病历作假——引发医疗纠纷的导火索

病历是指医务人员在医疗活动过程中，通过对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理后书写而成的医疗文书及档案，它是文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，同时也是对医疗机构进行医疗质量、技术水平、管理水平等方面综合评价的重要依据。     

医疗机构发热门(急)诊设置指导原则(试行)

为指导各地医疗机构发热门 (急 )诊的设置与管理 ,减少传染性非典型肺炎医院内感染的发生 ,特制定本指导原则。一、卫生行政部门按照“数量适当、布局合理、条件合格、工作规范”的原则 ,结合当地传染性非典型肺炎疫情和群众医疗实际需求 ,指定医疗机构设立独立的发热门(急 )诊 ,并将设立发热门 (急 )诊的医疗机构名单通过当地媒体向社会公告 ;卫生行政部门可指定部分设置发热门诊的医院设置隔离留观室。加强对医疗机构发热门 (急 )诊的监督管理。二、发热门 (急 )诊应当设在医疗机构内独立的区域 ,与普通门 (急 )相隔离 ,避免发热病人与其…     

浅谈大型综合医院门（急）诊病历的书写

门（急）诊病历不仅记录着患者疾病的诊疗经过，而且是一份法律文书。其质量好坏，不仅直接反映了一所医院的医疗技术综合水平，而且是检验一名医师的专业技术水平和综合索质高低的标尺。也是我们医师劳动和知识的结晶。病人得到的这份病历它不仅会在省内、外流落，而且可能会出现在国外，特则是教学医院更应规范。因此写好一份门急诊病历，对维护医院形象和病人的利益、保护自己、临床教学等都有十分重要的意义。门（急）诊病历特点是，要求简明扼要。突出主诉、突出重点。耍较准确地记录病人有关疾病的阳性体征。下面是参照卫生部《病历书写规范》，结合我院情况，对门（急）诊及中医病历书写谈点心得。     

《临床输血技术规范》（摘录）

第一章总则第一条为了规范、指导医疗机构科学、合理用血,根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》(试行)制定本规范。第二条血液资源必须加以保护、合理应用,避免浪费,杜绝不必要的输血。第三条临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证,正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术,包括成分输血和自体输血等。第四条二级以上医院应设置独立的输血科(血库),负责临床用血的技术指导和技术实施,确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。第二章输血申请第五条申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》,由…     

实用重症监护护理

ICU护理文书1ICU护理文件书写及管理要求1.1ICU护理文件书写的重要意义ICU护理文件包括ICU患者入院护理评估单、危重患者监护单、一般护理记录单、体温单、医嘱单及与护理流程有关的其他记录单。中华人民共和国国务院《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起实行,《医疗事故处理条例》对患者住院期间的病历资料作了规定。条例第8条规定,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料;第9条规定,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料;第10条规定,患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单…     

临床输血技术规范

第一条 为了规范、指导医疗机构科学、合理用血,根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》(试行)制定本规范。 第二条 血液资源必须加以保护、合理应用,避免浪费,杜绝不必要的输血。 第三条 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证,正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术,包括成分输血和自体输血等。     

实施举证倒置护士护理文件书写规范的培训

最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定:"因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任"。也就是说,当发生医疗纠纷时,医院要承担举证责任,病历是医疗纠纷的主要证据之一,是医患双方关注的焦点,《医疗事故处理条例》规定:患者有权复印护理病历中的体温单、医嘱单、护理记录单等病历资料,而且在进行医疗事故技术鉴定时护理病历也是医疗机构必须提交的材料之一, 因此,护理文件的书写规范对保证医疗护理安全起重要作用,为此我院对全院护士进行了多种形式的培训,现报告如下。     

有关护理文书中潜在的法律问题分析及相应措施

《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）释义第二章第八条对病历的解释是：病历是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程中的所有医疗文书资料，包括医务人员对疾病发生、发展、转归的分析，医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。     

浅谈当前病历管理中存在问题与相应对策

病历既是医疗、教学、科研的基础资料，也是司法部门判决的重要证据，更是解决医疗事件的重要依据。加强病历质量管理是医院管理者保证病历信息利用价值的最好途径。随着《医疗事故处理条理》和《医疗机构病历管理规定》的颁布进一步明确病历在医疗事故争议中的重要证据作用，病历公开有助于促进医疗水平的提高和医疗行为规范，对医疗工作也提出了新的挑战。现就病历管理及病历书写存在的问题及相应对策，谈几点体会。[第一段]     

医疗纠纷的防范与处理(2)

2.1关于履行告知义务,尊重患者知情权《医疗机构管理条例》第三十三条规定:医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时,必须征得患者同意,并应取得其亲属或关系人同意并签字。《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见(试行)》第25条规定:有下列情形之一,     

临床输血适应性与有效性评价流程

2012年正式实施的卫生部部长第85号令《医疗机构临床用血管理办法》(简称《管理办法》)"第十四条建立临床合理用血的评价制度,提高临床合理用血水平","第十九条医务人员应当认真执行临床输血技术规范,严格掌握临床输血适应证,根据患者病情和实验室检测指标,对输血指征进行综合评估,制订输血治疗方案","第二十八条医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记人病历""第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度"[1],明确将临床用血情况纳入临床科室和医务人员工作考核指标体系.为了更好地贯彻《管理办法》,做好医院的临床输血评价工作,我们根据《临床输血技术规范》[2]、《血液制品输注指南》以及长期的临床输血实践与管理经验[3-5],制订临床输血适应性与有效性评价流程,并列出临床输血评价考核指标.临床输血适应性评价是指经治医师在每次实施输血前须对患者临床输血适应证作评价;临床输血有效性评价是指经治医师在每次实施输血(＜24 h多次输血,按1次计算)后24 ～48 h须对患者临床输血有效性作评价.     

