顺向性房室折返性心动过速合并功能性束支传导阻滞

本次教学查房患者为男性，37岁。反复胸闷、心悸15年，加重3年就诊，每次发作约5～10min后能自行终止，呈突发突止。体检：BP110/70mmHg，心率200次／min，心律齐，超声心动描记术检查无异常。临床诊断：阵发性室上性心动过速。心电图(图1)可见3种不同形态QRS波群心动过速发作及终止。A示窄QRS波群心动过速，R-R间期290ms，心室率206次／min。Ⅰ、aVF导联QRS波群呈R、Rs型，V1导联呈rS型，并出现明显的QRS波群及T波电交替。     

房性心动过速伴跨P交替性文氏房室传导及完全性右束支阻滞1例

患者男性,71岁。近期因反复胸闷心悸入院,临床诊断：冠心病。图1为12导联同步心电图检查的V1导联图形。上行为窦性心律时心电图记录,规则,P—R间期0．28s,V1导联呈rsR’型,V6导联S波粗钝,QRS波群时限0．16s,心率68次／分。下行为房性心动过速时心电图记录。心房激动频率180次／分,P—P间距频率180次／分,QRS不规则。P1未下传,     

V1与V3R～V6R导联QRS波群相关性分析

目的探讨右胸导联正常QRS波群的内在规律。方法观察220例健康大学生常规12导联和V3R-V6R导联心电图，分析V1QRS波群呈不同形态时V3R-V6R导联QRS形态和q波时间、电压及q／R比值。结果V3R-V6R与V1QRS形态相似率逐导联降低；V3R-V6Rq及Qs波出现率逐导联增高（1．82％、6．82％、23．64％、47．27％）；V1呈Rs时V3R、V4R无q或QS波，V1呈QS时V3R、V4R均呈QS型；V3R、V4R或V5R出现q或QS波，则其右侧导联也出现q或QS波（即不会单个导联出现q或QS波）；V3R-V6Rq波时间〈0．04s，q／R比值可〉1／4。结论正常人右胸导联可出现q或QS波，孤立导联的q或QS波有临床意义。     

活动平板运动试验揭示3相右束支传导阻滞1例

患者男性，56岁。因心累、气紧3月余就诊。临床诊断：冠心病？运动前查心电图（图1A）示：V，导联心率62次／分，QRS波呈rsr’型，r〉r’；V2导联QRS波呈RSr’型，r＇波振幅为0．1mV；V5、V6导联终末向量增宽不明显，QRS波时限〈0．12s。运动后立即查心电图（图1B）示：V1导联心率120次／分，QRS波呈rSr’型，r〈r’；V2导联r＇波增高明显为0．2—0．5mV；V5、V6导联终末向量增宽明显为0．06s，     

无休止性房性心动过速伴持续旁道下传1例

患者男性，56岁。因反复心悸、胸闷、头昏10年，再发4h入院。有心动过速史10年。体检：BP80／50mmHg，P214次／min。神志清，心界向左扩大，心率214次／min，心律齐，未闻及杂音。X线胸片可见心影呈主动脉型，提示高血压心脏病。临床诊断：原发性高血压，预激综合征伴室上性心动过速。心电图（图1A）示R—R间期均等，为0．28s，QRS波群宽大畸形，起始可见预激波，I导联呈QS型，Ⅲ、V1-V4导联呈R型，V5导联呈RS型，V6导联呈rS型，I、V5、V6导联的S波粗钝增宽，P波难以辨认。心电图诊断：A型预激综合征伴室上性心动过速（旁道顺传的房室折返性心动过速），功能性右束支传导阻滞。予普鲁帕酮70mg静脉注射，15min后心电图复查（图1B）示P’-P’间期为0．32s，P’：R呈2：1下传，QRS时间为0．08s，Ⅰ导联呈R型，aVL导联呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ〉SⅡ，V1-V3导联呈rS型，V4导联呈RS型，V5、V6导联呈Rs型，V5R波电压为3mV。心电图诊断：房性心动过速呈2：1下传心室，左前分支阻滞，左心室高电压。改口服普鲁帕酮150mg／次，每天3次维持，多次心电图复查均同图1B，病人好转出院。     

房室结双径路传导引起的折返性与非折返性心动过速

郑医师（住院医师） 本次心电图教学查房患者为男性，52岁。因反复胸闷伴阵发性心悸3年余，再发1天就诊。每次发作数min至数h不等。体检：BP130／80mmHg。心界不大，心率100次／min，心律规则。未闻及病理性杂音，两肺正常。就诊前未服用任何药物。心电图检查（图1）示各导联未见P波，QRS时间0．10s，规则出现，R-R间期0．62s，频率97次／min。各导联QRS波群终末略粗钝，V1导联rSr^1型，呈不完全性右束支传导阻滞型。请问上级医师，为何心电图未见P波？本例心电图诊断是什么？应与哪些心电图作出鉴别诊断？     

