Dynamic fixation's contribution to the treatment of spinal disease by the posterior approach

Résumé pas dans certains cas. Elles doivent nous faire garder à l'esprit que le recours à l'instrumentation n'est qu'un moyen, la greffe constituant le but principal de l'ostéosynthèse. Bien que pouvant apparaître comme un renoncement au concept de souplesse du Twinflex, le renforcement par tiges de 4 mm peut être très utile. Il permet la rigidification d'un segment de façon ponctuelle préservant ainsi la souplesse du reste du montage (fig. 10a-d). Dans le cas d'un montage incluant la totalité du rachis lombaire et prenant les deux charnières lombosacrées et dorsolombaires, il renforce la fixation en bas, sur le sacrum.D'autre part, la prise des vis sacrées dans la corticale antérieure est certainement un facteur de prévention des démontages sacrés. Un autre procédé pour tenter de mieux faire tenir les vis, en particulier chez les patients ostéoporotiques, pourrait résider dans l'utilisation des ciments réhabitables. Dans les montages courts comme le spondylolisthésis il y a un risque d'hypersollicitation des vis en flexion et cisaillement. Il convient d'envisager une augmentation de la rigidité en utilisant des tiges de 4 mm ou en étendant le montage en longeur. Pseudarthrose: le signe est-il la fracture du matériel? Il est important de pouvoir réaliser le diagnostic d'une pseudarthrose, afin d'en déduire les bonnes décisions, et notamment celles d'une reprise chirurgicale. Bien que les reconstructions scanner aujourd'hui disponibles procurent des images de grande qualité (fig. 12), elles semblent moins adaptées à l'évaluation de la greffe qu'à la vérification de la bonne position des vis (fig. 13) et l'on préférera réaliser une scintigraphie ou des clichés dynamiques lorsqu'une pseudarthrose est suspectée. Dans quelques cas, la pseudarthrose est tolérée. Un des avantages des systèmes à faible encombrement comme le Twinflex est la moindre gène occasionnée qui joue certainement un rôle dans l'absence de douleur. Il est à noter que dans la majorité des cas de reprise et quelque soit le matériel cassé ou démonté une pseudarthrose est mise en évidence.Le taux de pseudarthrose est particulièrement faible à ce jour, avec le Twinflex, où le recul est de cinq ans : il s'élève à 2,5% des cas. Dégradation des étages adjacents: rôle de la discographie dans la détection des pathologies discales associées en préopératoire. Pour s'efforcer de prévenir la dégradation des étages adjacents, il est important en préopératoire immédiat d'observer l'état du disque susjacent à la zone que l'on a prévu d'arthrodéser. Devant la difficulté de l'appréciation de la deshydratation discale en IRM, on peut se demander si la discographie ne serait pas préférable dans la détection des pathologies discales. S'il convient donc d'être préventif en traitant éventuellement le disque susjacent, le facteur essentiel de réussite reste une indication opératoire réfléchie prenant en compte tous les éléments pathologiques radiocliniques du patient dès le départ.La demière partie de cette réunion s'est intéressée à la matériovigilance et aux nouvelles règles administratives qui sont apparues. Ce chapitre peut paraître, par certains points, rébarbatif, mais la réglementation édictée récemment, fait partie des nos préoccupations quotidiennes. Matériovigilance : nouvelles directives. La réglementation nationale en matière de matériovigilance, imposée par la législation européenne (directive 9342 relative aux dispositifs médicaux), a récemment fait l'objet de nouvelles précisions qui concernent directement les fabricants et utilisateurs de dispositifs médicaux (décret d'application de janvier 1996). L'apparition de correspondants de matériovigilance, à l'échelon local des établissements de soins et des fabricants, implique le signalement obligatoire auprès du Ministère de la Santé des incidents ou risques d'incidents pouvant avoir une conséquence grave sur la santé du patient, de l'utilisateur ou d'un tiers.S'il semble nécessaire d'attendre les premières procédures pour qu'une jurisprudence s'installe et éclaire l'application pratique de ces nouvelles directives, on peut se demander s'il ne serait pas utile de mettre en place une structure de réflexion constructive entre chirurgiens concepteurs et biomécaniciens afin de donner au chirurgien les moyens de documenter le bienfait apporté au malade par l'implantation du matériel et de quantifier le niveau de risque qui lui paraît acceptable. Conclusion. Il ne s'agit pas de considérer que le Twinflex va permettre de traiter toutes les pathologies, mais il est toutefois raisonnable de reconnaître au Twinflex des capacités d'adaptation au chirurgien, au patient et à la pathologie certaines des conclusions formulées durant cette réunion s'appliquant d'ailleurs à tous les types d'ostéosynthèse rachidienne.     

