提高医院信用用好医保基金

城镇职工基本医疗保险制度,是低水平、广覆盖,让人民群众享有合理价格、质量优良的医疗服务,促进社会公平,提高人民健康素质的重要措施。因此,医保基金被称为“救命钱”。然而,一些医疗机构允许在非医疗保险支付范围内医疗住院用医保记账、挂床住院、冒名住院,对医保患者高价治疗等行为,严重损害了所有其他参保人的     

淮安市医保基金购买医疗服务控费现状研究

文章详细分析了淮安市城镇职工医保?城镇居民医保支付方式,着重研究了淮安市城镇职工医保基金运行情况,并抽取淮安市三级医疗机构?二级医疗机构各一所,深入研究淮安市城镇职工医保?城镇居民医保基金购买医疗服务的支付方式控费现状?     

医疗保险基金支付方式对医院管理的影响

城镇职工基本医疗保险基金的筹集、管理、支付是各级社会保险经办机构的重要业务内容，要提高医疗保险水平，规避医疗保险基金管理风险，保障参保人员的切身利益，就必须制定科学合理的费用结算方式，加强医疗保险基金支出的管理。而医疗保险基金支付方式的改革和完善，是加强医疗保险基金管理最有效、最重要的手段之一。而不同的医保基金支付方式对定点医疗机构在内部管理、医疗服务等方面的影响也不同。     

门诊医疗费用总额预付制下的医保管理方法探讨

自从对三级定点医院的费用支付实行城镇职工医疗保险门(特)诊总额预付管理以来,笔者医院作为定点医院,在医保管理、医疗质量、内部运行管理、医保基金控制及社会满意度等方面都带来了很大挑战.在门诊总额预付管理应对中,针对医保支付要求,应积极做好医保发生费用数据统计监测与调控工作,重点对药品及检查的使用进行管理,建立门诊医师绩效管理机制.在做好医疗服务的同时,控制医保费用,积极主动与医保管理部门进行沟通,使医保管理工作尽量得到完善.     

构建和谐医保之我见

基本医疗保险制度改革取得阶段性的成果，有效遏制了医疗费用上涨过快的势头，初步体现了需方约束，建立起了新型的医、患、保制约机制。随着医疗保险制度改革的不断深入，一些深层次的问题和矛盾日趋突出，作为医保管理机构要认真研究运行中存在的问题，加强医保基金的筹集，完善支付方式，实现对医疗服务机构的有力监督和管理，在保证医疗服务质量的前提下，全面控制医药费用的不合理增长。     

医保付费机制改革：将后付制改为预付制的四点建议

【编者按】城镇职工基本医疗保险实行至今已有12个年头,在基金的管理和支付上已经取得了丰富的经验并摸索到了一定的规律。2009年全国基本医疗保险制度覆盖面达到了12亿多,而沉淀的基金也超过千亿元。但是,目前实施的各种医保均采用的后付制,这种付费方式不仅对医院的发展产生了明显的影响,     

全民医保攥在谁手里？定点目录让企业费尽思量

如果说职工医保的《城镇职工基本医疗保险药品目录》在职工医保相关事宜中最让工商企业“牵肠挂肚”的话,那上游企业对于新农合、城镇居民医保的关注焦点自然也是其“医保目录”。然而,《定点生产的城市社区、农村基本用药目录》、新农合《基本用药目录》、《社区卫生服务机构基本用药目录》等对基层医疗机构的影响也是不容忽视的。     

论延伸处方在社区医院的意义及必要性

实施延伸处方,有助于社区卫生服务中心加强居民慢性病管理,完善社区"长处方"用药政策,建立社区延续上级医院用药医嘱的药品联动机制,积极引导签约居民社区首诊、有序转诊,有益于建立类似于英国国家医疗服务系统的首诊制度。同时,能协同推进家庭医生制度,加强家庭医生医保服务的监管,逐步建立以签约居民为切入点、信息系统为支撑的医保费用管理机制,探索家庭医生管理签约居民医保费用试点工作,使家庭医生逐步成为医保费用管理的守门人。     

实施临床路径管理推进医保支付制度改革

我国的医保制度的医疗保险模式和发展情况面临着一个难题,就是医疗保险支出的过快增长,给社会经济带来了巨大的压力。医疗保险基金快速增长的一个重要原因就是原有的按项目付费的支付制度。为了保证医保制度的可持续发展,国家把完善支付制度作为今后改革的重要方向。医保的支付方式基本分为两类：预付制和后付制。预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付（按病种支付）等,后付制主要有按服务项目支付和按服务单元支付等。目前我国大多实行的是按项目付费,其缺点是医疗收入与服务费用支出直接挂钩,易诱导医院提供过度的医疗服务;对医疗保险机构来说,医疗支出不可预计,医疗服务项目繁多,     

