纤支镜检查护理记录单的设计与应用

纤维支气管镜（纤支镜）检查是呼吸科的一项常规检查。作为内镜室工作的护士除在检查中密切配合医生，做好术前麻醉及气管镜的消毒管理工作外，还要对患者实施健康教育。鉴此，笔者设计纤支镜检查护理记录单（下称记录单），经临床应用，效果较好，介绍如下。     

神经外科护理记录单的设计与应用

为体现神经外科专业的独立性、科学性、综合性,笔者于2002年设计了新型神经外科护理记录单(下称记录单),经临床应用2年余,效果满意,现介绍如下。1　设计思路主要体现神经外科专业特点,简单、实用,采用填空式的记录方式,减少重复文字书写及记录时间,使患者生命体征变化重点突出、简单明了,从而规范书写管理,提高工作效率。2　新型记录单结构及内容见样表。样表　神经外科护理记录单姓名　病室　床号　住院号日期时间T℃P次/minR次/minBPmmHg神志瞳孔左 mm右 mm对光反射GCS评分入量项目 ml出量项目 ml病情观察及护理签名3　填写要求①…     

护理记录单的改进

为了克服整体护理表格繁多、内容分散、记录冗长的弊端,适应新的“医疗事故处理条例”的要求,将护理记录单进行改进,即记录项目为10项,按列排序,纵向记录。其中重点问题涵盖护理诊断、症状、体征及病人的重要事件,如手术、化疗、出院等;护理记录按资料(data,D)、措施(intervention,I)、结果(outcome,O)、健康教育(teaching,T)4类写。既体现整体护理的内涵、简化表格,又能客观、详细有序地记录病人的情况,保证护理工作的连续性,且具有法律效应。     

急诊危重患者抢救护理记录单的设计与应用

急诊危重患者起病急，病情进展快，病情复杂，抢救任务繁重，救治过程需分秒必争。应用传统危重护理记录单，抢救记录多数只能在抢救结束后补写，容易遗漏或与医生记录有偏差，甚至引发纠纷。鉴此，我科自行设计了急诊危重患者抢救护理记录单，临床应用1年，效果满意，现报告如下。     

转科记录单的设计与应用

随着人们物质和精神生活水平的不断提高．患者法制意识不断增强，对医疗保健的需求水准越来越高。由于临床各专科划分越来越细．患者因治疗需要而转科的现象较为普遍，患者在转科过程中发生的问题。如病情变化、引流管脱出等极易增加患者痛苦。为加强安全管理。明确各科责任，将医疗护理纠纷杜绝在萌芽阶段，2005年2月我院设计制作了患者转科记录单，在全院各科使用，收到良好的效果。现介绍如下。     

手术护理记录单的设计与使用

为贯彻、实施国家《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》精神,建立适应举证责任倒置法则、融整体护理记录为一体、客观真实反映手术过程中护理工作的手术护理记录单。自行设计手术护理记录单。经临床应用效果良好。该手术护理记录单,规范了手术护理行为,全面反映手术护理情况,对保障病人安全,提高手术配合质量,具有重要作用。     

特别护理记录单的改进与应用

目的探索一种省时、便捷,适合我国加入WTO后与国际接轨的危重病人护理记录表格与记录方法。方法将原来的特别护理记录单和叙述性文字记录方式整合为1张中英文对照式表格(特护记录单),包含病人一般情况、监护内容、治疗护理措施、出入量及病情简记及签名五部分内容。在记录中使用数字、打勾、英文缩写字母或符号等,必要时用简洁的文字补充说明。结果经临床应用11个月、982例病人,使用者认为记录便捷省时,能及时、动态、全面、真实地反映病人的病情变化及治疗护理情况,利于质控。结论特别记录单设计科学、简洁,易于操作,长期使用有助于提高护理质量,同时对学习英语有促进作用。     

转科记录单的设计与应用

随着人们物质和精神生活水平的不断提高,患者法制意识不断增强,对医疗保健的需求水准越来越高.由于临床各专科划分越来越细,患者因治疗需要而转科的现象较为普遍,患者在转科过程中发生的问题,如病情变化、引流管脱出等极易增加患者痛苦.为加强安全管理,明确各科责任,将医疗护理纠纷杜绝在萌芽阶段,2005年2月我院设计制作了患者转科记录单,在全院各科使用,收到良好的效果.现介绍如下.     

院前急救出诊记录单的设计与应用

随着急救医学的发展，院前急救作为抢救患者的第一环节尤为重要，但目前还没有对接诊时患者主诉及病情进行规范化的文字记录，也没有规范化的记录本，使护理人员对患者的病情观察和实施急救措施的过程不能提供原始文字记载，在发生医疗纠纷时缺乏真实依据，不利于保护医务人员自身的合法权益。     

急诊危重患者抢救护理记录单的设计与应用

急诊危重患者起病急,病情进展快,病情复杂,抢救任务繁重,救治过程需分秒必争.应用传统危重护理记录单,抢救记录多数只能在抢救结束后补写,容易遗漏或与医生记录有偏差,甚至引发纠纷.鉴此,我科自行设计了急诊危重患者抢救护理记录单,临床应用1年,效果满意,现报告如下.     