Lower esophageal sphincter and the gastroesophageal antireflux mechanism

Various factors involved in the structure and functional control of the gastroesophageal antireflux mechanism were investigated experimentally in dogs and in a clinical series, with special attention to manometric examination of the lower esophageal sphincter (LES). The prevention of the compressive action of extrinsic paraesophageal structures did not lead to changes either in LES pressure or in LES response to increases in abdominal pressure. The mechanism intrinsic to the gastroesophageal junction, the LES, seems to be primarily responsible for the maintenance of gastroesophageal competence. Also, the LES response to increased ultra-abdominal pressure appears to be a property of the LES itself. Vagotomy performed at different levels did not produce a change in LES pressure, whereas LES response was significantly attenuated after each type of vagotomy. The vagus nerves apparently have no important role in the maintenance of LES pressure, whereas LES response seems to be mediated by a vagal reflex. Intragastric bile instillation caused a significant rise in LES pressure, but chronic intragastric bile contamination did not lead to changes in gastroesophageal competence. This suggests that intragastric bile contamination does not have a deleterious effect on LES competence and does not seem to predispose to gastroesophageal reflux. Of the drugs generally used in premedication for or induction of anesthesia, atropine decreased LES pressure significantly. Metoclopramide, in turn, produced a significant rise in LES pressure and, when administered before atropine, was capable of preventing the depressant effect of atropine on LES pressure. Thus, routine use of metoclopramide in premedication for or induction of anesthesia to prevent the depressant effect of atropine on LES pressure and the possible consequent gastroesophageal reflux, pulmonary aspiration, and postoperative pulmonary complications should be considered. The mean LES pressure after surgery for reflux esophagitis was significantly greater in patients with an objectively good operative result than in those with an objectively poor result. However, some overlapping occurred in LES pressure values between these two groups. The correlation between LES manometry and other examination methods in the evaluation of the operative result of reflux esophagitis seems to be rather good.

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Résumé Des facteurs extrêmement variés intéressant les structures et le contrôle fonctionnel du mécanisme anti-reflux gastro-oesophagien ont été étudiés expérimentalement chez le chien et dans une série clinique de patients en accordant une attention toute spéciale à l'étude manométrique du sphincter du bas oesophage (LES). L'amélioration de la compression active des structures extrinsèques paraoesophagiennes n'entraine aucune modification de pression au niveau du LES pas plus qu'une modification dans les réponses du LES à une augmentation de la pression abdominale. Le mécanisme extrinsèque de la jonction gastro-oesophagienne (LES) semble constituer le facteur essentiel pour le maintien de la continence gastro-oesophagienne, de même la réponse du LES à une augmentation de la pression intra-abdominale parait être une fonction du LES lui même.La vagotomie réalisée à différents niveaux, n'a pas produit de modification dans les pressions au niveau du LES bien que les réponses à ce niveau soient significativement atténuées après chaque type de vagotomie. Les nerfs vagues n'ont apparemment pas de rôle important au niveau du LES, encore que cette réponse semble être commandée par un réflexe vagal.L'introduction intra-gastrique de bile entraine une élévation significative de la pression dans le LES mais la présence permanente de bile dans l'estomac n'aboutit pas à des modifications dans la continence gastro-oesophagienne. Ceci suggère que la présence de bile dans l'estomac n'a pas d'effet négatif sur la continence du LES et ne parait pas prédisposé à un reflux gastro oesophagien.Parmi les drogues utilisées habituellement en prémédication ou lors de l'induction anesthésique l'atropine diminue significativement la pression au niveau du LES. A l'inverse la metoclopramide entraine une élévation nette de la pression au niveau du LES et lorsqu'elle est administrée avant l'atropine parait capable de prevenir l'effet dépresseur de l'atropine sur les pressions du LES. D'après ces résultats l'utilisation systématique de la metoclopramide en prémédication ou à l'induction anesthésique ce afin de prévenir l'effet dépresseur de l'atropine sur les pressions du LES et les conséquences possibles du reflux gastro-oesophagien telle l'inhalation de liquide et ses complications pulmonaires postopératoires devraient être prises en considération.La pression moyenne au niveau du LES après chirurgie pour reflux gastro-oesophagien était significativement plus importante chez les patients ayant un bon résultat post opératoire objectif que chez ceux avec un mauvais résultat cependant quelques discordances sont apparues au niveau des pressions dans le LES entre ces 2 groupes. Les corrélations entre la manométrie au niveau du LES et les autres procédés d'investigation dans l'évaluation des résultats post opératoires pour reflux gastro-oesophagien semblent être assez bonnes.

     

Dysplasie de hanche : Histoire naturelle

Résumé La luxation congénitale de la hanche survient comme étape ultime d'un processus de dystrophie sur une hanche prédisposée. Cette prédisposition est soit constitutionnelle par ligament rond trop volumineux, hyperlaxité capsulaire, cotyle insuffisament profond ou toit cotyloïdien émoussé, soit acquise par malposition foetale in utero. A partir de cette anomalie minime et transitoire, se déclenchent tous les éléments qui perturbent le processus normalement favorable qui conduit à la stabilisation définitive de la tête fémorale. Ces éléments touchent à la fois les constituants osseux et les parties molles de l'articulation. Il en résulte un véritable cercle vicieux dans lequel la dysplasie s'auto-aggrave jusqu'à la luxation définitive et irréductible. La période de vulnérabilité maxima de la hanche se situant alentour de la naissance, on comprend l'intérêt du dépistage et du traitement précoce de la dysplasie luxante qui peut interrompre le cercle vicieux en cours er ramener l'articulation à une croissance définitivement normale.     