全民医保现在能保什么 强扭的“瓜”不甜

在探索城镇居民基本医疗保险制度（以下简称居民医保）建设过程中，有的地区把居民医保与社区卫生服务对接，实行强制首诊。专家认为，在目前条件下，居民医保绑定社区首诊，有可能是——     

“互联网+”医疗服务纳入医保支付后的风险及管控建议

"互联网+"医疗服务纳入医保支付后,将会在很大程度上促进线上诊疗服务的开展,更好地推动分级诊疗落地、均衡配置医疗卫生资源、有效控制医疗费用不合理增长。但同时也存在一定的风险,如医疗质量和患者安全风险、医疗信息和隐私泄漏风险、医患双方道德和医保基金风险等。建议加快法律制度和标准规范建设、建立医疗服务监管平台、合理设置医保控制总额、做好医保基金风险管控,促进互联网医疗服务健康可持续发展。     

医保定点医院上传ICD编码存在的问题及对策

随着医疗保险制度的不断完善,病种费用管理将在医保管理中发挥重要的作用。国际疾病分类编码是医保部门付费的基础和依据。医保定点医院和医保中心采用统一的ICD编码数据库,是保证医保病种编码上传质量的基础和关键。定点医院应重视医保上传编码工作,保证上传编码的质量。同时,医保部门应充分发挥自身的监督和指导作用,保证上传编码的准确性。只有医院和医保部门共同努力,才能有效控制医疗费用和医保基金的支出,保证患者、医院和医保机构三方利益,更好地为参保人员提供高质量的服务。     

山东省医共体试点医保基金使用情况分析

目的 基于时空视角分析山东省紧密型医共体试点医保基金使用情况。 方法 依据卫健委医共体试点信息监测平台数据,运用医保基金支出、医保基金流向、门诊费用、住院费用等方面相关指标,对山东省医共体试点医保基金使用情况进行描述性分析、对比分析等。 结果 2018~2020年山东省医共体试点医保基金总支出逐年增加,县域内支出率有所提升,基层支出仍占比较低且呈下降趋势;门诊均次费用逐年上升,住院均次费用则有所下降;地区间发展不均衡,东部地区较中部、西部优势明显。 结论 建议探索建立科学合理的医保基金支付机制,推动分级诊疗落实;加速推动医保支付方式改革,切实降低患者个人负担;明确政府主导作用,加强统筹规划,促进地区间均衡发展。     

强化医保监管机制 促进医疗质量提高

当前,医疗保险制度改革正在全国范围内全面展开,医院作为医疗保险制度运行的中心环节,要主动适应变化,紧跟改革步伐,特别是医院医保管理部门,是医保政策的执行窗口,通过认真学习医保政策,增强执行医保政策的意识,提升自身素质和政策水平;强化医保管理检查监督机制,规范医疗服务行为;开发医保基金运行监管系统,实时监控医保各类信息;同时更新观念,诚信服务,努力为医保患者提供满意的医疗技术和服务质量,以及良好的就医人文环境,确保各项医保政策的正确实施,促进医院建设持续、稳步发展。     

蚌埠市医保卡使用现状调查与浅析

目的了解医保卡的现行使用规定以及使用时出现的各种问题，针对性地提出改进策略，为完善医疗卫生保障体制改革做出贡献。方法采用文献参考和调查研究相结合。收集150份关于医保卡使用现状的问卷，对其进行分析。结果医保患者已经接受了医保卡并在使用，医保卡的确带来了医疗保障。医保患者对现行使用规定尚存不满，另外还存在资源浪费和编制外人员使用的现象。结论加大宣传力度，使群众更多的了解医保卡；加大医疗卫生保障的投入；加强监督管理，完善医保制度，防止资源滥用和浪费；完善医院、药店管理，提高服务质量和医保卡使用绩效。     

