根因分析法在管理跌倒事件中的成效

目的探讨根因分析法(RCA)在管理跌倒事件中的成效。方法组建RCA小组,采用RCA手法对我院2015年1~6月发生的32例跌倒事件进行总结性回顾分析,查找出事件的共同根因,制定并采取有效措施。结果住院患者跌倒不良事件发生率由0.756‰降至0.164‰,实施前后比较,差异有统计学意义(P<0.01)。结论根因分析法可有效管理跌倒事件。     

119例护理不良事件根因分析及对策

<正>护理不良事件是评价患者安全的重要监测控制指标,也是医院综合管理和护理质量水平的直接体现~([1])。护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件~([2])。护理不良事件的发生给患者带来了身心伤害,增加医疗资源的浪费和财政负担~([3]),因此研究每起护理不良事件的根本原因,并制定切实可行的防范措施,是提高护理质量、确保患者安全的重要举措。笔者根据所在医院2016年—2018     

根因分析法在病区药品管理中的应用实践

目的 探讨应用根因分析法,改善病区药品质量管理,保障药品质量,促进用药安全.方法 选取2015年1-12月病区在质量检查中发现的药品质量管理问题,应用根因分析法寻找问题发生的近端原因与根本原因,并制定改进措施.结果 根因分析法实施后,2016年1-4月的药品管理问题明显减少,与2015年相比差异有统计学意义(P<0.05),其中标签字迹模糊、贮存不当的问题,干预后连续3个月未再发生.结论 病区药品管理中应用根因分析法,可提高护士药品管理水平,有效减少了药品管理问题的发生,有利于病区用药安全.     

根因分析法在药库管理中的应用与实践

目的:应用根因分析法(root cause analysis, RCA)对药库管理中出现的1例临界差错进行分析,以提高药库药品管理水平。方法:成立RCA小组,对事件进行梳理和复盘,并利用头脑风暴会议、鱼骨图分析法、“5why”分析法等分析近端原因和根本原因,并制定改进方案。结果:根据根本原因分析结果针对性地制定了改善,从工作制度、信息流程、业务培训、有效沟通等4个方面进行改进。结论:通过积极、有效地分析药品价格错误发生的根本原因,发现了日常管理中许多不足之处并实施有效的干预措施,提高了药库管理水平。     

根本原因分析法在提高手术室护理质量中的应用

目的:探讨根本原因分析法在提高手术室护理质量中的应用效果.方法:选取2016年1月-2016年5月我院手术室的手术患者863例为对照组,2016年6月-2016年10月手术患者863例为观察组,观察组实施根本原因分析法进行护理,对照组未实施根本原因分析法护理.比较两组患者护理不良事件发生率及对护理服务满意度情况.结果:观察组护理不良事件发生率明显低于对照组,观察组对护理服务满意度显著高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05).结论:在手术室护理服务中实施根本原因分析法,可降低护理不良事件发生率及投诉率,提高患者及家属的满意度,促进了手术室护理质量的改善,临床上值得推广应用.     

根因分析法在医院感染漏报病例管理中的应用效果分析及其对策

目的:研究根因分析法在医院感染漏报病例管理中的应用价值。方法:抽取根因分析法管理实施前(2016年1—12月)和实施后(2017年1—12月)的医院感染病例为对象,比较实施前后漏报率之间的差异。结果:实施后其漏报率为0.66%显著低于实施前为4.51%(P<0.05)。结论:在医院感染漏报病例管理中实施根因分析法管理,查找漏报的根本原因,并据此采取对症整改措施,降低漏报率,有利于医院感染管理科更好地开展医院感染的管控工作。     

根本原因分析法在护理不良事件管理中的应用研究

目的探讨根本原因分析法在护理不良事件管理中的应用效果。方法选择惠州市某三级医院2015年1月至2016年6月实施RCA前的患者500例,同时选取2016年7月至2017年12月实施RCA后的患者500例,采取对比分析的方法,比较实施前后的护理不良事件的发生率及上报率。结果实施RCA前,护理不良事件的发生率为10.40%,上报率为61.54%,实施RCA后,护理不良事件的发生率为4.40%,上报率为90.91%,实施前后相比均有显著差异(P <0.05)。结论在护理不良事件管理中,采用RCA(根本原因分析法)的方法,能够有效减少护理不良事件的发生率,同时提高护理不良事件的上报率,对于护理不良事件管理的强化有着重要的价值。     

