皮下通道型肝胆管狭窄成型术与肝切除治疗肝内胆管结石的疗效评价

目的 通过术式改进以提高肝内胆管结石的治疗效果。方法 48例肝内胆管结石患者接受了治疗，其中结石限于左肝13例(27％)，右肝9例(19％)，两肝均有结石26例(54％)；结石并狭窄者34／48(71％)。所有患者均打开肝门部胆管、纠正狭窄，使肝门胆管成一盆状，保留Oddi括约肌功能，取一段游离空肠修复胆管前壁，盲端埋置皮下，同时行病肝切除术。结果 44例得到随访，随访率92％，随访1～9年，平均5年。结石复发率20％(9／44)，胆管炎发生率16％(7／44)，其中7例行小切口切开皮下通道引流取石。结论 皮下通道型肝胆管狭窄成型术与病肝切除联合应用可降低胆管炎发生率，为再发结石处理提供了一永久通道。     

肝内胆管结石行Oddi括约肌成形术15例长期随访报告

目的评价Oddi括约肌成形术治疗肝内胆管结石的远期随访结果;分析内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)治疗肝内胆管结石的合理性.方法回顾性分析我院肝内胆管结石行Oddi括约肌成形术的15例长期随访资料,比较手术前后胆管炎和重症胆管炎发生率差异.结果 15例随访3～22年,平均11.5年,术后残余结石4例(4/15,26.7%),胆管狭窄未纠正者3例(3/11,27.3%),结石复发4例(4/15,26.7%),死亡1例(1/15,6.7%).手术后胆管炎复发率为86.7% (13/15),手术前后无显著性差异(χ2＝0.5,P>0.05);手术后重症胆管炎发生率为26.7% (4/15),手术前后无显著性差异(χ2＝1.33,P>0.05). 结论处理肝内胆管结石必须彻底处理胆道上游的病变.在不了解肝内胆管是否伴有胆管狭窄等病变时,EST不应作为治疗肝内胆管结石的选择.     

两种肝门胆管成形胆道重建手术疗效的对比

目的 探讨肝门部胆管炎症性狭窄的有效治疗方法。方法 回顾性分析近10年间因肝内胆管结石行带血管蒂胆囊瓣肝门胆管成形术(PHBDS)及胆管空肠Roux-en-Y吻合术(RYCJ)治疗的肝门胆管炎症性狭窄患者的临床资料。观察围下术期的情况和术后胆管炎发生率、结石复发率。结果 两组间围手术期胆漏、炎性肠梗阻的发生率无统计学意义，PHBDS组与RYCJ组术后胆管炎发生率分别为5．66％和21．88％(P=0.010)。胆管结石发生率分别为3．77％和16．67％(P=0．021)。结论 PHBDS手术操作简单安全，保留了Oddi括约肌功能，防止了胆肠反流的发生，治疗效果优于RYCJ组。     

肝内胆管结石行保留Oddi括约肌的胆管狭窄整形术96例中长期随访报告

目的总结我院肝内胆管结石病行保留Oddi括约肌的胆管狭窄整形术（Oddi sphincter-preserved cholangioplasty with hepatico-subcutaneous stoma,OSPCHS）96例中长期随访结果。方法回顾我院1994年6月~2006年12月肝内胆管结石病行OSPCHS后随访达3年以上96例的临床资料,报道OSPCHS术后胆管炎和与肝内胆管结石相关性腹痛复发病例的微创治疗结果及转归。结果96例中完全无症状的64例。症状复发32例,其中有与肝内胆管结石相关的腹痛13例,有胆管炎复发19例,胆管炎复发率为19.8%（19/96）。32例平均随访时间为8.1年（3~13.5年）。复发的原因包括残余胆道狭窄（5例）和残余结石（1例）,新结石的产生（18例）,新的良性胆道狭窄和结石（5例）以及肝门部胆管癌的发生（3例）。除3例拒绝进一步治疗外,16例经过切开皮下盲襻胆道镜治疗后继续随访3.2年无症状,10例有胆道狭窄合并结石（包括残余狭窄和新的狭窄）的仍然有胆管炎或腹痛症状,3例因罹患肝门部胆管癌死亡。结论OSPCHS术后结石和胆管炎复发的病例通过皮下盲襻切开胆道镜取石等治疗避免了再次开放的大手术。OSPCHS是治疗病变非局限化的肝内胆管结石病的最佳选择;处理胆道狭窄仍然是预防结石和胆管炎复发的关键。     

