住院病案首页质量控制缺陷分析

目的分析病案首页质量填写缺陷,探讨病案首页质量填写存在的主要问题。方法《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》发布后,按照该标准加强病案首页质量监控[1]。抽取2018年某二级医院出院病案1200份,对2018年某二级医院出院病案1200份病案按照标准对病案首页诊断进行质控评价,分析病案首页填写情况及错误原因构成。结果出院诊断、手术和操作以及入院病情的错误填写占了所有缺陷的48%。结论建立健全医院规章制度,完善病案管理系统,加强病案首页质量监督,从而提高病案首页诊断填写的正确率,建议加强临床医师和编码人员培训,建立考核机制,改变绩效考核方法。     

运用信息技术提高病案首页填写质量

目的探讨如何运用信息技术提高病案首页的填写质量。方法分析医院现有信息录入过程中,病案首页填写质量存在的诸多原因和不利影响。结果医院利用信息技术力求实现数据自动生成,控制了数据录入过程中的偏差,弥补了病案首页填写标准掌握不准的质量缺陷,提高了病案首页填写的准确性。结论运用信息技术加强病案首页管理,减少录入的随意性,提高了病案首页涉及专业性强的项目填写质量,更好的发挥病案首页的信息价值。     

12367份病历首页 HQMS 网络直报的质量分析简

目的规范病案首页填写,提高HQMS网络直报信息质量。方法依据国际疾病分类第十版（ICD-10）的疾病主要诊断填写要求及选择原则。按照《广西病历书写规范》标准进行首页质量分析,根据HQMS的上报病案首页数据的要求。本文分析了目前信息网络直报病案首页填写的质量。结果12367份病案中,有缺陷的病案首页累计2819例,占22．80％。缺陷包括基本情况16．99％、出院诊断填写20．01％、手术、操作填写21．67％、疾病和手术操作分类8．90％、三级医师签名不及时28．80％、其他错误3．62％。结论采取对临床医生、病案编码人员等相关人员进行规范化岗位培训、建立院科两级病案首页质量监控体系、增设病案质量控制岗位等措施,可以提高病历首页质量。     

提高病案首页填写质量体现病案信息利用价值

目的探讨如何提高病案首页填写质量,从而更充分地体现病案信息利用价值。方法对住院病案质量检查工作总结、分析,结合《病案首页填写要求》,对出现的常见问题、影响因素、应对措施进行探讨与分析。结果归纳出病案首页填写的常见问题,总结出影响病案首页填写质量的因素和提高病案首页填写质量的具体措施。结论通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力,病案首页填写质量一定可以在现有基础上得到更大的提高,更好地体现病案信息的利用价值。     

病案首页管理的缺陷分析及对策

病案首页信息是医院医疗统计信息和医疗质量的重要数据来源,也是评估医院管理质量和临床医务人员业务素质的宝贵资料.因此,认真分析病案首页填写缺陷发生的原因,并采取相应对策,提高病案首页填写的质量,保证数据的准确性,具有重要的现实意义.     

利用病历质量控制系统对促进病案首页质量提高的探讨

目的：探讨病历质量控制系统在病案首页质量监管中的作用。方法：通过对传统工作流程的改造,利用病历质量控制系统、医生工作站、病案编目系统、数据核查工具Check、图像工作站、检验系统、病理系统等作为一个整体联合起来,实现对病案首页全方位的智能监控与管理,及时发现病案首页填写缺陷,提出修改意见,实现高效的管理。结果：有效提高病案首页的填写质量,超过一半以上的科室实现“零差错”,全院病案首页填写错误率控制在5％以下,首页填写质量大幅提升。     

