基本医疗保险服务协议的法律问题研究

重点对目前我国基本医疗保险服务协议的法律性质、当事人的法律地位、行政优益权和协议订立的目的及相关法律关系进行了认真分析和深入的探讨,力求为建立经济、公平、有效的医疗服务协议协商机制和医保纠纷救济机制提供相关依据。     

基本医疗保险服务协议的法律问题

我国社会保险经办机构与医保定点医疗机构签订的医疗服务协议在签订和实施过程中尚有诸多课题需要研究,法律问题是其中非常重要的一个方面。为此,中国医院协会医疗法制专业委员会与美国乔治城大学合作,共同开展了《基本医疗保险服务协议的法律问题》项目研究。课题组针对医疗保险服务协议的相关法律问题,对保险经办机构和定点医疗机构进行问卷调查,     

基本医疗保险服务协议存在的问题及政策建议

我国社会保险经办机构与医保定点医疗机构签订的医疗服务协议在签订和实施过程中存在一些问题,笔者主要针对签订协议的双方地位、性质、纠纷解决的途径、社会保险经办机构对医疗机构的惩罚性及拒付医保费用等问题,进行了认真的研究分析和法律关系的梳理,并综合提出了通过立法明确社保经办机构的性质,建立医疗服务协议协商机制、医保纠纷诉讼和救济途径等方面的政策法律建议,以供相关行政部门决策参考。     

2011年东莞市医疗保险参保人员医疗服务利用研究

目的:通过对比分析东莞市医疗保险制度的优点和存在的主要问题,了解东莞市医疗保险参保人员医疗服务利用情况,为进一步完善医疗保险制度提供建议.方法:采用数据调查和深入访谈相结合的方法,对东莞市社会保障局相关数据系统进行研究数据采集,进行量性数据分析;并对利益攸关方进行访谈,做补充定性评价.结果:东莞市医疗保险参保人员医疗服务利用呈现逐年递增的趋势,医保制度为参保人员提供了良好的保障作用,医疗服务利用量在各级医疗机构的分配较合理.不足方面为医保覆盖范围较小、费用补偿机制不够完善、医疗机构职责定位不明确、三级医疗机构仍占据大部分医疗服务量等问题.结论:进一步扩大医疗保险覆盖范围,合理健全费用补偿机制,通过经济杠杆合理指导参保人员的就医行为,明确医保定点医疗机构职责,为东莞市医疗保险参保人员提供更好的医疗保障服务.     

现行医疗服务协议书谈判机制的完善

谈判机制作为医保管理中的一项重要手段,已不断扩大运用范围。新医改政策的提出,进一步发挥了医疗保障对医疗服务和药品费用的监督作用,同时促进了医疗保险谈判机制的建立。通过医保分会调集全国28个省市三甲医院与当地医疗保险管理中心签订的医疗服务协议书,运用深入访谈、描述性统计等方法从11个方面对条款情况进行分析总结,提出完善医疗服务协议书谈判机制的建议。研究表明,有效的医疗服务协议书应在医疗机构和医保管理部门互相监督的情况下制定,通过建立统一标准的协议书格式,并完善考核、评价体系和标准,明确双方义务,维护双方权益。政府应作为第三方介入医保拒付争议的协调,还应充分运用协会的力量,保障医疗机构在协议中的权利。     

我国医疗卫生服务治理的问题及对策研究

医疗服务治理是构建医疗卫生服务体系的重要举措。医疗服务的科学治理和高效利用,不仅涉及国内医疗资源配置有效性问题,而且直接影响到广大人民群众接受基本医疗服务的数量和质量,事关基本医疗保险制度的运行。通过分析国内医疗服务治理在运行中所面临的问题,包括医疗服务领域利益相关人之间的利益博弈、医疗费用增长过快、人口老龄化、监管机制不健全等;提出了医疗服务治理结构及政府主导下的两维五圈医疗服务治理运行机制,并针对医疗服务治理运行面临的问题提出了合理的改善对策。     

从“基本医疗保险服务合同”角度探讨完善和健全我国医疗保险管理体制

通过对现阶段我国基本医疗服务合同的特点和性质进行归纳和总结,分析现阶段我国基本医疗保险制度法律关系的特点,我国医疗服务合同的特点、性质及其关系,提出完善和健全我国基本医疗保险管理体制的框架和设想。     

关皇提高病历质量 规范病历内涵防范医疗纠纷的几点体会

随着国家各项改革的不断深入、法律制度的不断完善及各行业相关法律的出台,人们的法律意识逐渐提高,用法律来维护自身权益的意愿也越来越强烈。同时因为医疗保险的实施,患者大多数由以前的公费医疗转成了自己负担比率较高的基本医疗。而人们在追求生活高质量的同时,对享受医疗质量、医疗环境、医疗设施条件、医疗技术水平以及医疗总体服务,都有了新的认识,提出更多更新的要求。但医学是复杂     

社区卫生服务存在的问题与完善对策

目前,我国社区卫生服务存在卫生资源缺乏和服务水平低下、社区卫生服务中基本医疗项目纳入基本医疗保险的比例偏低、与社区卫生服务相关的制度建设和观念滞后等问题。为了进一步完善社区卫生服务,应该创新社区卫生服务观念、建立合理的社区卫生服务筹资机制、加强社区卫生服务人力资源建设、提高社区卫生服务质量。     