肝胆管结石合并高位胆管狭窄的外科治疗

目的 探讨如何提高肝胆管结石合并高位胆管狭窄的疗效。方法 对我院1993年1月至2002年l0月经手术治疗的216例肝胆管结石合并高位胆管狭窄病例进行回顾性分析。结果 216例中183例行择期手术；33例因急性梗阻性化脓性胆管炎行单纯胆道探查引流术，其中30例行再手术治疗。手术方式：肝切除术，胆管狭窄切开、胆管原位整形，肝Ⅱ、Ⅲ级胆管切开盆式整形及自体组织补片修复胆管或胆肠吻合术。治愈206例(95．4％)，好转8例(3．7％)，死亡2例(O．9％)。结论 肝叶切除术在治疗肝胆管结石病中效果最好。肝Ⅱ、Ⅲ级胆管切开对解除肝胆管狭窄、清除结石及通畅引流提供了一条满意的途径。对肝外胆管和Oddi’s括约肌功能正常者，尽可能应用自体组织补片修复胆管，以保持胆道正常的生理状态和功能。术中胆道镜的应用对降低残石率有重要作用。     

胆肠内引流术后再发肝内胆管结石的外科治疗

目的:探讨胆肠内引流术后再发肝内胆管结石的原因及其处理。方法:回顾性分析2006年1月—2013年6月治疗的28例胆肠内引流术后再发肝内胆管结石的患者资料。结果:28例患者根据既往肝外胆管连续性是否保留分为保留组与未保留组。保留组16例中,8例Oddi括约肌功能良好,拆除原胆肠吻合口,修复胆总管并行T管外引流,7例Oddi括约肌功能障碍,行胆肠吻合口拆除重建、标准胆肠Roux-en-Y吻合,1例合并胆管肿瘤无法切除仅行胆总管切开取石;未保留组12例中,7例胆肠吻合口狭窄行吻合口修复重建,5例行吻合口切开取石后重建。两组共11例发生术后并发症(39.3%),其中胆瘘3例,切口感染6例,腹腔出血2例,均治愈,无围手术期死亡。保留组与未保留组即时结石取净率、最终结石取净率分别为68.8%和66.7%、87.5%和83.3%;术后随访生存状态的优良率分别为85.7%和90%,差异均无统计学意义(均P0.05)。结论:对于胆肠内引流术后再发肝内胆管结石患者,应明辨既往手术方式及分析结石再形成原因,尽量取尽结石,依据Oddi括约肌功能选择胆道内外引流术式。     

"治疗肝内胆管结石一定要切除胆囊吗"一文的复审意见

肝胆管结石病的胆囊病变与炎症比胆管要轻；在早期肝胆管结石或肝内型一肝外胆管正常时，首次手术可以不切除胆囊，但肝外胆管T管引流后不能保证胆囊以后不被感染及炎症发生；其肝外型与肝内外型的胆囊通常伴有炎症，有的可有结石。随着肝内结石的发展，肝外胆管的显著扩张、变厚Oddi括约肌可松弛、硬化、功能失调致反流性胆管炎，此时需要胆管横断、胆肠Roux-Y吻合；当然需要切除胆囊。     

皮下盲袢型胆肠吻合术治疗肝门部胆管狭窄合并肝内胆管结石

目的总结皮下自袢型胆肠吻合术治疗肝门部胆管狭窄合并肝内胆管结石的经验及治疗效果。方法肝门部胆管狭窄合并肝内胆管结石53例，采取皮下盲袢型胆肠吻合，其中皮下盲袢Roux—ell—Y型33例（62．3％）；皮下盲袢间置卒肠型5例（9．4％）；皮下奇袢间置窑肠胆道腹壁型15例（28．3％）．、结果术后发生近期并发症6例：胆漏2例，胆道出血1例，切口感染3例；远期并发症5例：反流性慢性胆管炎2例，胆肠吻合口狭窄2例，吻合口癌1例。残石率13．2％，优良率88．6％，结石复发率6．8％。术后经皮下盲袢行胆道镜取石10例（残余结石7例，复发结石3例），扩张吻合口狭窄2例，活检1例．结论皮下盲袢型胆肠吻合术是治疗肝门部胆管狭窄合并肝内胆管结石的有效手段。     

