5753份门急诊病历书写质量分析

本文对我院2004年6月至2005年5月5753份门急诊病历书写质量进行检查分析,探讨我院病历书写质量的现状、存在的问题以及进一步提高病历书写质量的对策。1资料来源随机抽查2004年6月至2005年5月门急诊病案5753份,其中不合格病案529份,占总数的9.20%下面就存在的问题分析讨论如下:2分析2.1从抽查中可以看出医生的签名、盖章存在的问题最大,占不合格病历的26.8%,依次为缺现病史占不合格病历的14%;缺诊断占不合格病历的12.7%;缺主诉占不合格病历10.4%;书写字迹潦草占不合格病历的9.64%;复诊病史写成“上症、病史同前、同上”占不合格病历的6.70;…     

门诊急诊病历质量分析，提高门急诊诊疗质量

目的：了解门急诊病历书写规范化状况,分析影响书写质量的主要因素,提高医疗文件质量：方法：依据门急诊病历书写质量评价标准,对2008年10月～2009年4月门急诊就诊患者的病历进行随机抽查,寻找病历质量中的不足之处,并提出对策。结果：门诊病历合格率92．17％,急诊病历合格率93．5％．结论：分析门急诊病历质量缺陷。提出对策,有利于提高病历书写质量。     

社区卫生服务机构门急诊病历手册书写质量分析与对策

目的通过社区卫生服务机构门急诊病历手册书写的缺陷分析,制定对策,提高病历质量。方法按《北京市社区卫生工作考核管理办法（试行）》进行检查及统计分析。结果抽查528份门急诊病历手册,有119份病历存在缺陷。结论采取加强全科医生的教育培训,建立健全绩效考核制度,推行责任追究制度,定期检在评估,加强总结交流,持续改进等方法,提高门急诊病历手册书写质量。     

提高病历书写质量,防范医疗纠纷

随着医疗消费人群自我保护意识的增加,医疗纠纷日益增多,呈现出医患关系的新趋向,医患矛盾成为社会广泛关注的热点问题.国务院颁布实施了<医疗事故处理条例>,为正确处理医疗事故,保护医患双方的合法权益提供了法律依据.     

门急诊病历书写质量规范管理的体会

病历是医务人员在医疗括动中所形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它反映了患者病情演变的真实过程，反映了患者诊治的实际过程，反映了临床医师的思辨过程，具有鲜明的专业性和科学性。目前，在医院门急诊服务中对改善就医环境、增强便民措施、人性化服务等方面有了明显改观。但就门诊质量而言，还存在一些问题，如：门急诊病历书写质量不高，针对这一问题，我们采取了相应的质控措施，定期检查质控，并与各级人员的利益挂钩。多年来，通过我们对门诊病历书写质量管理的不断改进、完善，加之我们的不懈努力及持之以恒的检查、考核，规范化管理，使我们的门诊病历书写质量由最初的平均合格率85％提高到现在的95％左右。并且减少及杜绝了因病历书写质量问题而引起的医疗差错及医疗纠纷，对提高医疗质量，保证医疗安全，维护医患双方的权益起到了举足轻直的作用。     

提高病历书写质量减少医疗纠纷

随着国务院颁发的<医疗事故处理条例>及其配套文件的实施,在处理医疗纠纷和医疗事故中病案作为举证依据之一,使得病案的法律作用日趋重要,因此提高病案质量的管理亦显得日趋重要,而病历的书写是病案质量之根本,它作为一种医疗行为,必须客观、真实、完整、准确地记载病情、医疗措施、诊疗效果等医疗过程,否则,它可能失去医疗的安全性和应有的法律效应,导致医疗纠纷或医疗事故.     

病历书写质量分析

目的:通过对病历书写中的常见问题进行分析,找出提高病历质量的要素。方法:抽查2002年我院分部全年出科病案中的1920份,对照有关标准分析其书写质量。结果:在1920份病案中585份存在着不同程度的缺陷,占所检查病案的30.47％。结论:病历质量缺陷现象比较普遍,要提高书写质量,首先是要提高对病案重要性的认识;其次要加强各级管理,从制度和机制上解决问题;再次须强化三级监控网络。     

加强病历书写质量管理 提高医疗质量 防范医疗纠纷

病历书写是医疗工作的全面记录,记载着有关疾病的发生、发展及变化过程,诊疗经过和效果诸方面的重要资料.这个过程由许多环节连结在一起形成一个连锁状态.病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平,也从另一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心.病历书写的规范,是提高医疗质量的关键性因素,而提高医疗质量又是防范医疗纠纷的过滤器.由此可见,加强病历书写管理、提高医疗质量、有效防范医疗纠纷是我们在医院管理中的共同目标.作者姓名：慕芳（1953～）,女,吉林省长春市人,副主任医师,主要从事医疗管理工作.     

医疗纠纷案例中病历书写存在的问题

病历是法定的医学文件,是各项法律诉讼中的书证,是发生医疗纠纷后,评价、判定责任程度时不能缺少的原始证据资料。病历记载了患者疾病的诊断、治疗全过程,记载了医务人员的医疗行为正确与合法,合乎规范的医疗文书对保障医务人员的合法权益起着重要作用。书写病历应该严格按照卫     

门急诊电子病历现状与技术创新的研究

目的 研制门急诊手写病历采集器,为门急诊医生提供信息化手段.方法 结合医院门急诊诊疗工作特点和电子病历(Electronic Medical Record,EMR)的现状,利用手写识别技术和XML技术,对门急诊EMR进行创新研究与设计.结果 实现了一个高效方便的门急诊EMR系统.结论 门急诊EMR系统优化了门急诊工作流程,提高了医生工作效率和医院管理水平.     