云南省社区居民家庭医生签约意愿及影响因素研究

背景　云南省的家庭医生签约服务工作起步较晚,了解社区居民的签约意愿及影响因素,有利于进一步促进家庭医生服务的利用与开展成效,切实提高医疗服务的覆盖率。目的　了解云南省社区居民的家庭医生签约意愿,并进一步探讨影响其签约意愿的因素,为推动家庭医生签约服务开展提供建议。方法　采用分层抽样法,根据云南省昆明市13个区（县）的地理位置和经济发展状况,选取2个区1个县;采用典型抽样法,分别从每个区（县）中选取1个社区,依次为五华区的红云社区、西山区的前卫社区、晋宁区古城镇;采用方便抽样法,在每个社区中抽取90户家庭,以符合条件的家庭成员为研究对象。于2017年7—9月,采用自行设计的问卷进行调查,主要内容为居民的基本情况、就诊行为及签约意愿等。共发放问卷1 412份,回收有效问卷1 318份,有效回收率为93.3%。结果　1 318例居民中,有签约意愿者1 187例（90.1%）。不同年龄、受教育程度、医疗保险类型、个人年收入、城乡环境、患慢性病情况、选择社区首诊情况、在社区卫生服务中心候诊时间、到社区卫生服务中心花费时间的居民家庭医生签约意愿比较,差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示,医疗保险类型、城乡环境、患慢性病情况、在社区卫生服务中心候诊时间、到社区卫生服务中心花费时间是居民家庭医生签约意愿的影响因素（P<0.05）。结论　云南省社区居民的家庭医生签约意愿较高,参保城镇居民医疗保险、居住在城区、患慢性病、在社区卫生服务中心候诊时间≤0.5 h、到社区卫生服务中心花费时间≤0.5 h的居民具有更高的签约意愿。     

门诊医保实时结算拒付原因分析及对策

目的 减少医保拒付,促进合理诊疗.方法 选取我院2011-2012年医保参保患者的门诊拒付数据,对造成拒付情况的原因、所在科室进行统计,对2011年和2012年的拒付率进行卡方检验.结果 我院2012年前9个月（1月1日至9月30日）门诊医保实时结算拒付率与2011年9个月的拒付率比较,经卡方检验,差异有统计学意义（P＜0.001）.结论 通过加强医保政策的宣教、针对个别医师进行单独约谈、完善信息系统的建设、增加门诊医师工作站的提示功能、定期抽查与监督门诊处方等措施,可以减少医保拒付的发生率.     

南通市社区卫生服务医疗质量调查分析

目的调查社区卫生服务中心医疗质量,探讨提升社区卫生服务医疗质量的方法。方法采用自制问卷,对南通市崇川区5所社区卫生服务中心及1500名居民、60名社区卫生服务中心医护人员进行调查。结果对社区卫生服务中心医疗质量满意率,居民为53．8％,医护人员为42．1％。结论提升社区卫生服务医疗质量,应从强化区域质控中心建设、加大质量监管力度、完善考核评价体系以及实施标准化管理、实行主治医师负责制、推进人才梯队建设等方面入手。     

医院医保拒付管理存在的问题及对策

分析了医院医保拒付管理的现状及存在的问题：医院在医保拒付管理过程中,除了要面对自身存在的不合理行为、病历质量缺陷、以及物价管理和医保管理存在不足等问题之外,还要积极应对卫生行政和物价主管部门在物价管理、医保经办机构在协议管理和稽核管理、患者在就医行为等方面存在的问题。在此基础上,提出了与卫生行政、物价、医保主管部门建立良性互动关系、健全物价管理体系、完善医保质量管理体系、加强对患者的引导和监管等具体对策。     

基于家庭医生服务制度的弹性薪酬模型构建研究

目的　探讨家庭医生服务制度下的医生弹性薪酬模型及影响因素,为医疗改革、家庭医生服务制度实施提供支持。方法　根据家庭医生服务制度、家庭医生薪酬制度相关政策文件,将家庭医生服务制度下医务人员的弹性薪酬分为医保基金按人头打包预付后的结余、糖尿病和高血压等慢性病按病种打包服务费、传统按项目付费的医疗收入3个部分,参考Handbook of Health Economics中的医生净收益函数,构建医务人员的弹性薪酬模型,并分析其影响因素。于2016年10月在海淀区家庭医生服务制度试点机构选取居民3 182例,分析患者年龄、患病情况与医疗支出的关系。结果　根据构建出的弹性薪酬模型发现,医保支付方式、医生行为、患者特征会影响医务人员的弹性薪酬,当医生的生产力达到最大且服务对象病情较轻、医疗支出较少时,其弹性薪酬达到最大。对海淀区的实证研究发现,随年龄的增长,居民的医疗支出大体上呈上升趋势;就诊频率大、病情重的少部分患者是影响医保控费和医生薪酬的重点人群。结论　建立符合家庭医生服务制度特点的医务人员弹性薪酬模型是必要的,采用混合支付方式、提升医疗服务质量、利用信息化和数据化手段进行患者细分和个性化绩效考核是实现医保、医生、患者三方共同利益的合理途径。