保留Oddi括约肌的肝胆管狭窄整形术之我见

拜读“胆肠吻合术在肝内胆管结石治疗中的合理应用”一文，作者强调“保留Oddi括约肌的肝胆管狭窄整形术”在治疗肝内胆管结石症的疗效较“胆总管肠吻合术”和“肝内胆管肠吻合术”为优，核心理由是这一手术保留了Oddi括约肌的完整性，所以它的手术后的胆管炎复发率减少了（11.3%)，较作者列为比较的其他两种常用的手术为低（51%，35%）。因此，作者的建议是：凡肝脏病变不允许切净或不能切净的肝内胆管结石病人，只要胆总管出口部通畅，都可采用保留Oddi括约肌的肝胆管狭窄整形术。我小有异议，愿与周孝思教授商榷，并希望同道们一起讨论…     

肝切除治疗肝胆管结石的临床应用

目的探讨肝叶切除术治疗肝胆管结石的疗效。方法回顾性分析1996年1月至2008年7月间75例采用肝叶切除治疗肝胆管结石患者的临床与随访资料。结果左外叶（Ⅱ、Ⅲ）切除50例，左半肝（Ⅱ、Ⅲ、段）切除15例，右半肝（Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）及右后叶（Ⅵ、Ⅶ段）切除各3例，右前叶（Ⅴ、Ⅷ段）、右后叶加左外叶（Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ）、肝Ⅲ、Ⅵ、Ⅷ段切除及肝Ⅲ、Ⅴ段切除各1例。同时行胆总管T管外引流63例，行胆肠内引流手术12例。围手术期无死亡病例。术后残余肝胆管结石9例，肝外胆管结石复发7例。72例随访9月至158月，平均75个月。疗效优76．4％（55／72），良16．7％（12／72），差2例，近期死亡4例（分别死于肝胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、结肠癌）。结论肝叶切除是治疗肝内胆管结石的有效手段，要严格掌握胆肠内引流手术适应症。     

Long-term results of hepaticojejunostomy for hepatolithiasis

The results of a hepaticojejunostomy as a biliary-enteric bypass for benign disease are usually excellent. On the other hand, hepatolithiasis features a high rate of residual and recurrent stones with cholangitis after surgery. This study aims to evaluate the long-term results of a hepaticojejunostomy for hepatolithiasis regarding both the degree of the occurrence of postoperative cholangitis and the outcome. The clinical records of 159 patients with hepatolithiasis who underwent surgical treatment over a 23-year period were also retrospectively reviewed. Ninety-four of 159 patients underwent a hepatecetomy and 65 patients were subjected to liver-preserving surgery by means of intra- and postoperative endoscopic lithotripsy. In addition 72 patients underwent a hepaticojejunostomy. The rate of residual or recurrent stones was 31.4 per cent after complete stone removal. Twenty-two (30.6%) of the 72 patients developed some kind of cholangitis. This rate was significantly higher than that (three of 87 patients) of the non-biliary-enteric anastomosis group regarding the occurrence of biliary complications. We conclude that the use of a hepaticojejunostomy for patients with possible residual stones or intrahepatic bile duct lesions remains controversial.     

肝切除在肝内胆管结石治疗中的价值

目的：探讨肝叶切除在肝内胆管结石治疗中的价值和手术方法。方法：对3年间收治的442例肝内外胆管结石（410例合并肝外胆管结石）患者的手术方法及效果进行回顾性分析。结果：442例患者中,206例行肝叶切除术（A组）,236例行单纯胆管切开取石（B组）。术后每组各死亡1例。A组与手术相关的并发症发生率为8.8%（18/205）,B组为11.1%（26/235）,差异无统计学意义（χ2=0.634,P=0.263）。A组和B组的结石残留率分别为16.1%（33/205）和46.8%（96/235）,差异有统计学意义（χ2=32.4,P<0.001）。A组结石残留率的高低与结石的分布情况有关（χ2=14.0,P=0.001）,而与是否行规则肝叶切除无关（χ2=0.892,P=0.451）。A组发现肝内胆管细胞癌7例,均顺利切除;B组在随访2年后发现肝脏肿瘤4例,行手术切除2例。随访2年后A组和B组再发胆道结石、梗阻或胆管感染的总数分别为16例（8.1%）和62例（26.8%）,差异有统计学意义（χ2=25.2,P<0.001）;而A组16例中,行规则肝叶切除患者1例（1.8%,1/57）,肝叶部分切除的患者15例（10.6%,15/141）,差异有统计学意义（P=0.043）。结论：肝叶切除可降低肝内胆管结石患者术后结石残留率,而规则的肝叶切除能及时切除可能的恶性病变,并有效地降低远期结石再发、梗阻或胆管感染的发生率。     

