医疗保险总额预付效果评析

医疗保险支付方式通过经济激励,从微观层面调控服务供方的行为,影响诊疗服务的数量、质量、成本和效率;从宏观层面影响医疗费用和卫生资源配置状况,进而影响整个卫生服务体系的运行。医保支付制度改革所取得的效果最终将通过医疗机构作为载体来实现,支付方式及其支付水平将直接影响卫生服务提供者的行为和卫生服务成本。本期特别策划通过对上海市三级医院在医保总额预付制改革下受到的影响进行评估,对医保总额预付制下上海市三级医院应对行为理论、医院医疗服务行为变化和医疗收入结构的影响进行分析,以为医疗保险付费方式改革和完善提供参考。     

我院实行医保支付方式改革的探索

近年来,我国卫生费用增长迅速,其增长速度已快于经济水平的增长速度[1].2009年以来,我国政府启动了新一轮深化医药卫生体制改革,医保支付方式改革也成为卫生体制改革的重点.积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制,成为支付方式改革的重要内容.好的支付方式既能控制医疗费用的增长,又能激励定点医疗机构提高服务效率和质量[1].北京市近年来积极探索医保支付方式改革,于2011年开始对定点医疗机构实行医保基金总量控制,2012年十余家医院进入总额预付及按病种付费试点,2013年在全市定点医疗机构推行总额预付管理.北京市人力资源和社会保障局按照"以收定支、收支平衡、保障基本,略有结余"的原则确定总额指标,通过"按月预付,年终清算"的方式建立"结余留用,超支分担"的激励约束机制,强化过程管理,重点日常费用监控,加大对违规费用的查处,确保医疗服务的质量和标准,调动和发挥定点医疗机构加强医保管理的积极性,逐步形成以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系,控制医疗保险费用过快增长,提高基本医疗保险基金使用效率,更好地保障参保人员权益.为适应支付方式改革,提前做好准备,我院按照北京市总额预付的管理办法,从2012年6月开始着手准备,逐步摸索出一条医保控费管理之路.     

门诊医疗费用总额预付制下的医保管理方法探讨

自从对三级定点医院的费用支付实行城镇职工医疗保险门(特)诊总额预付管理以来,笔者医院作为定点医院,在医保管理、医疗质量、内部运行管理、医保基金控制及社会满意度等方面都带来了很大挑战.在门诊总额预付管理应对中,针对医保支付要求,应积极做好医保发生费用数据统计监测与调控工作,重点对药品及检查的使用进行管理,建立门诊医师绩效管理机制.在做好医疗服务的同时,控制医保费用,积极主动与医保管理部门进行沟通,使医保管理工作尽量得到完善.     

从门急诊医保拒付个案探讨加强医保患者门急诊管理

随着医疗保险政策的逐步深入与推广,医保拒付已成为困扰医疗保险管理机构、医院及医务人员的难题.在医保付费改革总额预付方式下,以医保拒付个案从供方（医院）、患方（参保人员）具体分析其产生的原因,并提出医院实现精细化管理、建立门诊电子病案信息资源库、加强门诊病案信息的规范化管理、完善信息系统、加强对参保人员的管理等方法,降低医院拒付金额,缓和医患之间的矛盾,构建和谐的就医环境.     

医疗保险总额预付制对医院的影响分析

目的为解决我国现在医疗资源分布不均,经济能力差的家庭看病困难的问题,本文探讨医疗保险总额预付制对患者、医疗保险机构以及医院的影响。方法为了应对医保方式的变化支付方式,本次研究针对实施医疗保险结算总额预付制的医院进行调查。通过查阅相关相关报道和对实施相关制度的医院有关人员访谈,了解医疗保险总额预付制的具体作用和影响。结果总额预付制对医保机构、医院以及患者有一定积极影响,但还因为应用经验不足存在着若干问题,造成了在某些时候医患关系更加紧张。结论医疗费用的控制通过医疗保险总额预付制得到了初步改善,但医患关系依然因为费用而变得紧张,应充分推动支付制度改革,实施良好的监督、预警管理机制,充分适应现代社会,支持多种支付方式结合。     

