社区慢性病防治的全科医疗模式和成效研究

目的 分析和研究社区慢性病防治的全科医疗模式与成效.方法 把本社区2014年4月~2016年4月慢性病防治工作做为本次研究对象,将全科医疗服务模式实施前(2014年4月~2015年3月)、后(2015年4月~2016年3月)社区慢性病登记、患者慢性病相关知识掌握、慢性病治疗与控制达标等情况进行回顾性分析与对比.结果 全科医疗服务实施后患者建档率、糖尿病登记率、高血压登记率、慢性知识掌握率均高于全科医疗服务实施前(P<0.05),其中,实施前分别为85.2%、1.8%、2.2%、87.6%,实施后分别为100.0%、5.4%、6.7%、100.0%.全科医疗服务实施后糖尿病患者与高血压患者疾病控制达标率明显高于全科医疗服务实施前(P<0.05),其中,实施前糖尿病患者与高血压患者疾病控制达标率分别为63.4%、65.2%,实施后糖尿病患者与高血压患者疾病控制达标率分别为84.6%、87.8%.结论 将全科医疗模式应用于社区慢性病防治工作中,其能够有效控制慢性病患者病情进展及预防慢性病发生,对保证社区居民身心健康均具有重要作用.     

全科医疗模式下对社区慢性病防治的效果分析

目的探讨全科医疗模式对社区慢性病治疗、预防方面的影响和取得的成效。方法在社区创建医疗管理体系,建立居民卫生服务档案,采取有针对性的健康保健和康复预防知识宣讲,并比较分析2010年5月-2011年5月和2014年5月-2015年5月期间居民的整体建档率、高血压登记率、糖尿病登记率、慢病知识普及率、高血压控制达标率以及糖尿病控制达标率等各项指标的变化情况。结果通过社区全科医疗模式的实行,2014年5月-2015年5月期间居民的整体建档率、高血压登记率、糖尿病登记率、慢病知识普及率、高血压控制达标率及糖尿病控制达标率等各项指标均高于2010年5月-2011年5月间的数值,差异有统计学意义(P<0.05)。结论在慢性病治疗、预防方面,全科医疗模式起到较好的疗效,值得社区进一步推广。     

浅谈全科医疗模式防治社区慢性病的效果

探讨全科医疗模式防治社区慢性病的效果。方法：从2008年起对本辖区试点社区7000人口开展社区慢性病全科医学综合防治实践,并与2007年进行慢性病登记率、建档管理率、知识知晓和治疗率及病情控制效果对比。结果：运用社区慢性病全科医疗模式防治模式后,居民慢性病登记率、建档管理率、知识知晓和治疗率及病情控制情况均明显提高。结论：在社区慢性病防治工作中,全科医疗模式的成效显著,具有推广价值。     

社区慢性病防治的全科医疗服务及成效

目的　探讨社区慢性病防治的全科医疗模式和成效。方法　对深圳市皇岗社区健康服务中心自 1998年6月成立以来 ,坚持全科医学的基本原则和方法 ,开展社区慢性病综合防治的实践进行总结和分析。结果　 2 0 0 3年底 ,社区高血压登记患病率为 6 2 % ,糖尿病登记患病率达到 4 1% ,分别比 1998年底提升了 2 37倍和 3 16倍 ;高血压和糖尿病登记患者建档率、建档患者随访管理率、相关知识知晓率及治疗率均达到 10 0 0 % ;高血压控制达标率为82 0 % ,糖尿病控制达标率为 80 0 % ,分别比 1998年底提升了 2 0 6 % (P <0 0 5 )和 2 5 0 % (P <0 0 5 )。结论　社区全科医疗服务是实施慢性病综合防治较好的方式     

全科医疗模式在社区慢性病防治中的效果分析

目的观察全科医疗干预在社区慢性病防治中的应用效果。方法采用历史对照研究法,对本社区全科医疗干预前(2014年1月至2016年1月)及干预后(2016年2月至2018年2月)慢性病防治具体工作如患者建档情况、慢性病保健知识知晓度高血压和糖尿病两大疾病的登记情况,以及两大疾病患者病情自我管理质量等进行系统分析和对比。结果与干预前比较,干预后患者建档、保健知识知晓以及两大疾病登记情况均呈明显优势(P0.05),干预后,高血压和糖尿病患者疾病自我管理质量明显提升,与干预前数据对比差异明显(P0.05)。结论全科医疗干预对慢性病防治工作具有重要的现实意义,能够强化患者保健意识和能力,应用前景广阔。     