Use of Intraoperative Ultrasonography during Hepatolithectomy

Abstract. Complete clearance of intrahepatic stones has long been a major surgical challenge. To reduce the incidence of residual stones, we used intraoperative ultrasonography (IOUS) to localize them and guide lithectomy in 38 patients with hepatolithiasis between July 1988 and December 1993. All patients had multiple intrahepatic stones; 24 had accompanying extrahepatic calculi. Hepatic stones were confined to the left intrahepatic biliary tract in 13 patients, to the right in 9, and in both lobes in 16. Twenty-three patients underwent common bile duct exploration followed by T-tube drainage, 8 had transhepatic lithotomy with or without choledocholithotomy, 3 had choledocolithotomy and Roux-en-Y side-to-side choledochojejunostomy, and 2 had hepaticojejunostomy, left lobectomy was performed in the remainder. In 35 patients cholecystectomy was performed at the same time. Complete clearance of the stones was achieved in 36 patients (94.7%). The incidence of retained stone was decreased to 5.3%. No associated complications occurred. IOUS can accurately localize intrahepatic calculi, directly orient lithotomy instruments to approach the stones, demonstrate the spatial relation between stone and intrahepatic critical structure, and thereby choose an optical route for transhepatic lithotomy. Imaging can be repeated at any time with no radiation exposure to the patient or the medical staff.     

不同术式治疗肝内胆管结石效果比较

目的 比较三种常用手术方式在不同类型肝内胆管结石中的治疗效果.方法 回顾性分析我院自1999年1月至2010年12月因肝内胆管结石行手术治疗的139例患者的临床资料及随访情况.结果 本组29例行单纯胆总管切开取石T管外引流术(20.9%),24例行胆管空肠Roux-Y吻合术(17.3%),81例行肝段或肝叶切除术(58.3%),4例行肝移植术(2.9%),1例行肝门胆管切开整形术(0.7%).术后残余结石36例(残石率25.9%),随访术后大于1年且出院时证实无残余结石的患者共83例,随访59例(随访率71.1%),7例结石复发(复发率11.9%);肝段或肝叶切除术病例组术后结石残余率低于单纯胆总管切开取石T管外引流术病例组(P<0.05).术后胆管炎发生率和结石复发率低于单纯胆总管切开T管外引流术病例组和胆肠Roux-Y吻合术病例组(P<0.05).结论 肝内胆管结石术后残石率及复发率仍然较高.规则性肝段或肝叶切除术疗效优于单纯胆总管切开T管外引流术或胆肠Roux-Y吻合术.     

腹腔镜胆总管切开取石的临床应用研究

目的:探讨腹腔镜纤维胆道镜胆总管切开配合取石(LCDE)的安全性。方法:回顾分析胆囊、胆总管结石合并阻塞性胆管炎15例,其中合并肝内胆管结石3例,以及单纯胆囊结石合并急性阻塞性胆管炎3例的临床资料。18例术前均经影像学检查包括BUS、CT、MR或MRCP,在全身麻醉下行腹腔镜手术。结果:全组均成功完成手术,无中转手术,术中无大出血,无胆管损伤。术后胆漏2例。手术时间90~200m in,平均125m in,术后5例有胆道残余结石,用纤维胆道镜取尽。结论:腹腔镜胆总管切开取石安全可靠,手术创伤小且并发症少。     

腹腔镜胆总管切开取石T管引流术

目的探讨腹腔镜胆总管切开取石T管引流术治疗胆总管结石的可行性。方法60例胆囊结石合并胆总管结石行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）、胆总管切开取石T管引流术。结果60例手术均获成功,无中转开腹手术。手术时间90～180min,平均110min;术中出血量10～50ml,平均20ml。2例术后胆漏,保守治愈;6例胆道残余结石术后胆道镜取净。53例（随访率88．3％）随访2～33个月,平均13．2月,均无腹痛,发热,黄疸发作。结论LC、胆总管探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石技术可行。     