总额预付制下供需管三方协同发展策略研究

目的：探究各利益主体在总额预付制度实施中出现的利益冲突,并探寻其最佳的解决方案,以期推动总额预付制在未来长期可持续发展。方法：依据利益相关者理论方法,描述总额预付制度在具体实施中出现的利益冲突主体,并通过冲突分析图模型,分析多方利益主体在总额预付制发展中的博弈均衡解,并求得最优的解决方案,以期预测未来冲突的事态发展趋势以及最终的结果。结果：通过实证模型,共获得256个状态点,经删除不可行状态和状态转移处理后执行稳定性分析,最终获得各个利益冲突主体均能接受的12个均衡解。结论：合理确定预算总额是优化总额预付制度的基础;精细化管理是实行总额预付制度的有效途径;以总额预付为主、多种支付方式并存的混合支付模式有利于促进医疗制度的改革;加强医保政策的宣传有利于总额预付制长期可持续发展。     

医保支付方式改革的国际实践及对我国的启示

目前全国各地积极探索多种形式的医保支付方式，合理有效的医保费用支付方式是医药卫生体制改革的重点内容和关键环节，也是控制医疗费用快速增长和科学有效地使用医保资金的关键所在。研究通过分析对比我国目前已经开展的按项目付费、按单元付费、按人头付费、按疾病病种付费（diagnosis related groups,DRGs）、总额预付费等医保费用支付方式的不同特点和政策要求，同时对比分析欧美西方发达国家的医保支付管理经验，以求探索、总结先进管理经验，为我国的支付方式改革提供可参考的样本。通过国内外医保付费方式的对比分析发现对我国的启示主要包括探索实施多元复合式医保支付制度、根据病种和诊疗特点实行不同支付方式、实施全面总额控制下的医保支付方式、全面推行以按疾病诊断相关分组（diagnosis related group,DRG）/病种分值付费（diagnosis intervention packet,DIP）为主的多元付费方式。通过对国际改革的政策及实践经验总结分析，进而对我国深化医改和推进医保费用支付方式改革的管理实践起到促进作用。     

医保总额预付制下上海市三级医院应对行为理论分析

上海自2009年启动三级医院医保总额预付改革试点,并于2011年起推广到全市所有三级医院。本文围绕三级医院的经济运行,结合上海卫生系统的宏观环境,梳理分析总额预付制下上海市三级医院可能的应对行为,明确医保总额预付制下的政府监管重点,为相关政策体系的进一步完善和健全提出建议。     

趋利避害实施总额预付

总额预付是一种利弊均很显著的支付方式。它不但能够降低医疗费用、抑制过度医疗需求,也能导致推诿患者、减少服务数量,甚至影响医疗质量和安全。在实行总额预付过程中如何趋利避害,促进医保与医院的健康发展呢？     

医保总额预付:上海三级医院的应对与思考

2009年起,上海在三级综合医院中试点医保总额预付,并于次年扩大试点范围,2011年在二级以上医院全面实施。医院一方面坚持"发展是硬道理"的理念,一方面采取相应的应对措施以适应新医保支付制度带来的挑战。本文总结了医院的应对策略、医院运行出现的新变化和相关政策建议,以期对医院管理者和医保部门以启示。     

麻疹的双相移位研究进展

近年新生儿、婴儿、成人麻疹患者逐年增加,临床表现一般仍较典型,成年人麻疹患者全身中毒症状较重。麻疹抗体检测结果阳性是主要的诊断依据。麻疹发病的双相移位的机理可能是,免疫保护力不足,婴儿出生时麻疹抗体力低。孕期母传胎的麻疹抗体减弱,母经乳汁传给婴儿的抗体减弱,成人麻疹抗体水平逐年下降。预防措施是怀孕前给予育龄妇女麻疹疫苗接种,鼓励母乳喂养,麻疹疫苗计划免疫适当提前,在成人追加麻疹疫苗的免疫,加强病毒变异的研究等。     

