提高住院病历书写质量的措施及效果评价

病历是反映医疗质量的重要资料，病历书写是每一个医生的基本技能之一；讲提高医疗质量就离不开提高病历质量。通过总结提高住院病历书写质量的方法，采取“讲、查、评”等综合性管理措施有效地提高住院病历书写质量。     

浅析门诊医生工作站与医疗一卡通系统

门诊医生工作站是门急诊医生实现对门急诊病人信息(病历)数字化管理的计算机软件系统。该系统对医生在诊室的业务行为进行管理，主要处理病人就诊的详细信息，又是门急诊病人信息的主要提供者，其首要目标是服务于门急诊医生的日常工作，减轻门急诊医生书写工作量，规范门急诊医疗文书，实现门急诊病历电子化，同时提供各种辅助工具，以促进门急诊医生诊治水平的提高。     

住院病历书写缺陷因素分析

病历是病人诊疗过程的“档案”，是病人住院期间病情变化及诊疗过程的原始记录，是病人正确诊断、选择合理治疗方案的科学依据，也是医院管理、医疗质量和技术水平的重要体现，还是医疗纠纷法律调解的重要依据。病历书写质量是医院管理工作的重要内容之一，在医疗、教学、科研、医疗保险等方面的作用日趋显著。病历缺陷是指在病历书写过程中出现的差错和缺点，包括病历封面填写、表格式病历填写、首次病程记录、首次查房记录及逐日志记录缺陷等。逐日志记录缺陷包括病情记录、阶段小结、会诊及请会诊记录、抢救记录、死亡讨论记录及护理质量书写缺陷等。国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定，病历资料是医疗事故技术鉴定和处理的原始证据。因此，从防范医疗事故，减少医疗纠纷角度考虑，提高病历书写质量，减少病历书写缺陷也是至关重要的。研究分析病历书写质量缺陷，采取有针对性的措施有助于减少病历缺陷引起的医疗纠纷，最终全面提高医疗质量。     

15所医疗机构住院病历和门诊病历质量调查分析

病历书写质量反映着医院的管理水平、医疗质量和医护人员的业务技术水平、责任心、工作态度，病历又是医疗事故争议处理过程中的重要证据，特别是2002年4月1日开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定，由医疗行为引起的诉讼由医院承担主要举证责任，因此，提高病历书写质量对于提升医疗质量、防范医疗事故和纠纷具有重要意义。本文通过对上海市5所二级医院和10所一级医院的病历书写质量的调查分析，为提高病历书写质量，加强医疗质量监督，探索医疗安全长效管理机制提供参考。     

门诊病人就医影响因素调查分析

通过随机抽查250住门诊病人进行意向性问卷调查，发现病人对医院的知晓率偏低、病人更注重医疗技术水平，并渴望提供不同层次的特需医疗服务等意向。为此，医院需要走向社区、走向社会，让更多的病人了解医院；根据病人的医疗需求提供多层次、个性化的医疗服务；强化服务质量内涵，提高买方效益．     

病程记录中三级查房的内涵意义

病历的重要性和深远意义已被人们，特别是医务人员所接受和认可。它是一种集体劳动和智慧的成果。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历又是帮助制定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。病历每部分都有其独特意义和关联作用。如入院记录代表患者入院时病情，也直接代表书写者医疗水平及修养，     

医疗机构举证责任倒置的思考与对策

文章就医疗机构举证责任倒置所面l临的问题做了论述。医疗机构举证责任倒置存在着不能举证之处;医学科学发展有其限制性；医疗行为具有不可避免的侵袭性；医疗机构举证责任倒置的局限性；医学本身的风险性和不可预见性。阐述了医疗机构防范与对策：以病人为中心，规范医疗行为不端；加强业务学习，提高医院诊疗水平；建立完善的各项规章制度；建立和谐和信任的医患关系；加强法律意识教育，提高法制观念；加强病历质量控制与簧理，规范病历书写；门诊的医疗行为的举证责任。     

病案书写中涉及的法律问题

医院的病历档案既是医疗工作也是公、检、法以及保险部门进行依法立案、办案的重要依据。随着医学的发展和人们自我保健和保护意识的增强，对医生的职业要求也越来越高。目前，全国各地医疗纠纷呈上升趋势。根据我院近几年的统计与分析，大多数纠纷的发生与医疗文书书写的质量有关，主要存在以下方面问题：１询问病史不详细，造成病历书写失误个别临床医生问诊时疏漏、不仔细，造成书写姓名的张冠李戴，或个别病人故意想冒名领取保险理赔金，没病装病等情况。致使病人姓名并非患者本人，而是参加商业保险或基本医疗保险者，造成保险部门与医…     

护理记录书写中的问题分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》，减少病历缺陷引起的医患纠纷，对出院病历护理记录书写质量进行检查。发现存在医护间记录不符、护理记录自身矛盾、涂改、遗漏、随意记录、字迹潦草、记录不规范等缺陷。提出加强护理人员法律教育，提高自我保护意识；加强医护间沟通，保持医疗护理记录的一致性；成立科室三级护理记录质控网络，加强护理记录过程中的质量控制；加强护士专业技术、文字书写等能力的培养，提高护理记录书写水平。     

医疗纠纷与麻醉安全

临床麻醉是高风险的专业，发生麻醉医疗纠纷的因素多而复杂。避免麻醉医疗纠纷的对策，主要是完善有关规章制度；提高麻醉医生的执业风险意识和医疗水平，减少医疗差错的发生；做好知情告知工作；认真书写麻醉文书；加强自我保护意识和团队协作等。     