根因分析法在病区患者给药错误不良事件及其管理中的应用分析

目的:分析根本原因分析法(Root causes analysis,RCS)在病区患者给药错误不良事件管理中的应用。方法:选取2013年7月—2016年6月间医院住院病区患者给药错误不良事件产生的原因进行分析,比较根本原因分析法应用前后给药错误的发生率。结果:通过分析,根本原因分析法应用前给药错误错误发生率为1.089‰(29/26 632),应用后的发生率为0.153‰(4/26 217),后者优于前者经组间数据比较其差异有统计学意义(P<0.05);对应用前用药错误原因分析上,主要是未落实查对制度、不熟悉药理知识、医嘱处理不规范、患者多和工作量大、交接班不仔细等。结论:采用根本原因分析法对病区给药错误不良事件进行分析与管理,能够使各项给药问题得到及时发现与纠正,提高用药安全,降低病区患者给药错误的发生率,这是保障病区患者给药准确的重要举措。     

鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用效果

目的分析鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用效果。方法利用鱼骨图分析法对护理不良事件的发生原因进行分析,同时提出有效的干预对策,进而让临床护理管理质量提高。结果鱼骨图分析法能对护理不良事件的根本原因进行有效查找,进而制定出有针对性的预防措施,防止同类事件的再次发生。结论在护理不良事件的管理中应用鱼骨图分析法能让护理不良事件的发生率有效降低,值得临床推广和应。     

护理考核单在护理质量管理中的应用效果观察

目的观察在护理质量管理中应用护理考核单的临床效果。方法纳入2016年2月～2018年3月我院护理人员80例,出现护理质量事件40例,分析护理质量管理影响因素及解决对策,并于2016年2月～2018年3月开始执行护理考核单计划,观察护理质量事件调查前后问题发生率。结果比较执行护理考核单以前,护理质量事件发生率为40例(50.00%),执行护理考核单以后我院护理质量管理事件发生率为14例(17.50%)明显有所减少,执行护理考核单以后护理人员职业道德(95.00±6.70)、专业能力(94.00±6.30)以及沟通能力(96.00±5.40)明显优于执行护理考核单以前(74.00±6.40)、(76.00±5.30)、(71.20±4.24),差异有统计学意义(P 0.05)。结论我院护理人员经过执行护理考核单以后,充分提高了护理人员的质量意识和工作责任心,减少了护理质量事件,临床可广泛使用。     

根因分析法在降低血液净化中心肝素配制错误发生率中的应用

目的探讨根因分析法在降低血液净化中心肝素配制错误发生率中的应用与意义。方法对2010年6月至2012年5月期间血液净化中心发生的肝素配制错误事件进行回顾,采用根因分析法分析相关原因,根据原因进行业务改进。结果将根因分析法应用于血液净化中心肝素错配的原因分析结果表明,包括教育培训和仪器设备因素在内的系统原因所占比例最大,占65%,其他因素,如人为偏失、操作失误或其他外界因素等,占35%。结论根因分析法为血液净化中心提供了能更加系统地解决问题的科学途径。     

基于根因分析法的持续质量改进在重症肺炎患儿并发症预防及肺功能保护中的应用效果

目的 探索基于根因分析法的持续质量改进在重症肺炎患儿并发症预防及肺功能保护中的应用效果.方法 选择96例重症肺炎患儿为试验对象,根据单双号随机划分为两组,观察组和对照组各48例,对照组进行常规护理管理干预,观察组基于根因分析法进行持续质量改进,开展30天后,统计两组患儿各项症状消退时间、住院期间并发症发生率,并对比干预...     

鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用

目的研究采用鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用效果。方法选取我科2011年~2016年发生的护理不良事件作为研究对象,采用鱼骨图分析法进行分析,探讨鱼骨图的操作方法和临床应用效果。结果通过鱼骨图分析法,能够迅速的找到护理不良事件发生的原因,并且能够有效的制定措施,避免出现重复的错误。结论护理不良事件的管理采用鱼骨图法进行分析,能够有效控制不良事件的发生,鼓励科室护理人员积极的上报不良事件,降低不良事件的临床发生率。值得在临床上大力推广应用。     

鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用

目的探讨鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用效果。方法通过用鱼骨图分析法分析1例案例,讲述鱼骨图的实施方法及效果。结果通过鱼骨图分析法能找到问题发生的根本原因,制定措施,避免错误重复发生。结论运用鱼骨图分析法进行护理不良事件的管理,能鼓励护理人员积极主动上报不良事件,降低护理不良事件的发生率。     