《思考心电图之134》答案

本例心电图为窄QRS波群心动过速,两次S1S1刺激前R-R间期360ms,频率167次/min,QRS波群在下壁导联呈（q）Rs型,s波明显,V1呈rS型,QRS波群终末略凸起,对比S1S1刺激后QRS波群,可以明确是假性“s”波及伪“r”波,结合双极食管导联可见逆行P波（P-波）重叠与QRS波群中,R-P-E间期＜70ms,明确为慢-快型房室结折返性心动过速。S1S1刺激后R-R间期380ms,频率158次/min,对比刺激前,发现下壁导联QRS波群的假性“s”波及V1伪“r”波消失,QRS波群之后可见明显P-波,在Ⅰ、aVL倒置,在V1直立,P-波倒置深度Ⅱ＞aVF＞Ⅲ,食管导联R- P-E间期90ms,V1 R-P-间期110ms,明确为左（后）侧房室旁道参与的顺向型房室折返性心动过速。     

心房纤颤伴完全性左束支传导阻滞酷似室性心动过速1例

患者男性,72岁。因胸闷、心悸、气促、乏力来院入院。临床诊断：①冠心病;②心房纤颤;③心力衰竭。既往心电图示：心房纤颤,完全性左束支传导阻滞。查心电图（图1A）示：各导联QRS波群宽大畸形,QRS时间大于0．12s,心室率,决速稍不均齐。I、V6导联呈R型,R波顶端切迹,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型,V1-V5导联呈rS型或QS型。参考既往心电图QRS波起始向量无改变,故考虑为快速型心房纤颤伴完全性左束支传导阻滞。因QRS波宽大,室率较齐,QRS波主波较一致,为了与室性心动过速鉴别,先后给患者利多卡因50mg、100mg静脉注射2次无效。     

右束支阻滞室性期前收缩伴束支性逸搏的QRS波形正常化1例

患者男性,53岁。临床诊断：冠心病,心律失常。心电图（图略）示：窦性P波下传的QRS波群呈完全性右束支阻滞。Ⅰ、aVL、V5、V6导联呈qRS型,S波钝;Ⅱ、V4导联呈Rs型,S波钝;Ⅲ、aVR导联呈rsr’型。R钝;V1导联呈rsR’型。室性期前收缩呈左束支阻滞图形,Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联主波向上,Ⅲ、V1导联主波向下。图1为V导联连续记录。窦性P-P间距0．66s,频率91次／分,P—R间期0．13s,     

急性下壁心肌梗死aVR导联QRS波的形态分析

目的探讨下壁心肌梗死时心电图aVR导联QRS波群形态的改变。方法分析89例急性下壁心肌梗死患者心梗前、后以及1年后的心电图和100例经冠状动脉造影证实的无冠心病患者的心电图,分析aVR导联QRS波群形态的变化。结果急性下壁心肌梗死前和无冠心病患者的心电图aVR导联QRS波群多呈q(Q)r型(89.2%),少数呈QS型(10.8%);下壁心肌梗死后及1年后心电图aVR导联QRS波群多呈rs(S)型(86.21%),少数呈QS型(12.77%),极少数呈Qr型(1.02%)。结论下壁心肌梗死后心电图aVR导联QRS波群多呈r(sS)型。     

分支性室性心动过速1例

患儿,女性,9个月9天。因心率快1月入院。临床诊断心肌炎,心律失常。图1示:心房率150次/min,心室率187次/min,P P规整,R R规整,P波与QRS波无固定关系。Ⅰ、aVL导联呈rS型,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型,V1导联呈qRs型,V5导联呈rS型,电轴+150°,QRS时间0.12s。心电图诊断:分支性室性心动过速。给予心律平10mg静推,转为窦性心律(图2):窦性P QRS T顺序发生,频率150次/min,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型,V1导联呈Rs型,V5导联呈RS型。动态心电图22h发生室性早搏567次/min,占总心率的3.5‰。讨论心动过速发作时室性QRS波时间≤0.12s,呈右束支传导…     

致心律失常性右室发育不良1例

患者男性,37岁。因突感心悸、心慌,急诊心电图（图1A）示：未见明显P波,心室率190次／分,QRS波群宽大畸形,呈完全性左束支传导阻滞形,R—R间距规整。aVL导联呈R形。心电图诊断：阵发性室性心动过速。彩超检查符合致心律失常性右室发育不良改变,经射频消融治疗后复查心电图（图1B）示：窦性心律,心率68次／分。右胸导联、下壁导联QRS波后可见一界限分明的低振幅小棘波（称Epsilon波）,导致QRS波群酷似右束支阻滞形。     

持续性特发性室性心动过速1例

患者男性,52岁。临床诊断：①心悸待查;②鼻咽癌。2005年8月12日入我院第1份心电图（图1）示：各导联F波不清,心率156次／分。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联QRS波主波向下,aVR导联QRS波主波向上。V1呈R型,R波上升支起始部有切迹,V2～6呈rS型,S波宽钝。QRS波时限〉0．120s。     

