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本文对我院2004年6月至2005年5月5753份门急诊病历书写质量进行检查分析,探讨我院病历书写质量的现状、存在的问题以及进一步提高病历书写质量的对策。1资料来源随机抽查2004年6月至2005年5月门急诊病案5753份,其中不合格病案529份,占总数的9.20%下面就存在的问题分析讨论如下:2分析2.1从抽查中可以看出医生的签名、盖章存在的问题最大,占不合格病历的26.8%,依次为缺现病史占不合格病历的14%;缺诊断占不合格病历的12.7%;缺主诉占不合格病历10.4%;书写字迹潦草占不合格病历的9.64%;复诊病史写成“上症、病史同前、同上”占不合格病历的6.70;… 相似文献
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目的:了解门急诊病历书写规范化状况,分析影响书写质量的主要因素,提高医疗文件质量:方法:依据门急诊病历书写质量评价标准,对2008年10月~2009年4月门急诊就诊患者的病历进行随机抽查,寻找病历质量中的不足之处,并提出对策。结果:门诊病历合格率92.17%,急诊病历合格率93.5%.结论:分析门急诊病历质量缺陷。提出对策,有利于提高病历书写质量。 相似文献
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提高病历书写质量,防范医疗纠纷 总被引:1,自引:0,他引:1
随着医疗消费人群自我保护意识的增加,医疗纠纷日益增多,呈现出医患关系的新趋向,医患矛盾成为社会广泛关注的热点问题.国务院颁布实施了<医疗事故处理条例>,为正确处理医疗事故,保护医患双方的合法权益提供了法律依据. 相似文献
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门急诊病历书写质量规范管理的体会 总被引:1,自引:0,他引:1
病历是医务人员在医疗括动中所形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它反映了患者病情演变的真实过程,反映了患者诊治的实际过程,反映了临床医师的思辨过程,具有鲜明的专业性和科学性。目前,在医院门急诊服务中对改善就医环境、增强便民措施、人性化服务等方面有了明显改观。但就门诊质量而言,还存在一些问题,如:门急诊病历书写质量不高,针对这一问题,我们采取了相应的质控措施,定期检查质控,并与各级人员的利益挂钩。多年来,通过我们对门诊病历书写质量管理的不断改进、完善,加之我们的不懈努力及持之以恒的检查、考核,规范化管理,使我们的门诊病历书写质量由最初的平均合格率85%提高到现在的95%左右。并且减少及杜绝了因病历书写质量问题而引起的医疗差错及医疗纠纷,对提高医疗质量,保证医疗安全,维护医患双方的权益起到了举足轻直的作用。 相似文献
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病历书写是医疗工作的全面记录,记载着有关疾病的发生、发展及变化过程,诊疗经过和效果诸方面的重要资料.这个过程由许多环节连结在一起形成一个连锁状态.病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平,也从另一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心.病历书写的规范,是提高医疗质量的关键性因素,而提高医疗质量又是防范医疗纠纷的过滤器.由此可见,加强病历书写管理、提高医疗质量、有效防范医疗纠纷是我们在医院管理中的共同目标.作者姓名:慕芳(1953~),女,吉林省长春市人,副主任医师,主要从事医疗管理工作. 相似文献
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目的规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷,探讨病案在医疗纠纷中的法律作用。方法将本院2008年-2009年173例医疗纠纷的病案进行整理分析找出存在的问题。结果 2008年-2009年医疗纠纷,涉及到病案书写有问题的病历12例(占6.9%),病历书写质量存在缺陷。结论规范病历书写质量管理,加强病案质量控制和病案环节管理,使病案管理的环节科学和规范化,是有效避免或降低医疗风险的关键。 相似文献
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目的提高医务人员对病历书写和保管重要性的认识,有效减少和杜绝病历安全隐患。方法通过案例分析,查找病案管理过程中存在的安全隐患。结果由于病历书写和保管等方面存在的问题,导致医院举证不能的案例不断发生。结论加强法制教育,建立健全病案安全管理机制已经成为当务之急。 相似文献
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分析原发性痛风门诊病历在病史、体检、诊断、处理等方面的特征,探讨原发性痛风门诊病历的书写重点。强调在现病史书写中围绕主要症状、体征进行描述,不可忽视有诊断意义的既往史;专科体检除受累关节的描述外还要注意测量血压,病史较长的患者注意其外耳廓及关节周围有无痛风石;鉴别诊断应明确与高尿酸血症的鉴别要点。同时要加强门诊医师对疾病的全面认识,设计规范化表格形式的痛风门诊病历,以提高门诊病历书写质量和痛风诊治水平。 相似文献
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目的规范病历书写,提高病案质量。方法对病历书写中存在的缺陷及原因进行分析。结果不规范的书写导致病历资料不完整,直接影响了病案的质量,一但发生医疗纠纷,将对医院的举证不利造成巨大的经济损失。结论强化岗前培训,提高医务人员的法律意识和责任心,将培训和质量监督相结合,以促进病历书写水平的提高。 相似文献
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目的 分析某三甲医院急诊留观计算机打印病历的质量缺陷,探讨急诊留观病案的现状,为向电子病历过度做好准备.方法 以卫生部病历书写基本规范为标准,对某三甲医院急诊留观2013年1月-2014年4月16个月的病案进行质量分析.结果 4856份急诊留观病案中,缺陷病案1235份,缺陷率25.43%.主要存在问题包括病程记录中使用复制粘贴现象严重,不同上级医师查房记录雷同,占23.08%.另外,医师审签工作滞后,占31.4%,病历归档时间滞后,占21.13%.结论 现阶段急诊留观病案与真正意义上的电子病历还有一段距离,通过开发使用真正意义的急诊留观电子病历系统,.从根本上解决存在的问题,切实提高病案质量.实现病案为临床、科研等方面服务的目的. 相似文献
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1920份住院病历环节质量分析 总被引:1,自引:1,他引:0
目的了解病历环节质量现状,分析运行病历存在的缺陷,探讨提高病历环节质量的有效方法。方法随机抽查2008年1月至2009年12月临床各科运行病历1920份进行缺陷分析。结果 1920份运行病历中,优级病历1754份,占91.4%,良级病历166份,占8.6%,无丙级病历。结论重视运行病历的规范化管理,是保证医疗质量,确保医疗安全的前提。 相似文献
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文章分析了门(急)诊病案管理过程中存在着诸多安全隐患,如,病案管理制度不健全、病历记录不全、操作无记录等问题。有碍于患者安全和医疗质量的提高。另一方面容易引发医疗纠纷,不利于构建和谐的医疗环境。因此,规范病案管理、提高医务人员对病案重要性的认知和证据意识,对于防范医疗纠纷、特别是防范日益增多的涉及病历的纠纷有着现实意义,应当引起医院管理层的高度重视。 相似文献