危重症患儿营养支持研究进展

危重症患儿多处于严重应激状态，易出现营养不良，导致机体对疾病的抵抗力和修复力下降，从而加重患儿病情。对患儿进行合理而有效的营养支持可改善患儿的营养状态，有利于疾病的预后，所以对危重症患儿进行营养支持是必要的。该文综述了目前国内外危重症患儿营养支持治疗的研究情况及其临床应用现状，同时主要介绍了营养支持的方式，包括肠内营养和肠外营养，并阐述了早期肠内营养、免疫肠内营养及补充肠外营养等新型营养支持方法，以期更好地为危重症患儿的营养支持提供参考。     

营养支持对高营养风险患儿临床结局的影响

目的探讨营养支持对有高营养风险患儿临床结局的影响。方法应用改良的儿科营养不良筛查评分法(STAMP),对连续入院的1 296例患儿进行营养风险筛查评分,并分析营养支持对临床结局的影响。结果 1 296例住院患儿中,379例STAMP评分≥4分,高营养风险检出率为29.24%。304例患儿纳入进一步分析,其中85例(27.96%)有营养支持。营养支持患儿中,37例肠外营养支持(PN),23例肠内营养支持(EN),25例PN和EN联合应用;EN、PN、PN和EN联合应用比较,人均和日均营养支持费用的差异有统计学意义(P均0.001);EN的人均和日均费用均为最低。与无营养支持患儿比较,营养支持患儿感染发生率有所降低,但差异无统计学意义(P=0.095);无营养支持患儿抗感染治疗费用高于有营养支持患儿,抗生素治疗费用也明显高于有营养支持患儿,差异均有统计学意义(P均0.001)。无营养支持、EN、PN、PN+EN四组间住院费用差异有统计学意义(P=0.003),而四组间住院时间差异无统计学意义(P=0.213)。结论改良的STAMP评分作为儿科患者营养风险筛查工具简单实用;不同的营养支持方式费用存在差异;营养支持可有效改善临床结局,特别是减少感染和降低抗感染治疗费用。     

中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南

一、指南制订背景 自2008年初以来,中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组、中华医学会儿科学分会、中华医学会小儿外科学分会,共同着手起草了<中国儿科肠外肠内营养支持临床应用指南>,为我国儿科患者的临床营养支持提供指导性意见.对于新生儿人群的临床营养支持建议见中国新生儿营养支持临床应用指南. 二、指南制订方法主要参照世界卫生组织和AGREE协作网(Appraisal of Guideline Research and Evaluation)的临床指南编写方法.电子数据库检索策略条件见表1.另外,还检索已出版国内外儿科治疗、营养支持临床指南、临床应用手册.     

危重症早期肠内营养的治疗进展

ICU患儿多处于严重应激状态,体内代谢变化异常复杂。肠内营养及早期肠内营养在维持营养代谢的同时,又维护、支持了肠黏膜屏障与消化功能,改善组织灌注,调节机体免疫,明显降低感染性疾病与多器官功能障碍综合征的发病率,减少感染并发症的发生,从而改善预后,因而有广阔的临床应用前景。本文对早期肠内营养进行综述,以期更好地为危重症患者的营养支持提供参考。     

《中国新生儿营养支持临床应用指南》解读

2004年11月，由中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组发起，联合中华医学会儿科学分会新生儿学组、中华医学会小儿科学分会新生儿学组，组织全国多位新生儿科、新生儿外科、营养学科专家，起草并反复修订本临床应用指南草案。以建立能够反映当前最佳临床实践，循证的营养支持指南，为临床实践和进一步的临床研究提供参考。     

恶性肿瘤患儿应用肠内营养支持的临床研究

目的　评价肠内营养在恶性肿瘤患儿中的应用价值。方法　 1 999年 7月～ 2 0 0 1年 2月 ,66例 2～ 1 2岁恶性肿瘤患儿接受化疗期间进行 30d的肠内营养支持。配方采用雀巢公司提供的NutrenJunior。分别测定营养支持前、营养支持后第 1 3d及 30d的身高、体重、血清白蛋白和前白蛋白等营养指标 ;C反应蛋白、肿瘤坏死因子及CD4/CD8等免疫指标 ,并计算预期感染营养指数 (PI NI)。结果　患儿治疗期间血红蛋白显著升高 (P =0 .0 0 1 )。平均身高和体重也有所增加 ,但差异不明显 (P >0 .0 5)。前白蛋白于D1 3即表现显著升高 ,血清白蛋白D30明显上升。免疫指标无明显变化 ;但PINI指数显著降低。结论　肠内营养可改善肿瘤患儿营养状况 ,提高抗感染能力     