胸前导联QRS波的同向性

胸前导联QRS波群的同向性(pericardial concordance)是指患者胸前V1～V6导联QRS波群的主波方向呈同一方向，可表现为正向同向性，或负向同向性(图A、B)。     

室上性心动过速终止后广泛导联T波倒置1例

患者男性，65岁。反复心悸、胸闷10余年，加重1周入院。入院时体检：BP136／70mmHg，R16次／min。神志清。心率72次／min，心律齐。两肺呼吸音清。血清电解质、肝肾功能、X线胸片、超声心动描记术等检查均正常。心电图（图略）示窦性心律，频率72次／min，QRS波群呈室上性型，时间0．10s。入院后心悸、胸闷发作时心电图（图1）示室上性心动过速，可见两种QRS波群及R～R间期，一种QRS波群形态正常，R—R间期280ms，频率214次／min，V，、aVL等导联可见逆行P波，R—P^-间期〉110ms及P—R间期（A）。另一种呈完全性左束支传导阻滞型，时间0．14s，R—R间期340ms，频率177次／min（B）。上述两种形态室上性心动过速可反复发作并自行终止。恢复窦性心律后的心电图（图2A）示T波除V1、aVL导联平坦外，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联浅倒置，V2～V6导联深倒置。心电图和临床诊断：阵发性室上性心动过速伴左束支传导阻滞型心室内差异性传导及蝉联现象，提示左侧隐匿性旁道，冠心病待排。     

功能性右束支阻滞V6导联R/S＜1的机理探讨

目的探讨右束支阻滞（RBBB）型宽QRS室上性心动过速或房性期前收缩（PAS）伴RBBB型室内差异传导时,V6导联R／S〈1的心电图产生机理。以期与室性心动过速相鉴别。方法从日常记录的心电图中选取符合RBBB型宽QRS室上性心动过速或PAS伴RBBB型室内差异传导,且V6导联R／S〈1的心电图15例,总结其心电图或心电向量图特征并推导其产生机理。结果6例室上性心动过速伴功能性束支阻滞,2例呈典型房室分离,2例P波不清,2例有逆行P波。其中3例经心电向量图确诊,3例根据图像特征诊断,6例中4例QRS形态呈CRBBB＋LAFB（左前分支阻滞）型,1例呈CRBBB＋U,FB（左后分支阻滞）型,1例呈CRBBB型。V1导联QRS形态3例呈单相RR’（2例呈左兔耳型）,2例呈双相波rR’s及qrR’型,1例呈qR型。9例PAS伴室内差异传导中,3例呈CRBBB＋LAFB型,1例呈IRBBB＋LAFB型,其它为CRBBB型;V1导联QRS形态呈3相波3例,双相波5例,单相波1例。结论RBBB型宽QRS波室上性心动过速,V1导联呈单相、双相或三相波,V6导联也可以呈R／S〈1。临床遇到宽QRS性心动过速时做心电向量图检查有肯定的鉴别意义。     

平板运动试验诱发右室流出道室性心动过速1例

患者女性，43岁。因心悸就诊，自诉有间歇性心动过速史1年余，加重1月。运动前心电图示：窦性心律，心率83次／分，Ⅰ导联呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aYF导联呈qR型，aYR导联呈rS型，电轴＋75°。各导联可见提前出现的宽大畸形的QRS波群，T波与主波方向相反，有RonT现象，代偿间歇完全，sTⅡ、Ⅲ、胛、v4-v6呈继发性改变。心脏多普勒：     

酷似急性下壁心肌梗死的室间隔肥厚性心肌病1例

患者女性，67岁。因胸闷、气短、活动后加重来院就诊。既往有高血压病、冠心病病史。查体：血压160／115mmHg，神志清，四肢自如，肝脾无肿大。查心电图（图1）示：窦性心律，心率48次／分，P—R间期0．136s，QRS时间0．094s。QRS波群：Ⅱ导联呈qR型，Ⅲ导联呈Qr型，aVF导联呈Qr型，QRS波群电压Rv5＋Sv1〉3．5～4．0mV。     

由于P波和QRS波重叠貌似完全性右束支阻滞一例

患者男性，40岁，因胸闷心悸1周就诊。临床诊断为先天性心脏病，法洛四联症。心电图（图1）示，各导联QRS波前均未见P波，RR间期基本相等，心室率100次／min，心电轴显著右偏（＋128°），各导联QRS波时间0．12～0，16s，终末部粗钝，aVR导联呈宽矮挫折rs型，V1导联呈RsR1′，V2～V6导联呈rS型，且V2、V3导联S波增深。[第一段]     

心动过速揭示预激综合征合并束支传导阻滞2例报告

例1男性。38岁。因反复发作心慌胸闷就诊，心脏超声：心脏结构正常。临床诊断：阵发性心动过速。图1A记录2004年3月18日首次心电图示P波消失．心率150次／min．规则QRS波呈室上性．时限0．08s．额面电轴不偏．V1、V2导联R／S=1．V3、V5、V6导联呈R型．qR型．伴ST—T改变。心电图诊断：①窄QRS波心动过速；②房室反复性心动过速。