静脉药物配置中心护士与药师协调配合的体会

静脉配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service,简称PIVAS)是指医疗机构药学部门根据临床医师处方,经药师审核其配方的合理性后,在超净台装置内无菌操作,于静脉输液内添加注射药物,使之成为可供临床直接静脉滴入的药液.美国1963年建立第一个静脉药物配置中心,国内1999年建立第一个静脉药物配置中心(上海市静安区中心医院).目前,美、英、澳、加、新西兰等发达国家均早已大规模开展静脉药物配置中心的设置,这已成为以合理用药为核心的药学服务的重要内容, 2002年1月21日我国卫生部和国家中医药管理局颁布的卫医发[2002]24号文件《医疗机构药事管理暂行规定》第二十八条规定"医疗机构要根据临床需要逐步建立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉液体配制中心(室),实行集中配制和供应",近年来国内上海、北京等多家医院已陆续建立了PIVAS,我院2003年开始建立了PIVAS.     

医疗机构输血科现状调查与质量监控

按照《血站质量管理规范》的要求,市级中心血站负责本区域内输血质量和临床用血的业务指导.本血站质控科每季度对全市(经过上级卫生行政部门批准设置)8家负责本辖区基层医疗机构用血的输血科,进行输血质量监督检查,现将各输血科基本情况及2011年第4季度检查结果进行汇总报告和分析,报告如下.     

关于应对医疗纠纷中举证倒置的几点建议

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》中的第十条、第二十八条明确规定医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括的内容中就写有化验单(检验报告)等病历资料原件[1]。这就要求我们临床实验室的工作人员在日常工作时应当注重保全原始医疗文书,并保证这些资料的真实性、准确性、完整性及规范性。如其真实性、准确性、完整性及规范性方面受到质疑就等于在法律上失去作用。故针对这些问题提如下建议。一、提高检验人员的业务素质及强化质量意识是防范医疗纠纷的前提检验人员的理论水平、操作技能和质量意识是决定检验质量的关键…     

关于应对医疗纠纷中举证倒置的几点建议

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》中的第十条、第二十八条明确规定医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括的内容中就写有化验单（检验报告）等病历资料原件。这就要求我们临床实验室的工作人员在日常工作时应当注重保全原始医疗文书,并保证这些资料的真实性、准确性、完整性及规范性。如其真实性、准确性、完整性及规范性方面受到质疑就等于在法律上失去作用。故针对这些问题提如下建议。     

住院病历医护记录不一致的成因与对策

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历〔1〕。而住院病历在病案管理中占主要部分,是由医生和护士共同完成的,它记载着医务人员对住院患者实施医疗护理活动的全部过程〔2〕,它不仅是医务人员执业思维、行为选择的依据和基础,也是医疗事故或者医疗纠纷论定是非、判明责任,以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成立的依据〔3〕。因此,医务人员必须客观、真实、及时、准确、完整地书写病历。为了探讨医护记录不一致的危害,避免和减少医疗纠纷,本文对300份2006年3月1日至4月30…     

病案书写与管理的法律责任

病案是医疗机构的珍贵财富，凝聚着医疗实践经验和方法，是广大医护人员的智慧结晶。在医疗事故争议的行政处理过程和司法程序中，病案作为重要证据，受到医患双方及医疗机构和司法部门的重视。本通过列举病案书写与管理中的相关法规，试述病历资料在民事诉讼举证责任中的地位，阐明加强病历书写质量和病案管理的重要性。     

处方管理办法(试行)

第一条　为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理 ,提高处方质量 ,促进合理用药 ,保障患者用药安全 ,依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规 ,制定本办法。第二条　本办法适用于开具、审核、调剂、保管处方的相应机构和人员。第三条　处方是由注册的执业医师和执业助理医师 (以下简称“医师”)在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对 ,并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。第四条　处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循…     

举证责任倒置与护理文件书写

当前，在医疗纠纷的民事诉讼中，医疗机构承担举证例置的责任。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款明确规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这一法规出台明确了医疗机构的举证责任。随着举证责任倒置的实施，在医疗事故争议中，病历是医患双方关注的焦点，是明确责任的重要依据之一，一旦发生医疗纠纷，病历是不可缺少的重要证据。     

面对无近亲属的垂危患者,救还是不救?

《侵权责任法》第五十六条:因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。在临床活动中,与本条文相关的