皮下通道胆囊肝胆管成形术治疗肝内胆管结石

目的探讨皮下通道胆囊肝胆管成形术治疗肝内胆管结石的效果。方法2001年6月～2008年5月,采用皮下通道胆囊肝胆管成形术治疗肝内胆管结石43例。在清除结石、解除肝内外胆管狭窄、肝门整形的基础上,利用胆囊壶腹部切开相应大小的切口与切开的胆管吻合,并适当游离胆囊,使其底部可以被固定到切口皮下。要求术中基本取尽肝内结石或切除病灶。结果同时行肝切除18例（41.9%）。术后残石率39.5%（17/43）。该术式联合肝切除与未联合肝切除的残石率分别为27.8%（5/18）、48.0%（12/25）。术后出现1例胆漏,1例真菌感染。43例随访1～83个月,平均27.6月。再发胆管炎和结石3例,胆管炎发作1例,再发结石1例,均通过皮下通道切开引流、取石而治愈。结论皮下通道胆囊肝胆管成形术治疗肝内胆管结石安全、有效、微创、简便。     

胆肠吻合术对胆总管结石合并0ddi括约肌关闭不全的临床效果研究

目的探讨肝外胆管切除+胆肠Roux-Y吻合术及腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开胆道镜取石+T管引流术治疗胆总管结石合并0ddi括约肌关闭不全的临床效果。方法 2013年1月至2014年1月期间泰州市人民医院对62例胆总管结石合并0ddi括约肌关闭不全患者采用两种不同手术方式进行治疗。其中41例行肝外胆管切除+胆肠Roux-Y吻合术,21例行腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开胆道镜取石+T管引流术。比较两组术后近期并发症发生率,并重点随访两组远期并发症发生率。结果两组近期并发症(包括胆漏、切口感染、结石残留)发生率均无统计学差异(P0.05)。出院后随访时间3~43个月,平均23个月。两组远期并发症(包括胆漏、切口感染、结石残留)发生率均无统计学差异(P0.05)。胆肠吻合组术后结石复发率2.44%(1/40),LC+LCDBE组术后结石复发率38.1%(8/13),差异有统计学意义(P0.05)。结论对术中胆道镜探查明确Oddi括约肌明显关闭不全,舒缩功能基本丧失,且胆总管扩张明显的患者,我们应该选择肝外胆管切除+胆肠Roux-Y吻合术以有效降低术后结石复发率,提高生活质量。     

肝外胆管残余结石的发生、诊断和治疗

目的 探讨肝外胆道残余结石。方法 分析100例肝外胆道残余结石的情况。结果 胆囊切除后胆总管残余结石27例,胆总管探查后残余结石73例。经T管窦道取石25例,内镜下经Oddi括约肌切开取石10例。出院65例中,33例胆总管切开取石后再置T管,18例作胆肠吻合术,10例作Oddi括约肌切开成形术。结论 常规T管造影、B超、ERCP、MRCP是诊断的有效措施;根据不同情况,作相应的治疗。     

纤维胆道镜在腹腔镜胆总管切开取石术中的应用

目的 探讨纤维胆道镜在腹腔镜胆总管切开取石术中的应用方法及疗效. 方法 回顾性分析我院2000年10月～2005年12月178例腹腔镜胆总管切开取石术中纤维胆道镜取石的临床应用体会. 结果 全部手术均于腹腔镜下完成,术后放置胆道内置引流管、胆总管一期缝合107例,余71例放置T管引流,无一例中转开腹,胆道镜检查取石时间平均31 min（6～92 min）,162例肝外胆管结石均于术中成功取净,术后1个月经B超检查内置管组107例中104例已排出,3例经胃镜取出,107例胆道内置引流管者随访3～51个月,平均27.8月,无胆道残余结石及胆道狭窄.16例肝内胆管结石术后检查发现胆管残余结石5例,均为术中已知残余结石,术后6周经T管窦道1～3次取出. 结论 腹腔镜胆总管切开取石术中熟练技巧应用纤维胆道镜,能可靠彻底地清除肝外胆管结石,疏通主要肝管,为胆道探查术后胆总管一期缝合提供了安全保障.