正常增殖期子宫内膜细胞增生状态的定量观察

以＾３氢－胸腺嘧啶核苷放射自显影法及ＨＥ染色，观察并分别测定了１８例正常子宫内膜增殖中期，１５例增殖晚期的腺上皮细胞或间质细胞的标记指数、分裂指数。结果显示：子宫内膜增殖晚期腺上皮细胞或间质细胞之ＬＩ均明显高于增殖中期。同时，增殖晚间质细胞之ＭＩ也明显高于增殖中期，即此两种细胞在增殖晚期中增生明显，其增生状态初步获得了定位定量测定的正常值。     

人工全髋关节置换术的手术配合

目的：介绍人工全髋关节置换术的手术配合做法;方法：主要在手术配合的六个方面,解决防感染、防栓塞等问题。结果：30例人工全髋关节置换术均获成功,结论：手术配合是护士责任心和基本功的全面体现,对提高手术效果有至关重要的影响。     

尿微量白蛋白检测在继发性肾脏疾病中的临床意义

目的探讨尿微量白蛋白（m-Alb）检测在继发性肾脏疾病中的临床意义。方法采用Beckman Immage全自动特种蛋白分析仪对糖尿病组、高血压组、心脏病组患者进行了m-Alb测定,同时与健康组结果作对比。结果m-Alb检测糖尿病组为3.7±5.26mg/dl,高血压组为7.5±8.18mg/dl,心脏病组为7.8±3.76mg/dl,健康组为0.66±0.48mg/dl,各试验组m-Alb增高百分率为糖尿病组48.9%,高血压组37.5%,心脏病组26.9%。结论尿蛋白阴性的糖尿病、高血压、心脏病患者进行m-Alb检测,可以监测病程的进展。     

尿液pH值对红细胞检验影响的探讨

[目的 ]通过尿液 pH值对红细胞检验影响的观察 ,更加科学、准确地诊断血尿和血红蛋白尿。[方法 ]采用干化学分析仪检测和尿液显微镜红细胞计数 ,观察 180例正常人尿标本加入正常人血标本后 ,不同 pH值 ,不同时间内 ,观察红细胞溶解情况。 [结果 ]pH <5 .5以下时 ,随着时间的延长 ,红细胞溶解现象明显。 1h后观察有显著性差异 (P <0 .0 5 ) ;2h后有非常显著性差异 (P <0 .0 1)。[结论 ]pH <5 .5时对红细胞计数影响较大 ,易致红细胞发生溶解现象 ,出现假性血红蛋白尿 ,对血尿和血红蛋白尿很难区分 ,给临床诊断造成不便 ,更易引起漏诊和误诊。     

80例局限性银屑病误诊原因分析

本文报告80例局限于小腿或手或足的银屑病。均经皮肤组织病理检查确诊。因部位比较特殊。受多种理化因素影响,使皮疹形态发生轻重程度不同的变化,常看不到典型损害,因而误诊为神经性皮炎,湿疹,慢性皮炎及癣等。作者对误诊原因进行了分析后,提出了鉴别诊断方法。     

腰椎间盘突出症再次手术的原因分析

目的解决腰椎间盘突出症手术中神经压迫。方法对1980～1998年再手术资料进行统计分析,讨论分析再手术原因,再次手术前影像学检查,观察病理变化以确定再手术方法。结果对11例随访6个月～1年,优7例(68．4％),良3例(36．8％),差1例(2．8％)。结论初次手术前详细查体和分析X线片,术中用导尿管和神经剥离探查,尽量避免髓核遗留,手术范围不宜太大,尽量减少对软组织和脊柱结构的破坏,避免形成硬膜囊与神经根粘连而致单纯形疤痕。