Athletic injury to the first metatarsal phalangeal joint

Résumé: La survenue et la fréquence des lésions de l’articulation métatarsophalangienne du gros orteil augmentèrent avec l’introduction du revêtement artificiel sur les terrains de football américains. Les lésions en cause, dénommées ≪ turf toe ≫ par Bowers et Martin en 1976 consistent en un étirement du complexe capsulo–ligamentaire de l’articulation métatarsophalangienne du gros orteil.Les lésions peuvent être une fracture d’un sésamoïde, la migration ou un diastasis d’un sésamoïde bipartite, une avulsion de la capsule avec éventuellement présence de corps étrangers intra–articulaires, signant une fracture de la tête métatarsienne.Clanton a proposé une classification des lésions qui est utilisée dans les indications thérapeutiques.Le traitement est le plus souvent conservateur, la chirurgie peut intervenir en cas d’échec : cheilectomie-synovectomie, réparation de la capsule plantaire, excision sésamoïdienne.L’apparition d’une telle lésion chez un sportif de haut niveau peut avoir des conséquences graves sur la poursuite du sport.     

Analyse des "reprises" de la série des prothèses du genou du GECO 1992

Résumé L'analyse des reprises de 876 prothèses du genou comportant 239 prothèses du type charnière ou assimilé et 637 prothèses à glissement, est présentée. On a séparé les 239 prothèses de type charnière, totalisant en 39 reprises (16,3 %) des 637 prothèses à glissement totalisant 49 reprises (7,5 %). Dans les deux groupes de prothèses, ont été précisés la date de survenue des complications ayant nécessité la reprise ainsi que la cause de cette complication et le résultat de la reprise chirurgicale. Il apparaît que dans les prothèses de type charnière, l'infection est le plus souvent en cause (près d'une fois sur deux) bien avant les complications rotuliennes ou mécaniques. Les résultats sont, dans ce type de reprises, dans l'ensemble médiocres (40 % de bons et excellents) . Dans les prothèses à glissement, c'est essentiellement le descellement d'un élément fémoral ou tibial qui explique la reprise (26,5 %) des cas, l'infection n'étant en cause que dans 20,4 % ; les problèmes rotuliens ou les raideurs ayant justifié une arthrolyse, non moins fréquente. Dans ce type de prothèses la reprise a été le plus souvent précoce (67,2 % avant la fin de la deuxième année). Les résulats sont bons dans près de 60 % des cas. L'analyse de ces reprises de prothèses du genou vient confirmer les données classiques des grandes séries. L'augmentation probable des reprises du fait de l'augmentation de la pose des prothèses du genou justifie, dès aujourd'hui, l'adoption d'une grille précise des complications si l'on veut, à l'avenir, procéder à une analyse objective.     

Revêtement des implants prothétiques par l'hydroxyapatite

Résumé La synthèse chimique de l'hydroxyapatite de calcium donne un cristal de composition très voisine de l'hydroxyapatite naturelle, trame minérale de toute structure osseuse. La poudre ainsi obtenue est fixée par le procédé de la torche à plasma sur les implants en titane, en particulier, avec une excellente stabilité compatible avec l'utilisation clinique. Ce revêtement ostéo-conducteur accélère remarquablement la reconstruction osseuse au contact du métal et entraîne une stabilisation rapide des implants, démontrée par l'étude histologique des prothèses explantées post-mortem. La qualité des résultats obtenus par les prothèses de hanches revêtues d'hydroxyapatite de calcium avec un recul significatif justifie d'exploiter ces propriétés dans l'arthroplastie du genou, dans l'espoir de remplacer le matériel bio-inerte qu'est le ciment acrylique par un matériel bio-actif efficace.     

Arthrite psoriasique post–traumatique de l’avant–pied

Résumé: Bien que les relations entre traumatisme et rhumatisme inflammatoire chronique prêtent à discussion depuis de nombreuses années, il existe quelques observations bien documentées qui confirment la possibilité de cette association. Nous rapportons l’observation d’un homme de 45 ans, porteur d’un psoriasis cutané, qui présentait une arthrite de l’avant–pied droit après un traumatisme. Le diagnostic de rhumatisme psoriasique posttraumatique était retenu car les critères d’imputabilité du traumatisme ainsi que ceux de rhumatisme psoriasique étaient parfaitement respectés.La prévalence des traumatismes précédant une arthrite paraît être plus élevée chez les patients ayant un rhumatisme psoriasique par rapport à ceux victimes d’une polyarthrite rhumatoïde ou d’une spondylarthrite ankylosante. Les médecins doivent connaître le rôle d’un événement traumatique comme facteur déclenchant d’un rhumatisme inflammatoire post–traumatique en raison des conséquences médico–légales éventuelles en cas d’accident du travail. Un diagnostic de rhumatisme inflammatoire n’est cependant possible que lorsque les critères d’imputabilité sont respectés. Il s’agit de : traumatisme unique et violent, absence avant le traumatisme de signe clinique ou radiologique évocateur d’un rhumatisme inflammatoire préexistant, évolution clinique d’un seul tenant, symptomatologie au niveau de l’articulation traumatisée.     

Hémangiome épithélioïde du calcaneus

Résumé: L’hémangiome épithélioïde des os est une tumeur vasculaire bénigne survenant très rarement dans les os du pied. Nous rapportons le cas d’un hémangiome épithélioïde du calcaneus gauche d’un homme de 65 ans. La présentation clinique, radiologique, scanographique, IRM et histologique de la tumeur est donnée. Les radiographies et le scanner objectivaient une lésion ostéolytique bien définie avec une condensation périphérique dans le calcaneus. L’IRM précisait que le centre liquidien était réhaussé par l’injection de gadolinium alors que la portion périphérique était de signal graisseux. L’analyse histologique nous montrait qu’il s’agissait d’un hémangiome épithélioïde osseux. L’exérèse chirurgicale en est le meilleur traitement mais le pronostic reste incertain avec toujours la crainte d’avoir méconnu un contingent malin au sein de la tumeur. Des récidives ont été rapportées après chirurgie et un suivi à long terme est nécessaire. La meilleure connaissance de cette tumeur pourrait permettre d’en améliorer le diagnostic et le traitement.     