体温观察记录单的设计与应用

为便于查看患者原始的体温、脉搏、大便等记录．为医生提供真实可靠的临床资料．并将测量者、绘制者及记录者责任到人，绝假体温、脉搏、大便的填写．根据湖北省卫生厅医政处下达的《护理病历格式及书写说明》，我院护理部于2002年12月设汁了体温观察记录单．通过1年余的运用，取得了良好效果．现介绍如下。     

心血管介入手术护理记录单的设计与应用

自行设计心血管介入手术护理记录单并应用于448例行介入手术的病人,显示该记录单内容全面(既记录了手术护理过程,又使手术中一次性物品的消耗一目了然),规范了导管室的护理管理。     

体温观察记录单的设计与应用

为便于查看患者原始的体温、脉搏、大便等记录,为医 生提供真实可靠的临床资料,并将测量者、绘制者及记录者 责任到人,杜绝假体温、脉搏、大便的填写,根据湖北省卫生 厅医政处下达的《护理病历格式及书写说明》,我院护理部于 2002年12月设计了体温观察记录单,通过1年余的运用, 取得了良好效果,现介绍如下。 1　体温观察记录单设计依据 　　根据湖北省卫生厅《护理技术操作规范》第2版及湖北 省卫生厅医政处《护理病历格式及书写说明》中有关患者体 温、脉搏测量及记录的要求,凡新入院患者、手术患者、体温 正常患者,每天测4次(6Am、10A…     

巡回护士交接记录单的设计与应用

手术室工作具有灵活性、机动性、时间长、节奏快等特点。因此，有时在手术进行中不可避免地需要更换巡回护士，以往多采用口头交班形式，由于交接班内容多及交班缺乏条理性等原因，容易导致接班者遗忘交班内容，使交接班工作质量得不到保障，各种差错、事故发生概率增加。为此，笔者设计巡回护士交接记录单，并将其应用于临床，取得了较好的效果，现介绍如下。     

手术室护理记录单的设计与应用

护理记录单能完整、详细地记录术中一切护理行为，为举证责任倒置提供真实、准确的依据。应用中强调了术中物品“四清点”制度，有效防止了医疗事故的发生，由于此单设计有病人交接情况栏，既保持了整体护理的连续性，也方便了护理质量控制部门的双向监测，确保了护理质量。     

口袋抢救记录单的设计与应用

在临床工作中,患者病情发生突然变化时,医护人员常集中精力抢救患者,记录不及时或抢救过程记录不全,或随手拿纸写后不小心丢弃等情况时有发生,带来了安全隐患。鉴此,笔者于2010年5月设计了口袋抢救记录单,于2010年5月至2011年5月用于临床209例患者的抢救,受到医护人员的     

单病种护理记录单书写模板的制作与应用

目的 探讨单病种护理记录单书写模板的制作与应用方法及效果.方法 按照病种选择已出院患者中书写较为完善的护理记录单,根据医院护理文件书写质量要求修改完善后形成模板,并予以推广使用.结果 实施1年后,护理记录单书写质量显著提高(P＜0.05,P＜0.01).结论 单病种护理记录单书写模板的制作与应用能提高护理文件书写质量和教学质量.     

手术病理标本交接记录单的设计与应用

病理标本是诊断和治疗疾病的重要依据,也是病理教学和科研的重要资料来源之一. 在留取和送检过程中,由于交接不清,责任不明确,易发生标本遗漏、丢失、混淆等现象,不仅影响了对疾病的诊断和治疗,也给患者带来了巨大的痛苦,造成医护和护患纠纷.因此,我科设计了"手术病理标本交接记录单",经过3年多的临床应用,效果良好.     

单病种护理记录单书写模板的制作与应用

目的探讨单病种护理记录单书写模板的制作与应用方法及效果。方法按照病种选择已出院患者中书写较为完善的护理记录单,根据医院护理文件书写质量要求修改完善后形成模板,并予以推广使用。结果实施1年后,护理记录单书写质量显著提高（P〈0.05,P〈0.01）。结论单病种护理记录单书写模板的制作与应用能提高护理文件书写质量和教学质量。     

巡回护士交接记录单的设计与应用

手术室工作具有灵活性、机动性、时间长、节奏快等特点.因此,有时在手术进行中不可避免地需要更换巡回护士,以往多采用口头交班形式,由于交接班内容多及交班缺乏条理性等原因,容易导致接班者遗忘交班内容,使交接班工作质量得不到保障,各种差错、事故发生概率增加.为此,笔者设计巡回护士交接记录单,并将其应用于临床,取得了较好的效果,现介绍如下.