医保单病种审核流程的探讨

社会基本医疗保险的支付方式是医疗保险过程中涉及医疗保险各方面经济利益的最直接、最敏感的环节,是医疗保险制度的重要组成部分。石河子社保局所支付单病种费用是由医院审核申报的,社保局负责对医院进行考核。单病种的申报对医院的信誉及经济利益起着重要的作用,因此正确审核并申报单病种成为医院医保办工作的重点。笔者在本文重点介绍单病种的审核流程。     

医保费用结算方式对医院的影响分析

医保费用结算方式在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用和主导地位,是医疗保险制度的关键系统之一.结算方式的合理性直接决定了医疗保险制度的效果,也决定了医疗卫生服务的供方-医院的改革与发展方向[1].龙岩市于2001年1月起正式实施城镇职工基本医疗保险制度改革,实行按住院人头付费与部分专科疾病按病种付费相结合的支付方式,有效地控制了医保统筹基金的浪费,较好地运用经济杠杆的作用规范了医院的医疗服务,发挥了结算方式在医保管理中的作用,使医院的各项工作在医保和医改的进程中保持蓬勃发展.     

医疗保险总额预付效果评析

医疗保险支付方式通过经济激励,从微观层面调控服务供方的行为,影响诊疗服务的数量、质量、成本和效率;从宏观层面影响医疗费用和卫生资源配置状况,进而影响整个卫生服务体系的运行。医保支付制度改革所取得的效果最终将通过医疗机构作为载体来实现,支付方式及其支付水平将直接影响卫生服务提供者的行为和卫生服务成本。本期特别策划通过对上海市三级医院在医保总额预付制改革下受到的影响进行评估,对医保总额预付制下上海市三级医院应对行为理论、医院医疗服务行为变化和医疗收入结构的影响进行分析,以为医疗保险付费方式改革和完善提供参考。     

医疗付费制度改革对病案编目质量的促进

随着社会的进步,人民健康意识的提高,医疗保健方面的支出已经成为生活中一项较大的开支,国家为了保护和增进职工身体健康实施了基本医疗保险制度,为此医疗保险的付费改革已经势在必行.经过近年的努力,北京市目前已建立起多层次的医疗保险体系,单病种付费方式因为更加适合目前中国国情和北京市市情所以被医保中心所使用.医疗保险单位为了对受险人医疗费用的理赔,经常要使用医院的病案进行核对作为理赔的依据,医院为了适应医疗保险制度改革,必须有针对性的加强病案管理和病历书写质量,其中病人出院病案的疾病诊断编目及检索工作,作为病案管理最基本的工作环节之一,一直担负着对内为医院的医疗、教学、科研服务,对外为公安机关、司法机关对医疗纠纷的处理提供重要的依据.随着医保制度的深入开展,病案更加成为医保工作中重要组成部分,病案首页及编目内容直接关系到医保机构支付给医院的医保病人费用.为了保证病人、医院和医保机构三方利益,病案的编目质量显得尤为重要.     

医疗保险基金支付方式对医院管理的影响

城镇职工基本医疗保险基金的筹集、管理、支付是各级社会保险经办机构的重要业务内容，要提高医疗保险水平，规避医疗保险基金管理风险，保障参保人员的切身利益，就必须制定科学合理的费用结算方式，加强医疗保险基金支出的管理。而医疗保险基金支付方式的改革和完善，是加强医疗保险基金管理最有效、最重要的手段之一。而不同的医保基金支付方式对定点医疗机构在内部管理、医疗服务等方面的影响也不同。     

医疗保险总额预付制对医院的影响分析

目的为解决我国现在医疗资源分布不均,经济能力差的家庭看病困难的问题,本文探讨医疗保险总额预付制对患者、医疗保险机构以及医院的影响。方法为了应对医保方式的变化支付方式,本次研究针对实施医疗保险结算总额预付制的医院进行调查。通过查阅相关相关报道和对实施相关制度的医院有关人员访谈,了解医疗保险总额预付制的具体作用和影响。结果总额预付制对医保机构、医院以及患者有一定积极影响,但还因为应用经验不足存在着若干问题,造成了在某些时候医患关系更加紧张。结论医疗费用的控制通过医疗保险总额预付制得到了初步改善,但医患关系依然因为费用而变得紧张,应充分推动支付制度改革,实施良好的监督、预警管理机制,充分适应现代社会,支持多种支付方式结合。     

实施临床路径管理推进医保支付制度改革

我国的医保制度的医疗保险模式和发展情况面临着一个难题,就是医疗保险支出的过快增长,给社会经济带来了巨大的压力。医疗保险基金快速增长的一个重要原因就是原有的按项目付费的支付制度。为了保证医保制度的可持续发展,国家把完善支付制度作为今后改革的重要方向。医保的支付方式基本分为两类：预付制和后付制。预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付（按病种支付）等,后付制主要有按服务项目支付和按服务单元支付等。目前我国大多实行的是按项目付费,其缺点是医疗收入与服务费用支出直接挂钩,易诱导医院提供过度的医疗服务;对医疗保险机构来说,医疗支出不可预计,医疗服务项目繁多,     

医改初期医院与医保部门工作的改进与协调

<正> 我市自2000年元月1日起施行《城镇职工医疗保险制度改革方案》以来,已运行了8个月。其中,医疗保险基金支付的管理是医保部门工作的主要方面。医保基金的合理使用,主要体现在医保部门作为第三方付费机构,通过监督和审核医疗机构的医疗服务行为,按照某种结算方式,与医院进行相应的医疗费用结算。医疗保险制度的实施,对医院提出了新的挑战,医保部门与定点医院双方关系的协调与合作,是医保工作成败的关键。本文就医保初期这两方面工作的改进与协调做初步分析探讨。     

医院医疗保险服务规范的实施与运用

随着新医改的进程不断加快,我国基本医疗保险保障制度改革取得了重大突破。为保障医疗保险事业和医疗卫生事业的"双健康"发展,在资源有限的大前提下,各地市县都在积极探索医疗保险筹资制度与医保支付方式的改革,希望通过建立需方医疗费用的合理分担机制来平衡医、保、患三方权益。本文着眼于需方,即医院在医疗保险制度深化改革的大前提下,如何具体实施医疗保险服务规范,并在实施过程中不断发现问题、剖析问题、解决问题,合理争取需方权益,保障持续性发展。关键点在于:健全医院医疗保险管理体系,完善组织架构;强化信息建设,充分发挥大数据在医院医保管理中的作用;明确部门职责、细化各项流程,优化制度管理;定期培训与考核,提升医院医保管理及服务水平。     

对医疗保险支付方式改革和单病种成本核算的探讨

医疗费用的上涨，使看病难、看病贵以及由此引发的种种医患矛盾和医疗纠纷成为当前医疗领域困扰人们的几大难题之一。尽管政府采用了许多行政调节措施，如实行医院分类管理、实行药品最高限价、医药分开等，但效果并不理想，问题之一就是我国目前所采用的医保支付方式已经不能适应当前形势的需要。我国目前所采用的医保支付方式是按服务项目付费，这种付费方式造成了过度医疗的蔓延，严重阻碍了我国卫生事业的发展，因此，医保支付方式改革迫在眉睫。本拟就医疗保险支付方式改革和单病种成本核算作初步探讨。