Diagnostic methods in breast cancer

The curability of breast cancer can be increased by efforts at early diagnosis using mammography, self-examination of the breast and periodic examinations in a cancer screening program. We have studied a triple diagnostic approach that combines clinical examination, mammography and fine needle aspiration biopsy in women with breast symptoms and have found that diagnostic accuracy is increased, breast cancer is diagnosed earlier, treatment is better planned, radical surgery is usually possible without preliminary open biopsy, precancerous lesions are detected, high risk groups of patients are identified, and surgical biopsy of benign lesions can be avoided in many patients.

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Résumé La curabilité du cancer du sein peut Être accrue en s'efforÇant de réaliser un diagnostic précoce par l'usage de la mammographie, par l'auto-examen et par des examens périodiques dans un programme de dépistage. Nous avons utilisé une triple approche diagnostique combinant l'examen clinique, la mammographie et la biopsie à l'aiguille chez les femmes présentant une Symptomatologie mammaire. Nous avons constaté que la précision du diagnostic est accrue, que le cancer est diagnostiqué plus précocement et que le traitement est mieux planifié. L'indication d'exérèse est habituellement possible sans biopsie chirurgicale, les lésions précancéreuses sont détectées, les patientes à haut risque sont identifiées et la biopsie chirurgicale des lésions bénignes peut Être évitée chez un grand nombre de patientes.

     

Gastric ulcers following vagotomy in piglets

Acute gastric ulceration occurred within 2 days of highly selective vagotomy (HSV) or truncal vagotomy and pyloroplasty (VP) in 24 of 38 piglets (63%). Twenty-three control animals with gastric and nongastric sham operations or anesthesia alone had normal stomachs when examined after 2 days. Microspheres labeled with various isotopes were injected sequentially to study a possible hemodynamic etiology of postvagotomy ulceration. At intervals of 1, 3, and 5 hours after vagotomy or a control operation, microspheres were injected into the left atrium. Animals were sacrificed 48 hours later and stomachs excised, inspected, divided into 1–2 cm squares and counted for radioactivity. Blood flow to squares, gastric regions, and total stomach was calculated for each isotope (time interval). Total flow in squares with and without ulcers was similar, but the distribution of flow between mucosa and muscle varied. In HSV piglets, mucosal perfusion decreased 41% in ulcerated squares and 21% in normal areas. Muscle flow was increased 95% in ulcerated squares and 177% in normal areas. In VP piglets, mucosal perfusion was reduced 45% in squares with ulcers and 21% in normal squares, while muscle flow increased 18% in ulcerated samples and 194% in normal areas. Vagotomy appears to cause acute gastric ulceration in piglets by diverting gastric blood flow from mucosa to muscle.

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Résumé Parmi 38 porcelets soumis à une vagotomie super0sélective ou à une vagotomie tronculaire avec pyloroplastie, 24 (63%) ont développé en 2 jours des ulcères gastriques aigus. Chez 23 contrôles avec opération simulée, gastrique ou non gastrique, ou simplement anesthésiés, l'estomac était normal après 2 jours. Pour étudier le rôle éventuel de facteurs hémodynamiques dans la genèse de ces ulcérations après vagotomie, des microsphères marquées par divers isotopes ont été injectés dans l'oreillette gauche, 1, 3 et 5 heures après vagotomie ou opération simulée, un isotope différent étant utilisé pour chaque mesure. Les animaux ont été sacrifiés 48 heures plus tard et les estomacs ont été excisés, examinés et coupés en blocs de 1–2 cm pour mesure de la radioactivité. Pour chaque isotope, les débits sanguins ont été calculés par bloc de paroi gastrique, par région gastrique et pour l'estomac entier. Le débit sanguin total est le même dans les blocs de paroi gastrique avec ou sans ulcération, mais la distribution des débits dans la muqueuse et la musculeuse est différente. Chez les porcelets soumis à une vagotomie supersélective, le débit dans la muqueuse est réduit de 41% dans les zones porteuses d'ulcération et de 21% dans les zones normales, alors que, dans le muscle, le débit est accru de 95% dans les zones ulcérées et de 177% dans les zones normales. Chez les porcelets soumis à une vagotomie tronculaire avec pyloroplastie, la réduction de débit dans la muqueuse est de 45% dans les zones ulcérées et de 21% dans les zones normales, et l'accroissement de débit dans la musculeuse est de 18% dans les zones ulcérées et de 194% dans les zones normales. La vagotomie parait donc provoquer l'apparition d'ulcères gastriques aigus chez le porcelet en court-circuitant le débit sanguin de la muqueuse vers la musculeuse.

     

Measurement of blood flow in rabbit bone transplants

Summary The rate of blood flow in free bone grafts in rabbits was monitored for 8 weeks after transplantation using the hydrogen washout technique. Blood flow was present at 2 weeks in both autografts and allografts, although the rate was significantly lower in the allograft compared to the autograft. Autografts showed a rapid increase from 2 to 3 weeks and a maximum flow 4 weeks after transplantation, whereas in allografts the rate of increase was slower. This study has demonstrated that the hydrogen washout technique is a useful method of monitoring blood flow and can be applied to clinical investigations.

