护理记录书写中存在问题的原因分析与管理对策

收集我院2011年元月-2011年12月护理部监控的环节和终末病历 8732份,发现护理记录存在不足或缺陷的有2314份,占26.5%.笔者根据<贵州省护理病历书写规范>、<病历书写规范>对护理记录的书写质量进行分析,结果 发现护理记录书写中存在的主要问题有:记录缺乏连贯性;记录不及时、内容不准确、重点不突出;病情变化时未能及时记录;记录频次不符合患者病情需要;记录后缺书写者签名或签名无法辨别;记录中专科护理内容少;记录中存在主观判断内容;护理记录与交班报告内容混淆等.针对护理记录书写中存在的不足,其管理对策有:严格执行和规范护理记录书写标准;加强护理人员的法律意识;加强专科理论知识学习;提高护士的书写能力;严格环节和终末质量监控等管理对策.规范护理记录书写,提高护理人员的法律意识,减少或避免护理纠纷医疗护理.     

精神科护理记录中的缺陷分析及对策

目的:分析精神科护理记录中存在的缺陷,提出改进对策。方法:随机抽取2013年5～7月我院精神科在院及出院病历260份,对照《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《精神卫生法》要求进行检查,发现其中存在的缺陷,进行原因分析,制定干预对策。结果:护理记录中存在的主要缺陷有记录不完整;记录不及时,连续性差;与其它医疗文件记录不一致;记录中带有主观判断;保护性约束记录缺陷。结论:必须规范精神科护理记录书写,以提高护理记录质量。     

普外科电子护理病历缺陷原因分析及干预措施

目的:探讨普外科电子护理病历存在的缺陷及其干预措施,以提高护理病历书写质量与水平。方法:随机抽取300份已归档的普外科病历,对照《江西省病历书写规范》及电子病历管理要求,分析应用过程中出现的缺陷。结果:护士法制观念淡薄;护理记录重点不突出,有复制粘贴现象;病历质控缺乏力度、质控标准缺乏严谨性。结论:不断总结分析电子护理病历的缺陷,建立和落实各项改进、干预措施是保证护理病历质量的方法。     

运用PDCI改进法提高护理记录书写质量

目的针对护理记录书写存在的缺陷,进行规范管理,提高护理文书书写质量。方法采取PDCI持续质量改进法进行管理,即每季度评估分析400份护理记录,住院病历和出院病历各200份,全年共评估1600份护理病历,并将护理记录中存在的缺陷在医院信息网上进行反馈、点评、指导、改进,下季度针对上次的缺陷再进行评估、反馈、点评、指导、改进,如此周而复始。结果规范管理后护理记录书写质量明显提高。结论加强质控管理是保证护理记录书写质量的关键。     

“闭环式管理”运用于护理病历质控方法及效果探讨

目的提高护理病历书写质量。方法健全三级护理病历质控网络,采用＂闭环式管理＂。对护理病历缺陷进行分析-评价-制定措施-反馈,持续质量改进。结果护理记录书写缺陷种类及发生频率显著减少。结论采取积极有效的护理病历质量控制是提高护理病历书写质量,减少护理记录缺陷,消除隐患,避免纠纷发生的关键。     

护理电子病历书写缺陷分析及质控对策

目的：分析并总结护理电子病历存在的书写缺陷,并提出相应的质控对策。方法在我院2014年1月—2015年1月的病历中抽查1180份电子护理病历进行各项护理内容记录的系统评定分析,分析其主要存在的缺陷问题。结果经过检查发现在环节护理文件和终末护理文件上,护理记录内容缺陷324次、体温单内容缺陷17次、医嘱内容缺陷55次,出入量记录缺陷133次,电子护理评估缺陷71次。结论护理电子病历书写环节存在着一定的问题,需要对其进行各相关环节的质量控制,规范电子病历的书写,进一步提高护理电子病历的实际应用价值。     

责任制整体护理模式下的护理记录质量分析

目的 探讨在责任制整体护理模式下护理记录的质量管理,以进一步提高护理记录书写水平,为患者提供更优质的护理服务.方法 将责任制整体护理模式组400份运行病历与传统护理模式组400份运行病历进行缺陷对比分析.结果 实施责任制整体护理后,有缺陷的护理记录从36.25％下降至17.5％;两组对缺陷频数比较,基本书写规范改善最为明显.结论 责任制整体护理模式的运用能降低护理书写缺陷的发生,有效提高护理记录的书写质量.     

安全实时监控系统在肿瘤专科护理电子病历质量控制的应用

目的:探讨质量安全实时控制系统在护理电子病历质量管理中的应用实效果及质量控制,使电子病历的记录更具规范化、科学化。方法:随机抽查我院2009年手写护理病历500份和2012年采用护理电子病历质量安全实时控制系统电子病历500份。观察2组护理病历记录时间及存在的质量缺陷,分析存在问题及原因,能提出改进措施。结果:使用电子病历质量安全实时监控系统的电子病历记录书写质量提高,缩短了护理病历书写时间和降低护理缺陷的发生率,实施前后比较,有显著性差异(P<0.001)。结论:实施护理电子病历安全实时控制系统,保证了护理电子病历规范,科学合理和及时准确,提高了护理电子病历书写质量。     

护理记录缺陷分析与对策

目的:通过分析护理记录单中存在的缺陷,增强护理人员的法律意识、自我保护意识,提高护士的职业道德素养,规范其护理行为,提高护理质量。方法:随机抽取100份出院病历中护理记录部分,分析存在的缺陷,提出对策,改进工作,半年后比较护理记录书写质量。结果:半年后比较护理记录质量有所提高。结论:规范护理行为有利于提高护理质量,防范医疗纠纷的发生。     