北京市海淀区社区老年慢性病多病共存状况的调查研究

目的调查分析北京市海淀区社区老年慢性病患者多病共存模式,为社区制定慢性病多病共存管理措施及资源配置提供参考依据。方法采用目的抽样的方法抽取北京市海淀区3家社区卫生服务中心自2019年10月—2020年4月就诊的517名60岁以上慢性病患者进行问卷调查,了解老年慢性病患者多病共存的患病情况,分析慢性病的共病模式。结果慢性病中最常见的3种疾病分别是高血压（66.8%）、心脏病（44.2%）以及糖尿病（41.0%）;76.6%的老年慢性病患者存在多病共存情况,绝大多数患者患慢性病的数量为1~4种。2种慢性病共病模式主要为高血压+心脏病（37.1%）、高血压+糖尿病（34.2%）和高血压+骨关节病（27.4%）,3种慢病共病模式最常见的是高血压+心脏病+糖尿病（14.1%）。中心城区和城乡结合部的共病模式略有不同。结论社区老年慢性病患者多病共存情况较为严重,需了解社区慢性病共病模式,提升全科医师对于常见共病的管理水平,进而提高社区慢病患者的整体健康水平。     

老年糖尿病合并高血压患者社区健康教育的护理干预效果分析

目的 探讨老年糖尿病合并高血压患者的社区健康教育方法与效果.方法 选取本社区2017年1月—2019年6月期间在本院建档管理的100例2型老年糖尿病合并高血压患者,按照社区健康教育模式分为多样组(60例)和对照组(40例).对照组按照《国家基本公共卫生服务规范》关于慢性病患者的要求进行常规随访,多样组在对照组基础上增加多样化社区健康教育干预,对比两组干预6个月后血糖和血压改善情况.结果 多样组干预6个月后空腹血糖达标率(68.33％)、糖化血红蛋白达标率(63.33％)、高血压达标率(71.67％)均显著高于对照组(47.50％、42.50％、55.00％),差异具有统计学意义(P<0.05).结论 老年糖尿病合并高血压患者开展多样化、多形式的社区健康教育,有助于提升患者血压和血糖控制效果,改善达标率低的问题,实践效果良好.     

老年糖尿病合并高血压患者社区健康教育的护理干预效果分析

目的 探讨老年糖尿病合并高血压患者的社区健康教育方法与效果.方法 选取本社区2017年1月—2019年6月期间在本院建档管理的100例2型老年糖尿病合并高血压患者,按照社区健康教育模式分为多样组(60例)和对照组(40例).对照组按照《国家基本公共卫生服务规范》关于慢性病患者的要求进行常规随访,多样组在对照组基础上增加多样化社区健康教育干预,对比两组干预6个月后血糖和血压改善情况.结果 多样组干预6个月后空腹血糖达标率(68.33％)、糖化血红蛋白达标率(63.33％)、高血压达标率(71.67％)均显著高于对照组(47.50％、42.50％、55.00％),差异具有统计学意义(P<0.05).结论 老年糖尿病合并高血压患者开展多样化、多形式的社区健康教育,有助于提升患者血压和血糖控制效果,改善达标率低的问题,实践效果良好.     

全科团队强化医疗模式干预血压未控制的原发性高血压患者的疗效

目的探讨全科团队强化医疗模式在提高血压控制率中的实用性和有效性。方法对300例血压未控制的社区原发性高血压患者进行统一问卷调查后,随机均分为医疗干预组(接受全科团队模式的全科强化医疗干预手段)和自我管理组(接受随机门诊治疗和基层日常社区高血压分级及自我管理)。两组均干预1年。结果①干预1年后,医疗干预组的血压达标率为67.3%,显著高于自我管理组的42.7%(P<0.01);医疗干预组的血压由(155.03±13.30)/(95.27±10.78)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)显著降低为(135.00±11.70)/(81.93±8.41)mmHg(P<0.01),自我管理组由(157.51±11.00)/(96.92±7.87)mmHg显著降低为(144.72±14.96)/(88.66±10.50)mmHg(P<0.01)。医疗干预组不遵医服药、不定期就诊和超重或肥胖方面的改善率均显著高于对照组(P值均<0.05)。两组间不良生活方式、情绪波动构成比的差异无统计学意义(P值均>0.05)。结论全科团队强化医疗模式在高血压的二、三级预防中,强调了医患双方的共同参与及责任,形成紧密和谐的新型医患关系,更有利于药物处方和保健处方的落实,提高了血压达标率。     