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Résumé Le degré de vascularisation des greffes osseuses libres pratiquées ches le lapin a été contrôlé pendant 8 semaines après la transplantation en utilisant la technique de lavage à l'hydrogène. La vascularisation était présente à 2 semaines aussi bien dans les autogreffes que dans les allogreffes. Mais le degré de vascularisation était significativement plus bas dans les allogreffes que dans les autogreffes. La vascularisation des autogreffes augmente rapidement entre la 3ème et la 4ème semaine avec un maximum 4 semaines après la transplantation. Le degré d'accroissement de la vascularisation est plus lent dans les allogreffes. Cette étude démontre que la technique du lavage à l'hydrogène est une méthode utile pour contrôler la vascularisation et qu'elle peut être appliquée en clinique.

     

Natural history of cutaneous malignant melanoma

The rising incidence of cutaneous malignant melanoma with the consequent increase in mortality from melanoma has intensified efforts to understand the factors that initiate the malignant transformation of melanocytes and to define those tumor-host interactions that play a relevant role in the clinical course of this disease. Increased exposure to solar radiation has been proposed as an explanation for the rising incidence of melanoma observed in light-skinned races. Because of the low incidence of melanoma in darkly pigmented races and its tendency in these individuals to develop in relatively nonpigmented areas, such as the sole of the foot, it is postulated that melanin, in addition to its well-known photoprotective effects, may protect against certain intrinsic carcinogenic agents. Developing cutaneous malignant melanomas progress through several cell types that have varying potentials for invasion and metastasis. This developmental process can be appreciated by examination of the various histologic types of melanomas. Early superficial spreading melanoma and lentigo maligna melanoma are characterized by cells that exhibit a prolonged intraepidermal growth phase, and most of these lesions can be diagnosed while they are still curable by simple surgical therapy. Subpopulations of more aggressive cells eventually develop, however. These cells also may characterize the initial stages of nodular melanoma in which the intraepidermal growth phase is absent and early invasion is common. Prognosis for survival depends on the depth of invasion of the primary tumor. Microstaging of the depth of invasion together with information as to mitotic index, sex, site, age, and histologic type will usually predict the natural history of the disease. With present-day management, the overall long-term, disease-free survival rate of patients with cutaneous melanoma is 60–70% and compares favorably with that of the more common cancers.

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Résumé La fréquence croissante des mélanomes malins et l'augmentation de la mortalité ont stimulé les recherches qui étudient les facteurs de transformation maligne des mélanocytes et les interactions hôtetumeur qui jouent un rôle important dans l'évolution de cette maladie. On a suggéré que l'exposition aux rayons solaires expliquait l'augmentation de fréquence du mélanome dans les races à peau claire. Comme le mélanome est rare dans les races à peau foncée et qu'il apparait, chez ces individus, de préférence dans les zones non pigmentées, telles que la plante du pied, on pense que la mélanine, outre ses effets photoprotecteurs, pourrait également protéger contre certains agents carcinogènes intrinsèques. Au cours de leur développement, les mélanomes malins cutanés passent par divers types cellulaires dont les potentialités invasives et métastatiques varient. Ce mode de développement peut être démontré par l'étude des divers types histologiques de mélanomes. Le mélanome à extension superficielle au stade précoce et le mélanome malin à aspect de lentigine sont caractérisés par des cellules qui ont une longue phase de croissance intra-épidermique: la plupart de ces lésions peuvent être diagnostiquées à un stade où elles sont encore curables par la seule chirurgie. Plus tard peuvent se développer des sous-populations de cellules plus agressives. Ces cellules peuvent être également caractéristiques des stades initiaux du mélanome nodulaire, pour lequel la phase de croissance intra-épidermique est absente et l'invasion souvent précoce. Le pronostic dépend de la profondeur de l'envahissement par la tumeur primitive. L'histoire naturelle de la maladie peut en général être prédite par la définition microscopique du degré d'envahissement et de l'index mitotique, ainsi que par le sexe, l'âge et la localisation. Avec les possibilités thérapeutiques actuelles, la survie à long terme sans récidive est de 60–70%; elle est donc comparable à celle d'autres cancers plus fréquents.

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Supported by Grant No. CA-17954 of the National Cancer Institute, the Pericles P. Stathas Memorial Fund, and the Carol Thomas Brigham Memorial Fund.     

Ancrage et effets de surface dans les prothèses totales de genou Etude expérimentale - Note préliminaire

Résumé Dans une note préliminaire, les auteurs exposent leur expérience actuelle, dans le domaine de la recherche expérimentale, de l'ancrage biologique des implants inertes par repousse de travées osseuses dans un effet de surface. Celui-ci est constitué d'un grillage multicouche à forme géométrique en alliage de Titane, Aluminium, Vanadium, créant des porosités régulières ouvertes dont le type 1, selon la topographie définie par Ducheyne, est de 488 µ de côté. Après un rapide exposé de la méthodologie expérimentale, les auteurs présentent les résultats obtenus sur le plan qualitatif par l'étude, après double marquage à la tétracycline, en fluorescence par ultraviolets et par examen en lumière polarisée; cette étude permet d'apprécier la texture du tissu osseux et la différenciation du tissu osseux primaire en tissu osseux secondaire lamellaire plus performant sur le plan biomécanique. Les résultats quantitatifs, en cours d'évaluation, obtenus après coloration au Solochrome-Cyanine R, font appel à l'histomorphométrie osseuse par méthode computérisée. Les premiers résultats permettent de considérer que l'effet de surface étudié autorise une véritable ostéo-intégration selon la définition donnée par Albrektssonn.     