《PEDIATRIC CRITICAL CARE MEDICINE》主论文直通车

逐步肠内营养算法帮助实现危重症患儿营养支持目标 目的评估应用肠内营养（enteral nutrition,EN）算法对PICU实现理想EN供应的影响。 设计 前瞻性应用前／后EN实践审计。场所一家独立的大学附属儿童医院29张床的内／外科PICU。     

《PEDIATRIC CRITICAL CARE MEDICINE》主论文直通车

评价儿科急性呼吸窘迫综合征临床诊断标准；左心发育不良综合征Ⅰ期重建术后体外膜肺的应用；儿童重症监护室制定喂养计划通过早期渐进性肠内营养改进营养支持；自主呼吸试验预测婴儿和儿童拔管成功；[编者按]     

短肽型肠内营养制剂对行机械通气肺炎患儿的营养支持研究

目的 观察儿童重症监护室（PICU）行机械通气的重症肺炎患儿营养不良及营养风险发生情况,探讨短肽型肠内营养制剂的营养支持效果。方法 选取2017年10月至2018年10月于PICU住院治疗且需机械通气的重症肺炎患儿68例为研究对象,采用前瞻性随机对照法将患儿随机分为对照组和试验组。通过鼻饲管分别给予试验组短肽型肠内营养制剂,对照组整蛋白型肠内营养制剂。评估两组患儿的年龄别体重Z值、STRONGkids营养风险评分和小儿危重病评分。检测两组患儿入院时、出院前的血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）水平,观察两组患儿的胃肠耐受性和临床治疗效果指标。结果 68例机械通气患儿中有26例（38%）存在营养不良,包括中度营养不良10例（15%）,重度营养不良16例（24%）;出院时有10例（15%）存在营养不良。63例（93%）患儿存在中、高营养风险,包括中度营养风险21例,高度营养风险42例,极危重组和危重组中的中、高营养风险检出率明显高于非危重组（P < 0.05）。与对照组相比,试验组患儿的机械通气时间、总住院时间缩短,血清PA水平和体重增长率增加,在胃肠道耐受性方面试验组优于对照组（P < 0.05）;两组呼吸机相关肺炎发生情况及疾病转归情况比较差异无统计学意义（P > 0.05）。结论 行机械通气肺炎患儿的营养不良及营养风险检出率较高。短肽型肠内营养制剂有助于改善行机械通气肺炎患儿的治疗效果,更适用于需机械通气危重患儿的营养支持治疗。     

短肽型肠内营养制剂对行机械通气肺炎患儿的营养支持研究

目的 观察儿童重症监护室（PICU）行机械通气的重症肺炎患儿营养不良及营养风险发生情况,探讨短肽型肠内营养制剂的营养支持效果。方法 选取2017年10月至2018年10月于PICU住院治疗且需机械通气的重症肺炎患儿68例为研究对象,采用前瞻性随机对照法将患儿随机分为对照组和试验组。通过鼻饲管分别给予试验组短肽型肠内营养制剂,对照组整蛋白型肠内营养制剂。评估两组患儿的年龄别体重Z值、STRONGkids营养风险评分和小儿危重病评分。检测两组患儿入院时、出院前的血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）水平,观察两组患儿的胃肠耐受性和临床治疗效果指标。结果 68例机械通气患儿中有26例（38%）存在营养不良,包括中度营养不良10例（15%）,重度营养不良16例（24%）;出院时有10例（15%）存在营养不良。63例（93%）患儿存在中、高营养风险,包括中度营养风险21例,高度营养风险42例,极危重组和危重组中的中、高营养风险检出率明显高于非危重组（P < 0.05）。与对照组相比,试验组患儿的机械通气时间、总住院时间缩短,血清PA水平和体重增长率增加,在胃肠道耐受性方面试验组优于对照组（P < 0.05）;两组呼吸机相关肺炎发生情况及疾病转归情况比较差异无统计学意义（P > 0.05）。结论 行机械通气肺炎患儿的营养不良及营养风险检出率较高。短肽型肠内营养制剂有助于改善行机械通气肺炎患儿的治疗效果,更适用于需机械通气危重患儿的营养支持治疗。     