紧密型医联体模式下全科医学科建设探索

目的 探讨紧密型医连体模式下全科医学科的定位。 方法 通过对比分析国内全科医学科的发展和深圳市5家区属医院全科医学科的实际运行情况，探索紧密型医联体模式下全科医学科在组织架构、功能定位和学科发展方面的建设。 结果 我国全科医学科的发展主要依赖学科联盟，通过教学师资输出与师资培养在临床基地和实践基地间建立联系。紧密医联体模式下全科医学科发展可借用行政手段强力推进，有利于分级诊疗。2016年深圳市社康机构基本医疗服务人次占全市公立医疗机构门急诊总诊疗量的42.66%。选择在社区首诊的医保参保人数量863万，占全市参保人总数的70%。深圳市区属医院全科医学科在组织架构上多采用双重管理模式，即在业务上归属医务科等职能部门管理，行政上归属社区健康管理中心管理。全科医学科在功能定位上侧重于全科教学，着重于全科医学人才培养，为基层输送合格的全科医生。全科门诊是全科医生的主要带教场所，全科住院部适合收治多病共存、未分化疾病和教学患者，有利于全科医生对典型患者的系统学习。 结论 紧密型医联体模式有利于分级诊疗推进，该模式下全科医学科组织架构可采用双重管理，其功能定位为全科教学，其学科发展方向为多病共存患者照顾。      

社区防控慢性病的现状及对策制定研究

目的探讨社区慢性疾病防控的现状与改进对策。方法对该院所辖5个社区健康服务中心管辖的5个社区进行调查,其中,1个为试点社区,4个为非试点社区,通过问卷调查,对社区慢性病防控与患者管理情况进行分析。结果试点社区居民健康档案建档率、慢性病患者登记率、基本仪器配置率分别为96.67%、64.73%和100.00%,与非试点社区的87.69%、45.60%和75.00%比较,差异均有统计学意义(P0.05);试点社区高血压、糖尿病规范化管理率分别为76.49%、74.18%,与非试点社区的58.19%及58.63%比较,差异均有统计学意义(P0.05)。结论社区慢性病防控仍存在一定问题,需采取针对性措施,提高工作水平与防控质量。     

基于全科医生签约服务的全科助理员模式探讨

目的 探讨基于全科医生签约服务的全科助理员模式的效果。方法 由在社区工作时间较长、沟通能力强、社区护理工作经验丰富的护师作为全科助理员,与全科医生团队形成配比,协助全科医生完成全人群覆盖式的家庭医生责任制服务工作,主要包括建档管理、门诊预约、双向转诊、健康教育等内容。结果 全科助理员模式试点后一年与试点前一年相比,全科医生人均累计签约人数增加31.33%,预约门诊人次增加29.02%,新发现高血压患者数增加34.31%,双向转诊人次增加117.86%。全科助理员模式试点运行一年间,匹配助理员与未匹配助理员的全科医生相比,人均累计签约人数增加46.38%,预约门诊人次增加141.41%,新发现高血压患者数增加229.64%,双向转诊人次增加179.82%。结论 基于全科医生签约服务的全科助理员模式有利于提高慢性病管控效率,有利于提升社区基本公共卫生覆盖水平,是提升社区人力资源配置效能的有效途径。     