医院门急诊电子病历的实施应用

门诊电子病历建设项目是我院一项大的工程,2013年2月我院自发研制了门诊电子病历系统,在门诊内科、外科、门诊管辖科室近20个医生工作站试用,半年来基本达到预期目的.电子病历的推行不仅仅给病历的使用和管理带来方便,更重要的是它能较好地提高门急诊作业效率、提高对病人的服务质量.为医疗、教学、科研提供宝贵资源和强有力的支撑平台,丰富医院的信息化管理数据系统.     

病历书写质量在防范医疗纠纷中的作用

目的规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷,探讨病案在医疗纠纷中的法律作用。方法将本院2008年-2009年173例医疗纠纷的病案进行整理分析找出存在的问题。结果 2008年-2009年医疗纠纷,涉及到病案书写有问题的病历12例（占6.9%）,病历书写质量存在缺陷。结论规范病历书写质量管理,加强病案质量控制和病案环节管理,使病案管理的环节科学和规范化,是有效避免或降低医疗风险的关键。     

基于案例分析对门（急）诊病案管理对策的思考

目的提高医务人员对病历书写和保管重要性的认识,有效减少和杜绝病历安全隐患。方法通过案例分析,查找病案管理过程中存在的安全隐患。结果由于病历书写和保管等方面存在的问题,导致医院举证不能的案例不断发生。结论加强法制教育,建立健全病案安全管理机制已经成为当务之急。     

原发性痛风门诊病历书写特点分析

分析原发性痛风门诊病历在病史、体检、诊断、处理等方面的特征,探讨原发性痛风门诊病历的书写重点。强调在现病史书写中围绕主要症状、体征进行描述,不可忽视有诊断意义的既往史;专科体检除受累关节的描述外还要注意测量血压,病史较长的患者注意其外耳廓及关节周围有无痛风石;鉴别诊断应明确与高尿酸血症的鉴别要点。同时要加强门诊医师对疾病的全面认识,设计规范化表格形式的痛风门诊病历,以提高门诊病历书写质量和痛风诊治水平。     

6,453份院前急救病案质量分析

目的完善院前病案质量标准,明确病案质量管理目标,促进院前急救质量提高。方法回顾性分析2009年1月1日到12月31日的病案质量,共6,453份,总结病案中的缺点或缺陷。结果急救病案中有缺陷病案1,355份,缺陷率为23.6%,病案总体质量令人满意,但缺点和陋习仍然存在。结论病案管理工作中,要文字质量与内涵质量并重;病案质量控制小组应切实履行好职责,完善管理制度,加强培训,提高院前急救病案质量和院前急救质量。     

加强培训是确保病案质量的有效措施

目的规范病历书写,提高病案质量。方法对病历书写中存在的缺陷及原因进行分析。结果不规范的书写导致病历资料不完整,直接影响了病案的质量,一但发生医疗纠纷,将对医院的举证不利造成巨大的经济损失。结论强化岗前培训,提高医务人员的法律意识和责任心,将培训和质量监督相结合,以促进病历书写水平的提高。     

4856份急诊留观病历书写质量分析

目的 分析某三甲医院急诊留观计算机打印病历的质量缺陷,探讨急诊留观病案的现状,为向电子病历过度做好准备.方法 以卫生部病历书写基本规范为标准,对某三甲医院急诊留观2013年1月-2014年4月16个月的病案进行质量分析.结果 4856份急诊留观病案中,缺陷病案1235份,缺陷率25.43％.主要存在问题包括病程记录中使用复制粘贴现象严重,不同上级医师查房记录雷同,占23.08％.另外,医师审签工作滞后,占31.4％,病历归档时间滞后,占21.13％.结论 现阶段急诊留观病案与真正意义上的电子病历还有一段距离,通过开发使用真正意义的急诊留观电子病历系统,.从根本上解决存在的问题,切实提高病案质量.实现病案为临床、科研等方面服务的目的.     

1920份住院病历环节质量分析

目的了解病历环节质量现状,分析运行病历存在的缺陷,探讨提高病历环节质量的有效方法。方法随机抽查2008年1月至2009年12月临床各科运行病历1920份进行缺陷分析。结果 1920份运行病历中,优级病历1754份,占91.4%,良级病历166份,占8.6%,无丙级病历。结论重视运行病历的规范化管理,是保证医疗质量,确保医疗安全的前提。     

基于门急诊病案管理缺陷的思考

文章分析了门（急）诊病案管理过程中存在着诸多安全隐患,如,病案管理制度不健全、病历记录不全、操作无记录等问题。有碍于患者安全和医疗质量的提高。另一方面容易引发医疗纠纷,不利于构建和谐的医疗环境。因此,规范病案管理、提高医务人员对病案重要性的认知和证据意识,对于防范医疗纠纷、特别是防范日益增多的涉及病历的纠纷有着现实意义,应当引起医院管理层的高度重视。     

门（急）诊病案的主要缺陷及管理对策

门（急）诊病案管理的主要缺陷由现行门（急）诊病案管理模式的弊病造成,在电子病案远不能普及、门（急）诊病案的管理模式还不可能发生根本性转变的背景下,门（急）诊病案要需努力做到病历书写要体现患者个人信息的完整性、体现病历记录内容的完整性、体现核心制度落实情况、体现医疗告知与门诊随诊等内容,更好地防范医疗纠纷。