中国新生儿营养支持临床应用指南

第一部分 指南制定背景 我国新生儿营养支持已开展20余年。但至今尚无统一的新生儿肠内和肠外营养支持临床应用指南。1996年发表的“新生儿胃肠外营养支持的常规建议”，无论目标人群、涉及临床问题、证据来源与证据强度均不足以涵盖当前新生儿营养支持临床应用的需要。     

1例小肠唇状瘘、重度营养不良伴抑郁患儿的特殊分段肠内营养治疗

目的介绍1例车祸伤后小肠唇状瘘、重度营养不良伴抑郁患儿围手术期的临床营养专科管理方案。方法关瘘术前采用局部双腔套管负压引流,联合静脉使用生长激素及生长抑素,满足其经口进食欲望(限量半流质饮食),收集食物残渣后由瘘口排除,并通过远端空肠营养置管间歇输注个性化肠内营养液,实现分段肠内营养支持。关瘘术后逐渐恢复普通饮食。治疗期间利用儿童抑郁量表(children’s depression inventory,CDI)评估患儿的情绪及行为,积极辅以肠外营养支持,并持续监测患儿消化道情况、体重和营养相关生化指标,阶段性调整营养方案。结果患儿抑郁量表得分从31分降至14分,心理状态逐渐稳定,配合度逐渐提高,实现体重平稳增长,达到手术要求并顺利关瘘,行关瘘术后营养状况进一步改善,顺利出院。结论根据患儿心理特点和车祸伤后新的胃肠解剖结构,制定个性化的肠内肠外营养方案,可以保证患儿治疗依从性和治疗效果。     

婴幼儿短肠综合征的院内营养支持疗效观察

目的探讨肠内肠外营养支持对短肠综合征(SBS)患儿的治疗作用。方法回顾性分析2013年11月至2015年1月在本院进行营养治疗的7例短肠综合征患儿临床资料,观察营养支持对患儿体重增长和血清白蛋白、血红蛋白、尿素氮、胆红素等生化指标的影响。结果 7例患儿中,体重增长满意2例,体重变化不明显4例,体重下降明显1例。营养支持前后患儿生化指标无明显变化。结论及时有效的营养支持,可减少短肠综合征患儿的体重丢失,维持营养相关生化指标的合理水平,改善疾病预后。     

长期鼻饲患儿经皮内镜下胃造瘘术1例

经皮内镜下胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）是在内窥镜下放置胃造瘘管，建立肠内营养的一种内镜下治疗技术。20世纪80年代开始应用至今，国外已广泛应用于肠内营养和胃肠减压。近年来国内的成人医院中已开展了此项操作，但儿科领域涉足较少。现将复旦大学附属儿科医院成功实施PEG的1例患儿介绍如下。     