急诊护理记录的缺陷分析与对策

目的:规范急诊护理记录,避免和减少因护理记录缺陷而引起的医患纠纷。方法:通过对900份急诊护理文件包括院前急救单,急救抢救单,急诊留观单及心肺复苏单等进行回顾性分析。结果:了解急诊护理记录中易出现的书写缺陷,采取应对措施,规范和完善急诊护理文件。结论:提高护士的法律意识,提高护士的综合素质,加强科内质控,加强医护沟通等是避免和减少因护理记录缺陷而引起医患纠纷的关键。     

5230份归档病案表格式电子护理记录缺陷的临床分析

目的:对归档病案表格式电子护理记录缺陷进行探讨,以完善医院归档病案表格式的电子护理记录。方法:随机抽取在我院治疗过的5230份归档病案表格式电子护理记录,其中包括2615份护理记录模块组和2615份表格式电子指引组,对归档病案表格式电子护理记录的检查结果进行对照和分析。结果:在所抽取的我院5230份归档病案表格式电子护理记录中有301份存在着缺陷,所占比例为5.8%,301份护理记录缺陷中包括200份护理记录模块组缺陷,占66.45%,101份表格式电子指引组缺陷,占33.55%,两组在护理记录缺陷上存在较为明显的差异,具备统计学意义(P0.05)。结论:在医院记录的护理文件中出现缺陷是不能避免的,但是可以通过建立护理记录表格式电子指引,保证电子病历填写的规范化,从而促使电子病历的规范化发展,不仅能够有效避免不必要的医疗纠纷,而且还有效降低了医院医疗事故的发生率。     

护理病案的缺陷与质控措施

从我院2010年1月—2011年1月一年的病历中抽出200份出院病历,由质控人员对护理病案进行评估,对其中的缺陷进行归类、总结、分析,结果发现护理病案缺陷较多,如护理记录内容不全,书写不规范,缺乏客观性、连续性差,术语使用不当,首页缺项、出院时间与其他不符,医嘱单涂改、签名不规范、体温单缺项、体温绘画与记录不符,治疗饮食起居等相关记录不符等.为此,我院通过加大护理病案质量监控力度,制订护理质控奖罚条例,加强住院病案的环节质控,把缺陷改正在病历书写过程中等相应措施.使护理病案达到客观、真实,准确,从而提高护理病案质量和医疗、护理安全,防患医疗纠纷,有着积极的意义.     

精神科护理记录书写中存在的缺陷及防范措施

目的分析精神科护理记录中存在的缺陷,探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查精神科护理病历398份和终末护理病案300份,对精神科护理记录中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果护理病历中存在缺陷156件次。结论对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透;护理人员专业理论水平不高;护士工作繁忙,个别护士责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

护理记录缺陷分析及对策

目的 探讨护理记录中存在的缺陷并提出相应对策.方法 对出院病历中480份护理病历进行检查分析.结果 护理记录主要存在102处缺陷.结论 针对存在的缺陷加强法制教育,加强护理病历质量监控,全面提高护士护理记录的书写能力.     

护理文件记录常见缺陷的分析及对策

目的分析护理文件记录中常见的缺陷,探讨其原因及提高护理记录书写质量的对策。方法抽查运行护理病历100份,终末护理病历400份,对护理记录书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果护理文件记录中存在各类缺陷215件次。结论护理文件记录中存在各类缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透;护理人员专业理论水平不高;护士工作繁忙,责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

儿科护理记录中存在的缺陷及对策

目的减少护理病历中的记录缺陷,避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷。方法将受检病历中存在的护理记录缺陷总结归纳,使大家一目了然,知道缺陷在哪里,然后提出整改对策。结果2008年上半年共检查护理记录180份,出现记录缺陷61处,归纳为7个方面的问题,下半年（实施整改对策后）共检查护理记录189份,出现记录缺陷21处,较前明显减少,而且这21处缺陷中有5处是由于笔误造成的。结论护理质量环节质控是保证护理记录质量的重要环节。     

护理病历常见缺陷与改进措施

目的提高护理病历质量。方法对1000份护理病历进行检查,分析缺陷的原因并采取改进措施。结果常见缺陷有项目填写不全、护理记录与医疗记录不相符、拷贝等,分析原因是重视程度不够、法律意识淡漠、质控力度不够,采取的改进措施是加强在岗护理培训,加强病历书写中的质量环节控制,强化法制观念,提高护士法律和质量意识。结论通过采取有效措施,使护理病历的缺陷得到了很好的解决,提高了护理文书书写质量,避免了医疗护理纠纷的发生。     

护理文件书写中存在的问题及缺陷因素分析

目的:分析护理记录单书写存在的问题,提高护理记录质量。方法:从住院病历中随机抽取护理记录784份,由护理质控组进行质量评价。结果:护理记录单书写中存在的缺陷依次为内容缺乏连续性、记录治疗内容多护理内容少、缺乏个性化、语言表达不准确、记录不及时、不全面、使用医学术语不恰当。结论:加大护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识、病历书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训,以规范护理记录的书写。     

护理记录单书写缺陷原因分析及对策

目的:探讨分析护理记录单存在缺陷的原因并提出对策。方法:从2012年2-12月我院肿瘤科护理病历中随机抽出护理病历500份,对照《护理文书书写规范》对护理记录单进行查阅,记录护理病历中存在的问题,对发现的问题进行原因分析,针对原因提出干预措施。结果:经查阅发现有问题护理病历30份,占6%。结论:加强病历内涵质量的整改,杜绝护理缺陷,能明显提高护理服务内涵质量。     

外科护理记录书写缺陷原因分析研究与干预对策

目的分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法对2003年1-12月抽检130份病历发现问题进行分析。结果 130份病历中存在各种缺陷的病历合计为106份,占82%;护理记录书写合格的病历为24份,占18%。结论护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。