某院1183例住院病案首页书写质量分析

目的 通过对某院住院病案首页填写质量进行质控分析,为提高住院病案首页书写质量和数据上报质量提供参考。方法 对某院2022年9月1日-2022年9月30日出院患者住院病案每科随机提取不低于20例的住院病案首页,不足20例的科室全部提取,共抽取1183例。根据病历书写基本规范、住院病案首页数据填写质量规范(暂行)及住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016年版),采用某院自制住院病案首页质量检查表进行质量评价。应用2013Excel软件收集质量评分数据,计量资料以均数±标准差表示,计数资料采用频数和百分比描述。结果 住院病案首页总平均分为97.67±3.83分,手术科室平均分为97.56±3.55分,非手术科室平均分为97.80±4.13分;缺陷占比最高的是其他诊疗信息,缺陷占比为32.59%,其次是诊断信息,缺陷占比为32.19%,手术及操作信息缺陷占比为29.15%,基本信息缺陷占比最低,为6.02%。结论 住院病案首页填写主要存在诊断及手术操作相关信息的填写缺陷,不同程度的影响住院病案首页数据上报的准确性,医院应加强住院病案首页填写的质控与管理,确保数据的完整与准确,在医疗付费改革...     

病案首页缺陷对医疗信息质量的影响

目的通过分析病案首页存在问题,进一步提高病案信息质量。方法按2001年卫生部颁发的病案首页填写标准,对某院病案首页信息填写质控、检查分析。结果检查3864份病案首页,323份存在缺陷,归纳出影响病案首页填写质量的因素。结论通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力,确保病案首页的准确性,才能保证医疗信息的质量。     

病案首页填写对DRGs数据质量的影响

目的根据DRGs原始数据提取质量的影响因素分析,制定相应的管理措施,以起到促进提升病案首页数据质量的效果。方法对采集的病案首页信息中部分缺失项目及DRGs分组过程中的实际问题进行统计分析。结果数据分析显示,病案首页信息并发症漏填、重症转入转出情况不符、诊断书写不规范等情况,直接影响DRGs平台数据的提取及后期分组质量。采取改进措施后,病案首页部分项目填写缺失情况第四季度较第三季度有明显改善,其中手术级别填写缺项率降幅较大,南12．34％降低至9．26％,且通过x2统计学分析,P〈0．05。结论病案首页信息填写完整、准确是影响DRGs平台数据提取质量的主要因素。通过信息平台和管理措施的干预对病案首页填写质量起到了积极作用,同时也需要在后续工作中持续改进。     

新版病案首页填写缺陷问题分析及改进措施

目前,医院病案首页填写质量不高,填写缺陷较多。为保证病案首页填写质量,需加强改进。本研究对目前新版病案首页填写缺陷的问题进行了总结和分析,针对存在的不足,给出了相应的改进措施,对降低病案首页填写缺陷的发生具有临床意义。     

基于新版电子病历系统融合平台的循证医学应用研究

概述新版电子病历系统的特点、与循证医学的关系,在新版电子病历系统融合平台下构建循证医学知识库的技术要点和案例分析.新版电子病历系统与循证医学知识库有效融合,有利于临床医师知识层面的扩展、业务水平和内涵素质的提高,对临床决策支持起到促进作用.     

2012版病案首页填写存在的问题及改进措施

病案首页的规范化填写是临床医务人员必须具备的技能之一。本文以卫生部修订的2012版病案首页项目内容为根本,按卫生部病案首页填写要求,对某院2012版住院病案首页主要修订项目内容及易出现的填写缺陷问题,如付费方式、新生儿出生、入院体重,月龄、颅脑损伤昏迷时间、诊断及手术信息等项目填写质量进行了专项检查,并针对存在的问题进行归纳总结得出结论,应在院内临床科室及相关科室加强2012版病案首页的修改项目内容及填写要求的交流,宣传病案首页规范填写的重要性及意义,进一步增强病案首页书写质量意识,促进医疗机构的医疗质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。     