营养支持在严重脓毒症患儿中的应用研究

目的 探讨严重脓毒症患儿营养支持治疗方法。方法 198例严重脓毒症患儿进行生化指标、营养指标、血气分析、血常规以及入院后24 h尿尿素氮等检测,根据患儿机体状况给予相应的营养支持,选择肠内营养或肠外营养,或同时给予肠内营养和肠外营养,肠外营养组又分谷氨酰胺（glutamine,Gln）组和非Gln组.监测严重脓毒症存活患儿及死亡患儿的营养指标及代谢指标,包括血糖、C反应蛋白、血红蛋白（Hb）、pH值、血钠、血钾、谷丙转氨酶、血尿素氮、血肌酐、血乳酸,乳酸清除率、血甘油三酯、血总胆固醇、血清前白蛋白（pre-albumin,PA）、视黄醇结合蛋白（retinal-binding protein,RBP）、血清白蛋白（albumin,ALB）、24h尿尿素氮.对存活及死亡患儿营养支持前0d及营养支持第3天、第7天的摄入热卡进行比较。对Gln组和非Gln组患儿的免疫球蛋白指标进行比较。结果 存活组患儿营养指标均较死亡组高[PA（130.0±30.0）mg/L vs （50.8±20.5）mg/L,RBP（22.3±10.3） mg/L vs （15.7±6.7） mg/L,ALB（35.3 ±8.1） g/L vs （28.7 ±6.2）g/L,Hb（113.2±27.7） g/L vs （95.3±10.6） g/L,IgA（0.40±0.03） g/Lvs （0.40±0.03）g/L,IgM（0.52±0.18） g/L vs （0.49±0.03） g/L] （P ＜0.05）。存活组患儿营养支持第3天和第7天的热卡分别为（50.32 ±2.76） kcal/（kg·d）和（65.70±3.25） kcal/（kg·d）,明显高于死亡组（32.54±1.72） kcal/（kg·d）和（46.12±1.08） kcal/（kg·d） （P ＜0.05）。存活组患儿Gln组免疫球蛋白明显高于非Gln组[IgG（4.93 ±2.1）g/L vs（4.01±1.03） g/L,IgA（0.31±0.07） g/L vs（0.19 ±0.03） g/L,IgM（0.52±0.08） g/L vs （0.32 ±0.10） g/L] （P ＜0.05）,负氮平衡状况也好于非Gln组[（-2.5±1.4）g/d vs（-5.3±1.3）g/d],差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 严重脓毒症患儿疾病早期表现为代谢率明显升高,能量消耗明显增加,蛋白分解利用大于合成,呈现明显负氮平衡,病情越重,机体代谢指标、营养指标、免疫球蛋白等越低.对患儿进行PN时加用Gln很有必要。     

重症患儿营养支持的风险和对策

营养支持,包括肠外营养和肠内营养,已成为危重患儿治疗的重要组成部分,营养支持的风险也越来越受到关注.营养支持的并发症包括与营养支持通路相关的机械性损伤、导管相关性血流感染、肠内营养不耐受和代谢性并发症.这些并发症大部分可以预防,评估和控制风险因素是最有效的预防方法,预防和治疗并发症是保证成功进行营养支持、改善患儿预后的关键.     

早产儿营养支持难点与对策

宫外生长发育迟缓（EUGR）在我国还相当普遍,如何对早产儿进行合理营养支持是新生儿科医生需关注的问题之一。该文介绍了早产儿肠外营养支持的途径选择和脂肪乳剂的选择、肠外营养应用时间及肠外营养相关的肝损害等并发症等问题。肠外营养相关的肝损害其机制仍不清,目前主要预防措施是尽早口服喂养、总热卡控制、积极抗感染等。     

上海儿童医学中心-雅培/世界健康基金会临床营养发展中心（AFINS）项目介绍

为努力帮助改善中国儿童的营养状况,2007年雅培基金会与世界健康基金会以及上海儿童医学中心3家机构合并资源,合作建立了雅培临床营养发展中心（AFINS）.临床营养发展中心的目标在于通过建立循证临床营养支持指南,增强临床营养科研能力,培训健康专业人士以及开展公众教育,从而强调未被重视的儿童临床营养需要以及提高儿童营养的公众意识和知识.该中心的任务是推广儿童临床营养在中国健康专业领域中的深入发展以及利用现有资源来为住院患儿提供全面的照护,特别是营养支持.     

烧伤患儿的能量需求及营养支持特点

烧伤患儿营养支持的目的是在烧伤后的炎症反应状态下提供代谢支持,并适应内外科治疗措施的需求,涉及多层面、多学科。烧伤导致的炎症反应常伴有代谢紊乱,对患儿进行营养评估,确定营养素的需求量常常非常困难。营养支持的实施应根据肠内或肠外营养安全性的评估谨慎选择营养支持的方式,并根据其严重程度及对治疗的反应确定营养素的供给量。     

肠外营养支持在高危新生儿的临床应用

目的 评价肠外营养支持对高危新生儿应用的临床价值.方法 全部选择周围静脉输注含有电解质、维生素、氨基酸、脂肪乳的全营养混合液,用微泵输液器24 h均匀输入.结果 应用肠外营养支持治疗的30例高危新生儿全部存活.肠外营养支持应用时间最短4 d,最长14 d.体重均有增加,实验室检查肝功能、GPT、BUN、肌酐、胆固醇均在正常范围,未出现与PN有关的感染,胆汁淤积与脂肪肝等并发症.结论 营养支持对提高高危新生儿救治成功率改善患儿营养状况,提高机体免疫力,提高小儿生存质量有显著作用.