Severe kyphotic deformity in tuberculosis of the spine

Summary Almost 3% of cases of tuberculosis of the spine develop a severe kyphotic deformity. The patients at risk are those who developed the disease under the age of 10 years, who had involvement of three or more vertebral bodies and had lesions between C7 to L1. A severe kyphosis is more than a cosmetic disfigurement because nearly all such patients develop cardiopulmonary dysfunction, painful impingement between ribs and pelvis and compression of the spinal cord with paraplegia at an average of 10 years after the onset of the disease. Correction of the established deformity is difficult and dangerous. Anterior transposition of the cord does not always result in permanent neurological recovery, so it is imperative to diagnose and treat the condition either before bony destruction has occurred or when it is in an early phase. Those patients who are at risk of developing a severe deformity should be treated by posterior fusion of the spine.

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Résumé Près de 3% des tuberculoses du rachis s'accompagnent d'une cyphose sévère. Les patients à risques sont ceux dont la maladie a commencé dans la petite enfance (avant l'âge de 10 ans), qui ont une atteinte de 3 corps vertébraux ou plus avec une localisation entre C7 et L1. La cyphose importante ne doit pas être considérée seulement comme un trouble esthétique, puisque presque tous les patients vont développer dans un délai de 5 à 20 ans après le début de la déformation, des troubles cardio-pulmonaires, des douleurs par conflit costo-pelvien et des troubles neurologiques allant jusqu'à la paraplégie. La correction d'une déformation établie est difficile et dangereuse, la transposition antérieure de la moelle et des racines ne donne pas toujours un bon résultat sur les troubles neurologiques, aussi est-il impératif que le diagnostic et le traitement soient faits à une phase précoce de la maladie. Il faut traiter par arthrodèse rachidienne postérieure, les patients présentant des lésions à risques qui peuvent conduire à une cyphose importante.

     

The cervical stenosis syndrome with a review of 83 patients treated by operation

The cervical stenosis syndrome is defined from clinical considerations and the functional and organic groups are described. A classification of the causes of the syndrome is then discussed and presented in tabular form. Functional stenosis is best treated by conservative measures but organic stenosis requires operation.The techniques of approach, decompression and anterior fusion are presented in the light of the author's experience with 83 patients. The results of operation in these patients are described.

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Résumé Les syndromes de compression médullaire ou radiculo-médullaire du canal cervical peuvent être fonctionnels et justiciables du traitement médical (2 cas) ou organiques: 81 cas de ceux-ci ont été opérés qu'ils soient congénitaux (2 cas) ou acquis et alors en rapport le plus souvent avec une arthrose dégénérative (59 cas), une tumeur (13 cas), bien plus rarement des séquelles de traumatisme ou de lésions inflammatoires ou infectieuses (2 cas).Pour affirmer l'origine mécanique des troubles neurologiques très divers, un examen très attentif est nécessaire dans lequel l'examen radiologique avec opacification, artériographie et scannogramme jouent un rôle important.La décompression a été effectuée en règle par voie antérieure (89 cas) avec arthrodèse par le procédé de Cloward combiné souvent avec avec une uncusectomie partielle. En cas d'atteinte étendue la somectomie subtotale de trois ou quatre vertèbres permet une bonne décompression et une arthrodèse par une greffe iliaque, complétée si nécessaire par plaque vissée. La voie postérieure n'a été employée seule que 10 fois mais combinée 3 fois à la voie antérieure.Les résultats dans l'arthrose dégénérative ont été excellents ou bons dans 74% des cas, passables dans 10%. Dans les tumeurs bénignes on a eu 6 guérisons sur 7. Six tumeurs malignes ont été temporairement améliorées.Il faut insister sur la nécessité d'un diagnostic et d'une intervention précoce, en cas de souffrance médullaire.

     

Arthroplastie de la hanche par cupules couplées

Résumé L'arthroplastie de la hanche par cupules couplées est une méthode originale mise au point depuis mars 1970. Elle associe une cupule fémorale à appui cylindrique et une cupule cotyloïdienne hémisphérique libre dans le cotyle creusé en place; ainsi est constituée une véritable prothèse totale avec un auto-centrage de la cupule cotyloïdienne lors des mouvements de la hanche.Une telle intervention se trouve indiquée chez des sujets trop jeunes pour une prothèse totale classique et dont les lésions sont trop évoluées pour une intervention conservatrice. Elle a été utilisée 259 fois et les résultats à un an de recul sont satisfaisants dans 85% des cas.Deux problèmes se posent. Le premier est celui de la validité, avec le temps, de cette prothèse fémorale à type de cupule à appui cylindrique; il y a eu 9% de détériorations, mais un certain nombre peuvent s'expliquer par une technique défectueuse. Le deuxième est celui du matériau de la cupule cotyloïdienne; les cupules métalliques utilisées au départ se sont révélées particulièrement satisfaisantes; par contre, les cupules en polyéthylène se sont usées au contact de l'os. A l'heure actuelle sont utilisées des cupules mixtes, en métal à l'extérieur, en polyéthylène à l'intérieur qui, après un défaut de mise au point, se révèlent très satisfaisantes et semblent constituer un progrès par rapport à la cupule métallique pure.Six ans de recul dans l'utilisation de cette méthode permettent de dire qu'elle doit avoir une place importante dans la chirurgie arthroplastique de la hanche.