移动医疗D2C模式在基层社区高血压病管理中的应用研究

目的 探讨移动医疗D2C模式在基层社区高血压病防治中的作用,并研究移动医疗D2C模式应用于基层社区高血压病及慢性病管理中的深远意义。 方法 选取2014年1—6月镇江市江滨医疗集团京口区健康路社区卫生服务中心确诊并收治的高血压病患者103例,随机分为2组,A组为移动医疗慢病管理模式组(59例),B组为慢病传统管理模式组(44例)。其中A组运用D2C移动医疗模式对患者进行管理,B组进行常规门诊诊疗。比较2组高血压病患者在进行管理前和管理12个月后的高血压病控制效果;同时比较2组患者疾病知晓情况、并发症发生情况、满意度以及院外自我管理等情况。 结果 A组末期收缩压、舒张压、体重指数、空腹血糖、甘油三酯均低于B组水平,差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者疾病知晓情况、并发症、满意情况、院外管理情况相比较差异有统计学意义(χ2=9.397、11.928、7.555、9.936,均P<0.05),说明A组的知晓情况、满意情况、院外管理情况优于B组,且并发症发生少。 结论 移动医疗D2C模式在基层社区高血压病管理中的应用加强了基层社区卫生机构对高血压病患者疾病的控制,提高了高血压病患者对高血压病知识的掌握,强化了高血压病患者自我管理的能力,减少了高血压病患者的并发症,获得患者对移动医疗的满意认可,最终塑成了高血压病患者的科学生活理念,提高了该社区高血压病患者的生活质量。      

社区全科门诊慢性病患者参与治疗决策现状及影响因素研究

背景社区全科门诊在满足慢性病患者医疗需求方面面临日益复杂的挑战。同时以合作、彼此尊重为基础的医患共同决策（SDM）正逐步成为主流医疗决策模式。将SDM模式引入社区慢性病诊疗中,对于改善慢性病患者健康结局、提高其满意度具有重要意义。目的了解社区全科门诊慢性病患者参与治疗决策的现状和程度,并分析影响其参与治疗决策的因素,旨在为推动基层医疗卫生机构SDM的实施提供参考依据。方法采用整群抽样法,选取北京市双榆树社区全科门诊7名全科医生及其于2019年10月至2020年1月接诊的149例慢性病患者为研究对象。通过现场非参与观察,采用中文版患者参与医疗决策量表-5（OPTION-5）评估医疗咨询过程中全科医生促进患者参与治疗决策的程度,并采集患者个人特征、就诊与患病情况方面的信息及全科医生的一般资料。比较不同特征社区全科门诊慢性病患者OPTION-5得分情况,采用多重线性回归探讨影响其参与治疗决策的因素。结果149例慢性病患者平均就诊时长为（4.1±2.7）min;OPTION-5中位得分为6.00（3.00）分。不同年龄、就诊时长的慢性病患者OPTION-5得分比较,差异有统计学意义（P<0.05）。多重线性回归分析结果显示：就诊时长、就诊咨询时是否被他人打断、家属是否陪同就诊是社区全科门诊慢性病患者参与治疗决策的影响因素（P<0.05）。结论社区全科门诊慢性病患者参与治疗决策的程度较低。延长诊疗过程中的医患沟通时间,确保诊疗过程不被打断,以及诊疗时给予患者一个私密的空间,可能是提高社区全科门诊慢性病患者参与治疗决策程度的可行措施。     

非政府举办社区卫生服务机构的全科门诊实践研究

目的 了解非政府举办社区卫生服务机构的全科门诊实践情况。方法 对北医三院第二门诊部（育新花园社区卫生服务站,简称育新社区站）进行个案研究,通过机构资料查阅、现场观察、患者问卷调查的方法收集机构的组织框架、健康档案、成本核算、医患关系深度等相关数据。结果 育新社区站的全科门诊实践历程大致可分为三个阶段：社区建档团队→慢性病管理门诊→全科门诊,2013年仍处于亏损状态。全科门诊的医患关系深度得分为（28.7±6.3）分,高于其他门诊类型,差异有统计学意义（P＜0.05）。60岁以上老年人的签约率和活档率分别高达78.0%和100.0%,慢性病患者的活档率排序依次为：脑卒中100.0%、冠心病100.0%、糖尿病40.8%、高血压36.4%、其他慢性病26.9%。结论 对于非政府举办的社区卫生服务机构来说,如何在高质量社区医疗服务和成本效益之间找寻良好平衡点是一个至关重要的核心性问题,建议政府进一步细化社区卫生服务机构的绩效考核和付费补偿机制。     

