后护理记录缺陷率明显降低。结论PDCA循环是提高护理记录书写质量的有效方法。     

运用反馈控制提高护理记录的书写质量

2002年4月1日新的法律、法规对护理记录入档提出了明确的要求，使护理记录正式成为病历的组成部分随病案留档保管，成为具有法律依据的举证材料。我院自2002年11月1日开始整体护理病历正式归档进入病案室，同年12月，护理部对全院41个护理单元的护理病历质量进行随机抽样检查，每个病房抽查8-10份病历，发现护理记录过程中存在诸多缺陷，组织全院护士学习后反馈回具体各科室，并由书写有缺陷的科室提出整改措施。     

提高护理记录的书写质量及方法探讨

目的增强护理人员的法律意识,提高护理记录书写质量。方法对2005-09-2008-10全院归档病历每年开展2次抽查、评比、竞赛活动,表扬优胜集体,对检查中存在的缺陷及时反馈,寻找对策,持续改进质量。结果护理人员法律意识和自我保护意识明显增强,护理记录书写中缺陷的种类和发生的频率明显减少。结论护理记录缺陷发生的原因是多方面的,采取积极有效的对策是提高护理记录书写质量的关键。     

护理记录书写误区分析与干预对策

护理记录是住院病历的重要组成部分，它记载了治疗护理的过程，反映了病人的病情演变，是可以复印或复制的客观病历资料。随着医院管理的法制化及《医疗故事处理条例》的实施，护理记录将成为处理医疗纠纷的重要法律依据，为了保护患者和护理人员的合法权益，减少病历缺陷引起的问题，我院根据《山东省护理文书书写基本要求及格式(试行》对     

精神科护理记录书写规范

护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录,是护理人员对病人的病情观察和实施治疗护理的原始文字记载,具有法律效力。《医疗事故处理条例》出台后,明确规定病人有权复印护理记录在内的病历资料,因此,这就对护理人员病历书写提出了更高的要求。现将     

加强护理记录书写质量控制的体会

对不合格护理记录进行原因分析,针对相关原因采取对策,加强护理记录书写质量控制,降低医疗风险,减少医疗纠纷的隐患。     

应用PDCA循环法加强护理记录质量管理

加强护理记录的质量管理,适应〈医疗事故处理条例〉及〈病历书写规范〉要求.应用PDCA循环法对护理记录质量进行了全面、系统的综合管理.提高了护理人员对护理记录书写的法律意识,加强了护理记录规范化管理,使护理记录质量得到逐步提高.PDCA是科学的管理体系,通过不断的循环管理使护理记录更能够客观、真实、准确、及时、完整,适应举证需要.     

护理记录书写质量与医疗纠纷防范

从医院病案室中随机抽取各科出院病历1 489份,对护理记录进行终末质量评价.护理记录书写中存在记录不及时、不准确,内容过于简单,无连续性,与医生记录相矛盾,字迹潦草,随意涂改等问题.针对护理记录存在的问题采取了依法管理,提高认识;落实规范,明确责任;加强沟通,准确记录;严格考评,确保质量等措施.     

护理记录书写质量与医疗纠纷防范

从医院病案室中随机抽取各科出院病历1489份,对护理记录进行终末质量评价。护理记录书写中存在记录不及时、不准确,内容过于简单,无连续性,与医生记录相矛盾,字迹潦草,随意涂改等问题。针对护理记录存在的问题采取了依法管理,提高认识;落实规范,明确责任;加强沟通,准确记录;严格考评,确保质量等措施。     

护理记录书写质量控制的方法与效果

目的减少护理记录书写缺陷的发生,提高护理记录书写质量。方法对护士进行护理记录书写培训;对护理记录实施纵向、横向质量控制法;实施三级质量控制：一级白班护士、二级夜班护士、三级护上长,全员参与护理记录质量控制。结果护理记录缺陷检出率一级质量控制由8．00％提高到18．00％,二级质量控制由1200％提高到22．00％,提高了护理记录的终末质量,三级护士长质量控制护理记录缺陷率由4533％下降到8．00％,护理部质量控制护理记录缺陷率由11．33％下降到4．67％,差异均具有统计学意义（P〈0．01或P〈0．05）。结论全员参与质量控制可以提高护理记录的终末质量。     

规范护理记录书写的探讨

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一[1]。一般病人护理记录是护士根据医嘱和病情对一般住院病人住院期间护理过程的客观记录。我院结合国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》,制定了《北京大学第三医院护理病历书写标准》(以下称《标准     

护生毕业前临床护理记录书写规范掌握情况调查分析

目的:了解护生毕业前临床护理记录书写规范的掌握情况,找出提高护生毕业前临床护理记录书写相关知识的方法,为临床培养合格的护理人才。方法:对108名高职高专护生进行实习结束前护理记录书写相关知识掌握情况问卷调查。结果:护生毕业前熟练地掌握了体温单书写的规范化要求,对护理记录单、交班报告、抢救记录的书写规范也能较好地掌握,对手术护理记录单、医嘱执行签字单书写规范的掌握尚存不足。结论:加强院校结合,及时更新护理记录的教学内容,是目前学校护理专业教学的重要内容;强化临床实践环节,形成临床教学的规范化模式,是提高护生临床护理记录书写有关知识的保障;提高护生对护理记录书写的重视,是促使其掌握护理记录相关知识的关键。