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Hip arthroplasty with matched cups

Summary Hip arthroplasty with matched cups has been in use since March 1970. A femoral cup with cylindrical supporting wall fits inside a second hemispherical cup which is loose within the deepened acetabulum. In this way a total hip system is produced with self adjustment of the acetabular cup during movement.This technique has been used in preference to conventional hip replacement arthroplasty in young people with advanced changes in the joint requiring surgical treatment; 259 operations have been performed and after 1 year good results have been achieved in 85%.There have been two problems. Firstly, the femoral cup with the cylindrical supporting wall has been responsible for failure in 9% of cases but in these the operative technique can be criticised. Secondly the choice of material. Metallic cups were used initially and were satisfactory but we then used polyethylene cups which showed rapid wear against the bone. We are now using mixed materials with a polyethylene femoral cup within a metal acetabular cup. Initially there were problems but this combination now seems to be satisfactory and an improvement on all metal.Results after 6 years suggest that this method has to be considered in hip joint surgery.

     

The surgical management of nerve lesions in the lower limbs clinical evaluation,surgical technique and results

Summary The author present his experience of the repair of nerve lesions in the lower limb. The cases are classified into four main groups: traumatic lesions; acute and chronic compression; tumours and leprosy. The traumatic lesions include those associated with a clean wound, missile injuries, traction injuries and a miscellaneous group. The diagnosis and treatment of the different lesions are discussed. The results of nerve grafting using microsurgical techniques are presented. The results are good enough, even in severe traction injuries, to recommend the repair of nerve lesions of the lower limbs in the circumstances which are outlined.

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Résumé L'auteur apporte son expérience des lésions nerveuses au niveau des membres inférieurs. Il présente les cas en fonction de l'étiologie et pour chacune d'entre elle, il précise la conduite diagnostique et thérapeutique ainsi que les résultats qu'il a obtenus dans les lésions majeures qui ont nécessité une greffe.Il présente son expérience sur 54 cas d'atteintes des nerfs des membres inférieurs sur lesquels ont été faites 26 greffes sous microchirurgie. Les résultats en fonction de l'étiologie sont les suivants: Devant une plaie franche (7 cas) touchant 2 fois le sciatique, 4 fois le nerf sciatique poplité externe et le nerf tibial postérieur 1 fois. Tous ces cas ont été greffés, les résultats sont très bons chez 2 patients, bons dans 2 cas et inconnus pour les 3 derniers où le recul est insuffisant.Les lésions par projectile: elles représentent 4 cas, 2 ont une greffe partielle du sciatique, l'un donne un très bon résultat, l'autre est inconnu. Les deux autres ont été opérées pour des douleurs persistantes et ont une neurolyse avec une certaine amélioration.Les lésions par étirement surviennent essentiellement après des entorses graves du genou ou après des fractures du fémur. 8 ont atteint le nerf sciatique poplité externe et 2 les branches distales du sciatique, 9 ont été traitées par greffe. Sur les 6 cas dont le recul est suffisant, 2 ont un bon résultat, 3 un résultat moyen et 1 mauvais résultat.Les autres étiologies sont discutées comme les compressions prolongées du nerf, les autres lésions traumatiques, en particulier après lésion ischémique associée. Les compression chroniques des nerfs et les syndromes des défilés touchant les membres inférieurs, puis les tumeurs atteignant les nerfs du membre inférieur. 8 cas ont été opérés. 6 étaient des schwanomes bénins et 2 des tumeurs classées malignes. Deux exérèse en masse ont été faites dont le résultat est connu pour 1 cas.Enfin les indications dans les atteintes lèpreuses des nerfs des membres inférieurs sont posées. 10 cas ont été opérés avec une récupération motrice dans 6 cas sur 10 et une récupération sensitive dans 4 cas sur 7.Au total les conclusions de cette étude sont qu'il y a une indication à réparer les lésions nerveuses des membres inférieurs, même si celles-ci sont très importantes, en particulier après lésion par arrachement où la perte de substance peut atteindre jusqu'à 20 cm.Les résultats attendus peuvent être très bons, dans le cas contraire ils peuvent toujours être améliorés par un transfert.

     

Stress ulcer disease in the burned patient

Stress-induced ulcers of the stomach and duodenum in massively burned patients, otherwise known as Curling's ulcers, result from a defect in the mucosal barrier to secreted acid. The etiology of this defect is related, at least in part, to mucosal ischemia, which is aggravated by hypotension, sepsis, and hypoxia. Early prophylactic administration of antacids and cimetidine, either singly or in combination, has significantly reduced the occurrence of the life-threatening complications of these lesions. When preventive measures have failed or have not been utilized and massive bleeding or perforation has occurred, these complications of Curling's ulcer appear to be best treated by gastric resection combined with vagotomy.