根因分析法结合PDCA循环在中药调剂工作中的应用效果

目的 探讨根因分析法结合PDCA循环在中药调剂工作中的应用效果。方法 选取2021年1月—2021年12月在平顶山市中医医院使用常规安全管理模式的中药处方10 000张作为对照组,选取2022年11月—2022年12月在平顶山市中医医院使用根因分析法结合PDCA循环管理模式的中药处方10000张作为研究组,比较两组调配失误情况、取药时间、投诉事件、不良反应以及取药满意度,并分析调剂失误原因。结果 研究组错配率、多配率、漏配率、调配失误率分别为0.06%、0.06%、0.03%、0.15%,明显低于对照组的0.29%、0.25%、0.27%、0.81%(P<0.05)。两组调剂失误原因主要由品种差错、剂型差错。研究组取药时间明显短于对照组(P<0.05),研究组投诉事件、不良反应发生率分别为4.40%、5.40%,明显低于对照组的11.80%、10.20%(P<0.05)。研究组取药满意度优于对照组(P<0.05),研究组取药总满意度为99.45%,明显高于对照组的97.60%(P<0.05)。结论 根因分析法结合PDCA循环应用在中药调剂工作中,可有效降低...     

根本原因分析法在预防神经外科护理不良事件中的效果分析

目的探讨实行根本原因分析法（RCA）在预防神经外科护理不良事件中的效果。方法对科室内发生的护理不良事件进行根本原因分析法分析,找出根本原因,采取有目的的改进措施,对比实施RCA前5年年均及实施RCA后1年发生护理不良事件的原因及数量。结果实行RCA前年均发生护理不良事件31.6例,实行RCA后发生护理不良事件为10例护理不良事件显著下降,差异有统计学意义（P〈0.01）。结论实行RCA能够明显减少神经外科护理不良事件。     

服务补救理论在急诊护理质量管理中的应用

目的探讨服务补救理论对预防和处理护理纠纷,提高急诊护理安全管理质量的作用。方法 2011年3~10月采用传统护理管理,2011年11月~2012年6月应用护理服务补救理论指导护理质量管理,对本科两个时期发生的护理不良事件数量、患者投诉次数、患者满意度、员工满意度、同事满意度、护理质量进行分析。结果应用服务补救理论指导护理质量管理后,护理不良事件数量从35次降到27次、患者投诉从6次降到2次,患者满意度、员工满意度、同事满意度、护理质量分别从84.0%、89.0%、85.0%、91.6分提高到95.0%、98.0%、97.0%、96.3分,两组比较差异有统计学意义（P〈0.05）。结论应用服务补救理论进行护理质量管理,有利于减少护理不良事件及患者投诉、提高患者及同事的满意度,确保急诊护理质量和安全。     

周质控记录表在病区护理质量管理中的应用

目的 探讨护理周质控记录表在病区护理质量管理中的应用方法和效果.方法 自2015年6月—2016年6月,血液风湿病区质控小组利用护理周质控记录对科室护理质量进行管理,并与实施前2014年6月—2015年6月护理质量进行比较,内容包括护理存在问题、不良事件发生率和患者满意度.结果 使用周质控记录表后,病区在核心制度执行、病区环境、护士日常行为、消毒隔离、护理记录、药品管理、急救管理出现问题的次数由18,22,18,26,20,26,19次降到6,15,7,15,5,10,8次,不良事件发生率由0.58%下降到0.31%,干预组满意度高于对照组,均差异有统计学意义(P<0.05).结论 护理周质控记录表可以明显改善和提高病区的护理质量及患者满意度,降低不良事件发生率.     

实例分析法在护理不良事件管理的应用效果

目的 探讨采用实例分析法在护理不良事件安全管理的应用效果.方法 采用历史对照研究,实施实例教育后的护理不良事件202例作为观察组,实施实例教育前的护理不良事件220例作为对照组,两组护理不良事件主动上报率、护理差错发生率、患者对护理人员满意度情况比较.结果 实施实例教育前,主动上报率97.27％、护理差错发生率16.4％、患者对护理人员满意度89％;实施实例教育后,主动上报率100.00％、护理差错发生率6.9％、患者对护理人员满意度97％.与实施实例教育前比较,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 实例分析法生动、直观、可行的教育方法,促进了护士对发生的不良事件主动上报,提升护理团队安全行为,为患者创建了安全高效的护理环境,达到护理质量持续改进目的.     

层次分析法在医院护理质量评价中的应用

医院护理质量评价作为医院护理管理的关键环节,是护理管理中一项重要的控制工作。本文对医院护理质量综合评价的方法进行探讨,将医院护理质量的目标和影响因素统一于一个模型中,实现对医院护理质量的综合评价,为管理者提供一种有效的、具有可操作性的综合评价工具。