护理记录与护理安全

护理工作是具有护理专业知识和技能的一项工作。在临床护理工作中，在病房工作的护士，书写护理记录是很重要的一项工作，护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是护理工作者证明自己无过错的重要举证依据，护士在书写护理记录时需要及时、准确、真实。即体现护士的职业责任感，又体现自我保护意识，使护患双方有利而无害。     

浅谈骨科护理文件书写缺陷及对策

护理文书是护士在临床工作中观察、治疗、护理及抢救病人过程中的文字记录，它客观反应了护士在工作中的责任心、技术水平及工作好坏情况，当有医疗争议时，护理记录有着重要的举证作用。因此，提高护理文书书写质量、增强护理人员法律意识越发显得重要。为了提高护理文书书写质量，保护自身合法权益，我科对2005～2006年出科病历各抽取100份，进行了审阅检查，对其中存在的护理书写缺陷进行了归纳、分析、总结、提出整改措施，并对全科护士进行指导、学习，使护理病历书写质量显著提高，现报告如下：     

表格式护理记录单在急诊护理工作中的实施与效果

目的通过应用表格式护理记录,减轻护理文件书写工作量,使护士有更多的时间观察和护理患者,提高急诊护理工作效率.方法将护理记录的内容表格化,采用打勾或者通用的缩写中文、英文进行记录.结果简化了护理记录书写流程,能够客观、真实、准确、及时的书写护理记录,提高急诊护理工作效率和质量,减轻急诊护士的工作压力.结论表格式护理记录单的应用能直观反应急诊病人病情,体现动态、连续性护理,提高护士对护理记录的分析、总结的书写能力,强化急诊护士法律意识.     

表格式护理记录单在急诊护理工作中的实施与效果

目的 通过应用表格式护理记录,减轻护理文件书写工作量,使护士有更多的时间观察和护理患者,提高急诊护理工作效率.方法 将护理记录的内容表格化,采用打勾或者通用的缩写中文、英文进行记录.结果 简化了护理记录书写流程,能够客观、真实、准确、及时的书写护理记录,提高急诊护理工作效率和质量,减轻急诊护士的工作压力.结论 表格式护理记录单的应用能直观反应急诊病人病情,体现动态、连续性护理,提高护士对护理记录的分析、总结的书写能力,强化急诊护士法律意识.     

护理记录常见问题分析及管理对策

目的 护理记录是护士执行医嘱和护士对病人病情在住院期间的客观记录,是一份完整病例的重要组成部分.在评价病人住院期间有医疗争议时,也具有重要的举证作用.<医疗事故处理条例>中规定,病人有权复印护理记录,因此必须从法律的高度认识护理记录的重要性.方法 自20018年5月-2009年5月,我科护理质量考核小组对1450份病例其中的护理记录进行阶段性总结分析,对其中存在的问题进行评价,并提出管理对策.结果 提出规范护理记录书写标准,把好护理文件书写自控关,加强护理记录质量管理、加强护士素质教育,加强医护间密切配合、及时沟通等对策.结论 提高护理记录的质量,采用专科术语、客观记录,体现护理记录的专业性、完整性、连续性,对今后的工作可产生良好的促进作用.     

2192份护理病历中潜在的法律问题及干预对策

护理病历是护理过程的记录,是反映护士业务素质和护理质量的重要文档,是法律证据之一[1].护理文书书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作[2].     

护理病案质量控制探讨

护理病案是护理工作的重要组成部分，详细而真实地记录了患者在住院期间接受护理的过程和效果，是护理人员依照法律、法规和行业技术规范所形成的文件资料，为护理科研、教学提供宝贵资料，具有科学价值。它不仅直接反映护理工作的质量和护理人员的思想文化修养、业务素质及工作态度．也督促和锻炼了护士的观察分析判断能力，增强了护士的责任感。自2001年起，我院根据护理管理的总目标和三级甲等医院的达标要求，把护理病案书写质量作为护理的一项重要工作来抓．使护理病案的书写纳入了标准化、正规化的轨道，质量有了明显的提高。     

护理记录中存在的问题及干预措施

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映,各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录;是护理教学、科研工作的重要资料之一;也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件;是衡量护士工作责任心、技术水平和工作好坏的依据。针对护理人员在书写护理记录的过程中对病情评估的真实性,各项客观数据记录的及时性和准确性,护理措施记录的完整性、护理效果评价的动态性所存在的薄弱环节,提出护理干预措施。     

探讨护生临床书写护理记录能力的培养

护理记录是护理工作文件的重要组成部分,它具有法律效力。正确书写护理记录是培养护生护理思维和评估护理技能的重要手段,护理记录的书写过程能够使护生将所学的理论知识融汇贯通于临床实践中。在临床带教过程中要注意培养护生书写护理记录的能力,做好实习培训,强化护理病历书写方法和要求,训练书写护理记录的技能,是培养合格的执业护士的基础。     

护理记录书写中的举证意识探讨

随着科学的发展，社会的进步，人民群众的法制观念日益增强，利用法律武器保护自己的正当权益已逐渐成为人们的常识。而与之相比，护士的法律意识远远不能适应现代社会对护理的要求，护士还没有充分认识到护理工作中的每一个环节都存在着法律问题。因此，护理纠纷也日趋上升。护理文书书写是关于沟通信息，质量控制，法律依据，效益评估的一项重要工作。护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。在评价患者住院期间有医疗争议时，护理记录有重要的举证作用。     

护理文件书写存在问题原因分析及对策

护理文书是护士在护理工作中对病人进行一系列观察、活动的真实记录，规范的护理文书可反映病人救治全过程的真实情况，是评价治疗效果的科学依据。当发生医疗纠纷或护理缺陷事故时，护理文件书写记录将作为判定责任的一项重要的法律依据。因此我院加强了对护理文件抒写的质量控制，本文对2005年抽查的472份归档护理文件质量存在的问题进行分析、探讨，并采取相应的对策进行干预，现报告如下。     

完善病情记录提高护理质量

病情记录是患者在医院接受诊疗过程的记录,是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据,同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书,但目前护士所书写的护理记录存在着多种问题.我们通过强化护士法律意识,明确护理记录的作用,认真学习护理记录书写原则,领会护理记录要求,以护理理论为指导,规范护理记录内容,使护理记录的质量得到了较大的提高.     