病历质量管理的机遇与存在的问题及对策

病历书写质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》等法律、法规的颁布，给病历书写质量管理带来了机遇。但目前仍有部分医生，因对这些文件学习不够，在病历中仍存在很多缺陷。例如：书写时限不到位；病历书写中各项记录缺乏客观、真实、准确和完整；侵犯了患者的知情权等，给医疗纠纷造成很多隐患。为此建议建立健全病历书写管理的组织机构；制订严格的管理制度．力口强相应的法律、法规学习；提高医务人员的法律意识。做到“自律”，才能提高病历书写质量，避免漏洞，起到保护自己，保护医院，有利于患者，有利于防范和处理医疗纠纷，有利于提高病历自身的使用价值和医院现代化管理。     

861例死亡病人医疗缺陷的分析及探讨

为了分析、探讨住院死亡病人的诊断、检查、治疗、抢救、手术、知情告知、医源性问题、护理、病历书写等医疗质量方面的缺陷及原因 ,以便吸取教训 ,采取积极的防范对策 ,文章调查了某三级综合性医院 1991年 1月至 2 0 0 1年 6月 86 1例死亡病人 ,并进行了回顾性分析调查。其结果是 :在 86 1例死亡病人中 ,117例有医疗缺陷 ,共计 30 6例缺陷 ,其中重度医疗缺陷 4例 ;中度医疗质量缺陷 5 4例 ;轻度医疗质量缺陷 5 9例。住院死亡病人医疗缺陷主要存在于检查、诊断、病历书写及治疗等 4个方面。因此 ,查找缺陷 ,抓好环节质量 ,严格病例缺陷登记制度 ,能够更好地提高医疗质量 ,防止医疗缺陷的发生 ,有效地控制医疗差错 ,杜绝医疗事故     

重视病人安全 加强医院管理

客观存在的医疗风险威胁着病人的安全，而其中医疗差错等是影响病人安全的主要因 素。解决这些问题的对策，主要是加强医院管理，完善有关规章制度；提高医务人员的执业风险意 识；减少医疗差错的发生；做好知情告知工作，同时提醒医务人员做好意外应对工作，等等。     

坚持以病人为中心 改善医疗服务质量

为探讨以病人为中心，及时更新观念，提高医疗质量，本文阐述了围绕以病人为中心，更新医疗服务观念；强化以病人为中心，树立新型工作导向；确立以病人为中心，提高医疗服务质量，为在新形势下，坚持以病人为中心，进一步提高医疗服务质量提供经验。     

试论医院如何实施以病人为中心及其应处理好的几个关系

医院要真正做到以病人为中心，一是培训职工，使大家认同以病人为中心的理念；二是科学有地开展以病人为中心，为病人解决实际问题；三是尊重病人要从小事做起，处处为病人着想。实践证明，在以病为中心时，要处理好以病人为中心与医学科学和尊重知识尊重人才、医疗循序和规章制度、医疗质量、精神文明建设、医院不能完全商业化市场化等的关系。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

目的提高护理病历书写质量，强化护理文书的法律效力。方法举办骨干培训，组织系列专题讲座，制定病历书写规范，以组织研讨、发通报等形式分析护理病历存在的问题、原因，提出改进措施。结果纠正了护士对书写护理病历认识上的误区；明确界定了PIO概念和书写规范；掌握了收集病人资料的正确方法和时机。结论重视护理记录，科学、严谨、规范的记录，是提高整体护理质量，体现护理专业价值的一种有力的表现形式。     

实施电子病历，大力促进医院信息化建设

目前，医院信息系统已由管理信息为主向以病人信息为中心的方向发展，计算机更多地参与临床医疗工作，如辅助医生的病历书写、各种检查申请与结果的传递、病案信息的检索与提取、远程医疗和远程教学等，以上直接对病历电子化提出了要求，因此电子病历是医院信息管理的发展趋势。     

谈现代医院新的经济增长点

随着医疗卫生体制改革的不断深化和我国加入WTO．医疗市场竞争日趋个性化和激烈化，医院的经营发生了，深刻变化。即由政府的指导经营到自我竞争；由政府的指导价格到市场调节；由政府公费医疗到社会医疗保险；由病人求医到社区医疗服务；由医院安排病人就诊到病人选医生；由一体化的政府医疗机构到政府、社会、外资、独资、合资、个体等多种形式举办的医疗机构又由于医学理论和医疗技术在不断更新发展，使医院经济结构发牛新的变化。为此，医院应调整经营战略，确立新的经济增长点。     

从病历记载内容缺陷分析医疗行为问题的案例解析

通过3起病历记载内容缺陷及司法鉴定意见，分析医疗行为存在违反诊疗常规、规范致漏诊、误诊，违反谨慎注意义务，对急危重的病人病情变化观察不到位，对病情的判断、评估能力不足，对手术适应征把握不严谨，核心制度执行流于形式，患者知情权、选择权未能得到充分体现等医疗行为问题，提出强化规章制度执行、完善质量安全管理体系、充分履行诊疗告知义务和重视医疗文书书写与管理等措施来避免医疗行为问题。     

在对突然降临的疫病 在对突然降临的疫病 面对突然降临的疫病社区医护人员能够做什么？

回顾几个月来与SARS抗争的历程，可以看到社区卫生服务机构和人员在其中发挥了重要作用，包括进行疾病相关知识宣传、热线电话咨询、社区家庭消毒、疫情报告、流行病学调查、密切接触者隔离观察、发热病人排查、出院病人随访等与疫情相关的医务工作，还有大量的协调联络等社会工作。人们认识到，社区既是防治传染病的第一道防线：及时发现、及时隔离、及时消毒；又是最后一道防线：日常防疫、健康教育、医疗康复。确保社区这个“屏障”，疫情就不易蔓延。