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Résumé Les ulcères de stress qui se développent dans l'estomac et le duodénum des brûlés graves (ulcères de Curling) sont dus à un défaut du mécanisme de défense de la muqueuse contre l'acide secrété. Ce défaut est lui-même dépendant, en partie en tout cas, de l'ischémie muqueuse qui est aggravée par l'hypotension, l'infection et l'hypoxie. L'administration prophylactique précoce d'antiacides et de cimétidine, seuls ou combinés, a réduit de façon significative la fréquence des complications graves de ces ulcérations. Si les thérapeutiques préventives échouent, ou si elles n'ont pas été utilisées, et si une hémorragie importante ou une perforation survient, le meilleur traitement est la gastrectomie avec vagotomie.

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The opinions or assertions contained herein are the private view of the authors and are not to be construed as official or as reflecting the views of the Department of the Army or the Department of Defense.     

Gastric cancer in patients above 70 years of age

Clinical records of 406 patients over 70 years of age with gastric cancer operated on during the past 22 years were analyzed. These cases amounted to 11.8% of the 3,425 patients with gastric cancer treated surgically at our hospitals during the same period. The primary tumor was confined to the upper one-third portion of the stomach in 15.8% of the cases, which was significantly higher than that usually reported. Macroscopic staging of the lesion revealed that more than two-thirds of the patients were suffering from highly advanced disease. The size of the tumor was larger than 50 mm in diameter in 50.8% of the cases. The tumor was predominantly of Borrmann II and III types. Early gastric cancer was observed in only 14.8% of the cases, which was approximately one-half of the usual rate. However, histological study revealed well-differentiated adenocarcinoma in two-thirds of the lesions, a remarkable characteristic of gastric cancer in the elderly. Resection was possible in 70.9%, and curative resection was performed in 46.8%. The over-all hospital mortality rate was 16.5%. The prognosis of curative resection cases yielded a 5-year survival rate of 51.5% and 10-year survival rate of 25.5%. These results would justify the practice of early diagnosis and aggressive surgery in every acceptable risk patient, if no contraindication exists.

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Resumen Se analizaron las historias clinicas de 406 casos de cáncer gástrico en pacientes mayores de 70 años operados en el curso de los últimos 22 años. Tales casos representaron el 11,8% del total de 3 425 de cáncer gástrico sometidos a cirugía en nuestros hospitales durante el mismo periodo.El tumor primario apareció confinado al tercio superior del estómago en 15,8% de los casos, lo cual es significativamente mayor de lo que se informa usualmente.La clasificación macroscópica del estado de la lesión reveló que más de dos tercios de los pacientes padecían de enfermedad neoplásica extremadamente avanzada. El tamaño de la lesión fue de un diámetro mayor de 50 mm, en el 50,8% de los casos, y el tumor demostró ser predominantemente de los tipos Borrmann II y III. Cáncer gástrico temprano se observó sólo en el 14,8% del total de casos, lo cual representa aproximadamente la mitad de la tasa ordinaria. Sin embargo, el estudio histológico reveló un carcinoma bien diferenciado hasta en dos tercios de la totalidad de las lesiones, una característica verdaderamente notable del cáncer gástrico en el anciano.La resección fué posible en el 70,9% y la resección curativa en el 46,8% de los casos. La tasa global de mortalidad hospitalaria fué de 16,5%. En cuanto a pronóstico, la tasa de supervivencia a cinco años para las resecciones curativas fue de 51,5% y la tasa de supervivencia a 10 años fue de 25,5%.Los anteriores resultados justifican la práctica de un diagnóstico precoz y de conducta agresiva para lograr la operación exploratoria en todo paciente de riesgo aceptable cuando no existan contraindicaciones absolutas.

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Résumé Les dossiers cliniques de 406 cas de cancer gastrique opérés au cours des 22 dernières années chez des malades âgés de plus de 70 ans ont été étudiés. Ces cas représentent 11,8% des 3 425 cancers gastriques qui ont été opérés dans les formations hospitalières des auteurs au cours de la même période.La tumeur siégeait au niveau du tiers supérieur de l'estomac dans 15,8% des cas, ce taux étant supérieur au taux habituel.L'étude macroscopique de la tumeur a montré que deux tiers des malades présentaient des lésions très importantes. Le diamètre de la tumeur dépassait 50 mm dans 50,8% des cas et répondait le plus souvent au type II et au type III de la classification de Borrmann. Le cancer dit précoce ne fut observé que dans 14,8% des cas seulement, ce qui répond approximativement à la moité du taux habituel. L'étude histologique, pour sa part, a montré que dans les deux tiers des cas l'adénocancer était de type indifférencié, fait caractéristique du cancer du sujet âgé.La résection fut possible dans 70,9% des cas et une exérèse à but curatif fut réalisée dans 46,8% des cas. La mortalité postopératoire fut de 16,5 pour cent. L'exérèse à but curatif s'est soldée par un taux de survie à 5 ans de 51,5% et un taux de survie à 10 ans de 25,5%.Ces résultats plaident en faveur d'un diagnostic précoce du cancer et d'une attitude thérapeutique entreprenante qui implique de pratiquer une laparotomie systématique en l'absence de contre-indication d'ordre général dès que le cancer de l'estomac est diagnostiqué.Au cours des dernières années la fréquence du cancer gastrique a augmenté parallèlement à la durée de la vie. Il convient dès maintenant de définir les caractères spécifiques qui sont susceptibles de permettre le diagnostic précoce du cancer gastrique du sujet âgé.