基于我国军民融合式发展的军队医疗保障及经济补偿模式探讨

本文通过对当前军队在医疗保障、经济补偿中,存在的军队卫生事业费补偿与医疗需求矛盾突出、对外医疗有偿服务补偿能力弱化、补偿机制制约保障质量、军地医疗保障衔接不畅等主要问题进行分析,探讨军民融合式军队医疗保障和经济补偿模式,提出推行第三方付费补偿机制、拓宽社会经济补偿渠道、完善军队医疗保险制度、加强经济补偿法律制约等军民融合式军队医疗保障和经济补偿新模式的建议。     

Medical malpractice in perspective. I--The American experience

Concern over the possibility of an American style medical malpractice "crisis" in the United Kingdom has recently been voiced by members of both medical and legal professions. The validity of such fears is examined by reviewing the conditions that have given rise to the current American difficulties. It is argued that the rise in malpractice insurance premiums and associated restrictions in availability should be seen against the background of underwriting problems specific to medical liability in conjunction with a general decline in reinsurance cover. The evidence in relation to the clinical and resource implications of malpractice is analysed. In particular, arguments that increased litigation has influenced the practice of "defensive" medicine and the choice of specialty are critically examined. Medical malpractice claims and insurance are only part of a professional environment which is undergoing dramatic social and economic changes, many of which seem more plausible candidates to be treated as important influences on the nature and organisation of health care in the United States.     

论医疗纠纷人民调解制度的缺陷与完善

文章阐述了医疗纠纷人民调解制度的背景情况,并对该制度在我国实施过程中存在的问题进行分析;介绍了德国和日本的具体做法;提出增强医疗纠纷人民调解委员会的公信力的建议:通过评鉴程序认清事实、建立调解基础,依靠医学、法律专家处理纠纷,同时建立听证、专家库等监督制约机制,完善医疗纠纷处置办法和医疗责任保险制度。     

医疗机构保险内在化问题初探

从分析看病贵，看病难的现实问题出发，指出医疗市场中第三方付费的存在，引发了道德风险的加剧，从而导致了这种现象的恶化。对比分析美国管理保健，进而提出，将医疗机构保险内在化，并实行连锁经营为主，其他形式并存的方式。     

手术意外险的基本性质辨析

手术意外险作为一种分散特定风险的经济补偿机制,对医患矛盾的积极缓解作用正逐渐得到验证和肯定。与发展成熟的普通意外险相比,对其基本性质的认定还存在较大争议。作者试从医疗风险的普遍性、风险规避措施的法理基础、保险合同的契约精神等角度对手术意外险的保险类别、标的、责任范围（＂意外＂的内涵）、投保人等基本概念进行辨析,以消除保险机构、医方、患方的各种担忧与困惑,便于手术意外险的认识与推广。     

美国医疗保险的做法及对我国医疗保险制度建设的启示

美国是世界上社会医疗保险制度较成熟的国家,其医疗、养老、失业及老年残障等的保险能力均走在世界前列。本文通过分析美国医疗保险制度的现状及其成功的管理经验,我国医疗保险的现状及存在的问题,从而为我国社会医疗保险制度建设的改革和完善提出建议性措施。     

中国互联网医疗的发展历程、商业模式及宏观影响因素

利用相关研究文献、新闻报道、政府文件以及企业和平台的数据信息,对我国互联网医疗的发展历史、市场规模、商业模式等进行整理、归纳和比较,同时介绍了美国的互联网医疗模式,指出了影响中国互联网医疗发展的宏观环境因素。中国的互联网医疗始于上世纪80年代的远程医疗,时代和技术进步及政府政策的推动是过去几年互联网医疗快速发展的原因。2014年被称为中国互联网医疗爆发元年,资本的涌入更加提升了过去几年互联网医疗市场的热度。我国的互联网医疗先后产生了非互动医疗健康信息服务、在线问诊、医药电商、健康监测管理、医疗服务流程优化等不同模式;互联网医疗企业与健康保险行业的结姻是最近的动态。美国互联网医疗市场的发展大致经历了4个阶段,从收费方式看,可以分为向药企收费、向医生收费、向保险公司收费、向参保企业收费4种模式。我国互联网医疗的不同模式各有自己的运营形式、适用人群、优缺点及发展方向,各有侧重和适用场景。我国互联网医疗的发展受到筹资机制、社会医疗保险和商业保险环境下的市场空间、医疗服务提供体制以及医疗健康服务需求特性等因素影响。     

美国医院管理相关法律制度对我国外资医院管理的启示

美国国内法律无论是联邦层面还是州层面并无对外资医疗机构的特殊法律规定。美国医疗机构管理部门通过医疗机构认证制度、医院需求证书制度、非营利性组织法和各种复杂的控费方法对医疗机构进行管理。通过住院医师培训和医师资格考试确保那些在海外获得学历的医学生在医疗技术和医疗水平上符合美国法律的标准。美国以隐私权保护的方式确保患者个人健康信息的安全。中国应当重视医疗安全,在不断扩大医疗服务市场开放的同时,保障国内医疗服务市场的安全以及患者的诊疗和信息安全。