护理文书书写规范与管理之我见

护理病历是护理人员观察病情、治疗护理病人全过程的客观记录 ;是医生观察诊疗效果、调节治疗方案的依据 ;是教学科研的资料 ;是处理和解决医疗纠纷、鉴定事故性质的重要法律依据 ,所以规范护理病历书写非常重要。为贯彻落实《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的要求 ,作为护理管理者为提高护理文书书写质量 ,我们采取了以下切实有效的措施。1　规范书写护理文书1.1　确定合法的书写人员　即取得护士执业证书并注册的护士 ,试用期的护士所书写的护理记录应经带教教师审阅、修改并签时间及全名。1.2　制定书写规范标准及要求　按照《条…     

护理病历在临床护理中的记录与应用

新的<医疗事故处理条例>为了保护弱势群体,规定在医疗纠纷发生时,家属有权要求封存并复印部分病历资料.护理记录是允许复印的材料之一."五种护理表格"中的护士交班报告、重症护理记录具有重复性,是护士忙于书写重复的文字,减少了护理病人的时间.而整体护理病历PIO记录形式,对记录病人情况及护士的护理活动有一定的局限性,致使在某些情况下护士难以用合适的护理诊断引导护理活动.卫生部护理中心要求各地可根据自己的实际情况制定适合自己的护理表格和护理病历.为此,我们在原有整体护理病历和护士交班本、重症护理记录的基础上,在工作实践中逐步完善护理病历,总结制定了具有科学性、实用性、规范性的护理病历表格系列,下面就护理病历中有关书写内容及书写要求与同行讨论如下.     

护理人员对护理文件的认知度调查分析

目的：调查分析我院不同层次护士对护理文件的认知状况。方法采用自制调查表作为调查工具,对病区、重症监护室护士,实习生120名进行调查。结果100%的护士认为护理记录很重要,78%的护士及护生未经过正规护理文书书写培训,75%的护士认为书写护理文件很费时间。结论护理记录的重要性已被护士认知,在工作中有必要开展护理文件书写的普及教育工作。尤其是对不同年资的护士开展有针对性的教育更为重要,改变书写方式是提高护理记录质量的关键。     

表格式护理记录单在手足口病中的应用

目的探索表格式护理记录单在手足口病中的应用,方便临床护理工作,减轻一线护士负担,提高工作效率。方法依据河南省护理文书书写规范及手足口病的发病特点和临床观察要点,护理部自行设计一套表格式护理记录单,护士书写护理记录时只需填空、选项便可完成。结果为医生获得患者信息提供了方便,体现了及时、动态、连续性护理,提高了工作效率。结论表格式记录单操作简单,省时省力,减轻了护士工作量,提高了工作效率及护理质量,深受临床护士的好评。     

新形势下神经外科护理书写的法律问题

随着新的《医疗事故处理条例》《中华人民共和国护士管理办法》的相继实施 ,临床中护士书写是医疗诉讼中最重要的证据之一。尤其是最高人民法院关于“举证责任倒置”的司法解释 ,作为可复印的客观病历资料的护理书写尤为重要[1] 。应引起护士的足够重视。　　护理书写是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载 ,包括护理记录 ,体温单的绘制和一些数据记录 ,医嘱的转抄、执行签字、记录等。这些都是临床护理工作的重要组成部分 ,同时又是重要的法律文书[2 ] 。对护士来说每个字都代表一份责任 ,每句话都可能作为法律依据。1　体温…     

整体护理病历中护理诊断存在的问题及管理对策

整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，全面贯彻护理程序的一种工作模式，护理病历是由责任护士书写的记录护士对病人解决健康问题的过程及效果，体现了护士的专业水平及价值，护理诊断是整体护理中护理程序的一个重要环节和关键部分，正确的护理诊断将有助于护理计划的制订，护理措施的执行，护理效果的评价，然而如何确立护理诊断，乃是临床护理工作者在实施整体护理过程中常常涉及的重要而又难以完整地确立的问题。本文就护理人员书写的整体护理病历中护理诊断存在的问题进行了分析，希望通过与同行们的商讨，使护理诊断更加准确、完整。     

县级医院护理记录存在缺陷与对策

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护士书面沟通的一个重要渠道，它是临床护理工作的重要组成部分，是医生获得病情的第一手资料，是医生明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。病历和护理记录均属合法医疗文献资料，特别是“举证倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台，对护理记录的书写提出了更高的要求，为提高护理记录书写质量，保护护士自身利益，减少医疗纠纷，本文就县级医院护理记录存在的缺陷及对策进行讨论。     

护理记录书写现状分析与对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录.主要内容是病情观察情况、护理措施和效果,作为一项客观资料纳入病历,是重要的法律文书.然而,由于患者护理记录的书写在目前没有规范的格式,因此,如何提高护理记录质量,使护理记录更客观、真实、及时、准确、完整,这无疑对我们护理人员提出了更高的要求.然而,在实际工作中还存在着许多问题,需要我们不断的完善.现结合我们科护理记录中存在的问题进行分析并提出相应的对策.