基于临床决策支持系统与知识库的临床数据中心的研究与应用

临床数据中心作为电子病历（EMR）的重要组成部分,是目前医院信息化建设的重点,也代表着今后医疗信息化应用的一个方向。建设临床数据中心需要有临床决策支持系统与临床知识库的支撑,这也是进一步深化EMR系统功能的需要。本文结合我国医疗信息化建设的发展现状,主要对临床决策支持系统与知识库在数据中心建设中的应用,以及存在的问题进行了分析。     

基于知识库的手术操作分类ICD-9-CM3系统设计

电子病历改变了病历载体的存储方式,创新了病案管理模式,其中电子首页的疾病诊断和手术操作信息正确填写成为关注的焦点。手术分类ICD-9-CM3是专业知识、技术性极强的工作,要求熟悉分类编码规则。分析了临床医师在医生工作站填写首页的手术信息,由于跨专业的限制和复杂多样临床情况等因素,常出现各种填写错误的情况,降低了电子病历数据分析与挖掘的准确性,提出只有依靠信息技术,建立基于知识库的手术操作分类（ICD-9-CM3）系统,设计手术操作编码知识库的系统结构及操作流程,对手术信息的填写进行核查、提示和指导,实现正确填写手术信息,达到不断减少错误,提高病案信息资源的利用。     

基于床旁智慧管理平台改善医疗服务探索

分析传统住院管理模式下医疗服务存在的问题,以杭州市妇产科医院为例,介绍床旁智慧管理平台系统架构和主要功能,阐述平台建设所取得的成效,包括实现系统整合共享、提高医护人员工作效率和质量等方面。     

基层医院病案管理信息化应用探索

分析基层医院病案管理信息化建设需求,阐述一体化病案管理系统设计原理、方法和具体功能,指出该系统应用能够实现病案信息智能检索和快速查阅,有利于病案信息安全和数据共享,提升医院病案管理工作效率和医疗服务质量。     

提高病案首页填写质量相关经验

目的 探讨改进病案首页填写质量的有效方法。方法 随机抽取我院2002年1月至2005年1月住院病案500份,作为甲组,随机抽取2005年2月至2008年2月住院病案500份,作为乙组。将病案首页填写内容分成8项,统计两组病案错填的病案数,结果用SPSS11．5统计软件进行分析。结果 治疗结果填错、手术操作填错、出院诊断不明确错误发生率乙组低于甲组,差异有统计学意义（P〈0．05）。结论 医院加大对病案首页填写质量考核力度可提高病案首页质量。     

开放式电子病历临床知识库的探讨

随着电子病历系统研究与实践应用的深入,传统临床知识库已无法满足于临床工作及电子病历智能化发展的需要.针对“电子病历知识库”相关文章进行了检索、阅读、分析,总结出开放式电子病历临床知识库具有维护方便、更新及时、内容全面、符合临床需求等特点,提出了开放式电子病历临床知识库是电子病历智能化发展的基础,通过开放式网络平台实时补充与更新相关临床知识库,进而在预设结构关系的知识库中进行可持续性维护和共享.开放式电子病历临床知识库是解决临床知识得以收集与完善的可行方式.     

构建临床决策支持系统的良性生态

在电子病历得到应用后,临床决策支持系统(CDSS)是进一步提升医疗安全与质量的重要手段。但是当前CDSS的应用却遇到许多困难。文章根据我国当前电子病历应用水平评估的情况归纳了临床决策支持应用的6种类型和5种常见的应用场景,分析了技术上促进CDSS应用需要解决的4个主要问题,提出了以优先解决电子病历系统与CDSS接口的标准化作为入手推动临床决策支持应用的方案。通过扩大CDSS的应用带动知识描述标准的建立,进而引导市场化方式发展通用的知识库,由此形成临床决策支持系统良性发展的生态。     

超融合架构在医院现代化数据中心的应用实践

介绍超融合架构技术以及在医疗行业现代化数据中心应用场景,分析昆明市第三人民医院信息化建设现状、面临的困难及超融合架构应用可行性,阐述具体实践以及建设成果,指出超融合架构应用能够提升信息系统安全水平,提高医疗资源利用率,节约成本。