社区老年人群全科医学保健模式和生存质量研究

目的 探讨社区老年人群全科医学保健模式.方法 调查深圳市皇岗社区老年人的健康状况、健康需求和生存质量状况,采用多因素回归分析等统计学方法 筛选出影响社区老年人群健康和生存质量的最主要因素,采用生物-心理-社会的全科医学保健模式进行试验性干预.结果 皇岗社区老年人专案管理率达到100%,健康知识、慢性病防治知识和心理卫生知识知晓率较干预前提高18.2%,健康信念和健康行为形成率提高13.7%,高血压患者和糖尿病患者规范治疗率提高18.5%;高血压控制达标率为86%,糖尿病控制达标率为83%;高血压、糖尿病并发症发生率较干预前下降50.6%.社区老年人生存质量及各领域得分均高于干预前,差异有统计学意义(P＜0.05).社区居民对社区健康服务中心的综合满意度提高20.05%.结论 推广应用以老年人为中心,以契约服务为起点,以社区诊断、临床诊断和生存质量测评为依据,以全科医学、保健医学和健康教育学技术为手段,以病因学、发病学、临床学和康复学四级预防为载体的全科医学保健模式,能够提高社区老年人群整体的健康水平和生存质量.     

充血性心力衰竭患者30例社区卫生管理分析

目的探讨充血性心力衰竭患者的社区卫生管理方法。方法选取社区2006年1月出院后的30例充血性心力衰竭患者，按照出院时心功能情况随机分为A（观察组）、B（对照组）两组，每组15例，除出院后均给予正规抗心衰治疗药物外，A组进行社区卫生管理，采用全科医学基本原则，予人格化和综合性照顾、连续性照顾、协调性照顾和可及性服务等方面，进行系统管理；B组按照一般患者出院后在家服药。结果1年后，6分钟步行试验、第6个月再住院率、1年后病死率、年度平均医疗费用A组较B组均有显著差异。结论社区卫生管理中采用全科医学的基本原则管理充血性心衰合理有效，值得推广并不断完善。     

对社区糖尿病患者实施整体护理干预的探析

目的:就整体护理干预对社区糖尿病患者的影响行为进行探究。方法:选取我社区医院在2013年7月至2014年7月间收治的糖尿病患者60例,随机划分为对照组和观察组,对照组运用常规护理干预方法,观察组运用整体护理干预方法,对比两组患者对疾病的知晓度、血糖的达标率和依从性等指标。结果:对照组19例(63.3%)与观察组28例(93.3%)患者对糖尿病知晓;对照组16例(53.3%)与观察组24例(80.0%)患者的血糖达标;对照组20例(66.7%)与观察组23例(76.7%)患者的依从性好(P0.05)。结论:对社区糖尿病患者开展整体护理干预,可显著地提高患者对糖尿病的知晓度,严控血糖值并提高用药依从性,值得社区推广。     

基于电子健康档案的慢性病管理模式研究

目的:研究电子信息档案在慢性病管理模式中的应用?方法:选取南京市鼓楼区2008年10月~2011年10月的社区慢性病中高血压?糖尿病和恶性肿瘤三种疾病的管理情况作为研究对象,按照不同时期分为2008年10月~2009年9月(A)?2009年10月~2010年9月(B)以及2010年10月~2011年9月(C)三个时段,比较三个时段的辖区人数?建档管理数?建档管理率?规范管理数以及规范管理率?结果:截至2011年9月底,全区完成规范性电子健康档案59.88万份,建档率达72.43%,其中规范管理数达33.34万份,规范管理率高达55.68%?数据间比较,B?C两时段均显著高于A时段(P < 0.05),建档管理数与建档管理率C时段显著高于B时段(P < 0.05),但B?C两时段在规范管理数与规范管理率上差异无统计学意义(P > 0.05)?结论:慢性病信息化管理模式可以有效整合医疗资源,实现慢性病防治的科学管理,可以动态观察个体和群体的相关健康问题,定时评估,及时发现问题并采取措施干预和控制,效果明显,可以有效提高慢性病管理工作效率?     

医护绑定式团队中社区护士对慢性病管理的作用

目的探索新型家庭医生式服务团队中社区护士在慢性病健康管理中的作用。方法建立有序预约就诊模式,明确团队成员职责分工,制订新型社区护理慢性病服务流程,运用智能化慢性病管理平台为签约患者提供科学、连续的健康照护,为团队签约患者实施分层级和分类别的健康管理。结果 2013年1至10月和2014年1-10月比较,新增慢性病签约人数2221人,全科门诊诊疗人次新增10.68%,满意率提高了4.37%。社区面对面门诊随访人次新增203.94%,社区护士电话随访人次新增7.08%。结论社区卫生服务中心社区护士在慢性病健康管理中发挥了积极作用,规范了辖区慢性病患者管理,完善了居民健康档案。接受社区护士健康管理人数不断增加、患者满意度明显提升。