胆道再次手术中的门静脉损伤

在胆道再次手术中 ,由于存在局部粘连、肝门移位、解剖变异等因素 ,术中显露胆管时容易损伤门静脉 ,一旦发生 ,处理不当 ,可引起严重后果。胆道再次手术中的门静脉损伤并非十分少见 ,自 1989年 12月至 1996年 10月 ,作者在本单位和到外院会诊共遇到 12例 ,现报道如下。临床资料1.一般资料 :本组 12例中男 8例 ,女 4例。年龄 2 4～ 6 3岁 ,平均 4 5岁。2 .手术种类和再次手术次数 :医源性胆管损伤再次手术 4例 ;胆管残余结石再手术 2例 ;肝胆管结石并狭窄再次手术行肝内胆管切开整形胆肠吻合 3例 ;胆肠吻合术后吻合口狭窄再手术 2例 ;先天性…     

胆道再次手术中几个问题的讨论

在腹部外科，胆道再手术已成为一个较普遍、处理最棘手的临床问题。胆道再手术多集中在复杂性肝内胆管结石和损伤性胆道并发症等病例，有统计表明，前者在4197例中再手术率达37．10％；而后者在136816例胆道手术中胆管损伤率达0．50％-1．09％，其中大部分病例行再次或多次手术修复胆道。再手术次数越多，合并胆管狭窄率和反复胆道感染率亦越高，其病情越复杂，手术难度也越大。本文对胆道再手术中一些技术要点及需要注意的问题做一讨论。     

胆道再手术10年变迁及其新认识

目的总结十年间胆道再手术变化规律及防治成果,探索新认识。方法比较分析1993年1月-2002年12月十年间前后两个阶段（第一阶段86例,第二阶段107例）193例胆道再手术病人胆道再手术率、再手术原因和再手术方式的差异。结果两个阶段再手术原因均以胆道结石（或伴胆管狭窄）为主要原因,其次为胆道相关肿瘤和胆道损伤;但第二阶段胆总管结石和胆漏比例均低于第一阶段。两个阶段均有近半数再手术与初次手术直接有关;但第二阶段因残余胆囊或胆囊结石而再手术的比例高于第一阶段,其他残余结石比例低于第一阶段。两个阶段再手术术式相似;第二阶段行胆囊切除和肝叶切除比例高于第一阶段,胆总管切开取石的比例则低于第一阶段,新发现肿瘤切除率高于第一阶段。结论10年间胆道再手术是有进步的,但成效并不大。初次手术时要注意手术安全性和病灶清除彻底性的合理统一;也要重视防止继发性病变及其非手术治疗。     

术中胆道造影在肝外胆道手术中的应用价值

目的 :肝外胆道手术中胆道造影的重要性。方法 :回顾我院 14 3 9例肝外胆道手术病人的康复过程。结果 :未行术中胆道造影组共 63 2例 ,有结石残余者 9例 ,占 1.4% ,因胆管损伤、残余结石近期再手术及其他方法取石 12例 ,占1.8%。行术中胆道造影组 80 7例 ,无残余结石及近期再手术病例。结论 :术中胆道造影是减少和降低术后结石残余及近期再手术率的有效方法     

胆道再次手术中十二指肠损伤的治疗

胆道再次手术时,局部解剖关系不清,肝下区广泛粘连,尤其是急诊手术,肝下区组织因炎症关系处于水肿、充血阶段,极其脆弱,故损伤有时是难以避免的,但损伤后如能选择恰当的处理方法,多能痊愈。如不及时妥善处理,术后衍变为十二指肠外瘘后再处理将十分棘手,可伴发严重感染、器官衰竭而危及生命。我院从1990年1月-2004年12月共进行322例胆道再次手术,其中致十二指肠损伤13例。再就其原因及对策讨论如下。     

预防和减少医源性胆道损伤

医源性胆道损伤,主要是肝外胆道损伤,是上腹部手术特别是胆道手术的严重并发症。不少病人可因此而遭受反复多次手术痛苦或造成终身残废,死亡率高达6％～16%,还有认为30％的病人最终死于与胆道损伤有关的因素。80％～90％的胆道损伤发生于胆道手术,其次为胃、肝、胰及门腔静脉分流手术等。近年屡有报道,似见增多。故如何预防和减少亟需重视。     

胆道手术中门静脉损伤诸因素及处理

1986年以来,各种胆道手术中发生门静脉损伤17例。采取门静脉缝合修补14例;局部组织缝合压迫止血3例,无手术死亡。分析门静脉损伤的解剖因素有十二指肠前门静脉;胆总管前门静脉。门静脉损伤的病理因素有局部组织粘连;急性胆囊炎胆囊颈肿大与周围粘连。缝合肝门部组织,胆道手术时盲目钝性分离都可致门静脉损伤。并就其各种损伤的处理措施进行了讨论。     

医源性胆道损伤的再手术治疗

医源性胆道损伤经各种初期修复手术治疗后，部分病人后期仍可出现胆瘘、胆道狭窄、胆道感染、形成肝内结石，甚至合并胆汁性肝硬化及门静脉高压症，成为胆道外科临床实践中复杂棘手的疑难问题。胆道系统结构上存在破损、狭窄以及胆汁引流不畅，是导致上述情况的重要原因，因而其后续治疗往往只有通过再次手术矫正胆道系统结构异常、疏通胆道引流、同时妥善处理可能并存的肝内结石等病灶，才能获得比较满意的远期疗效。医源性胆道损伤的再手术治疗复杂多变、缺乏定式，对深刻理解并灵活运用胆道外科的基本治疗原则和技术技巧有较高要求，若处理不当极易造成日后再次甚至多次手术，应引起足够重视。     

肝外胆道手术中胆道损伤的原因分析及处理对策

目的探讨肝外胆道术中胆道损伤的原因及处理方法的选择. 方法对61例肝外胆道术中胆道损伤进行回顾分析.术中及时发现13例:3例右肝管损伤给予对端吻合、T管引流;8例胆总管或肝总管破口者,利用肝圆韧带修复;2例胰头部胆管穿孔者,予Roux-en-Y吻合.余48例为术后发现者:4例保守治疗,21例肝总管、胆总管被部分或完全缝扎者,予拆除缝线、T管引流;5例胆管轻度破口者,予肝圆韧带修复;18例腹腔炎症严重者,予T管引流,3个月后行胆肠Roux-en-Y吻合. 结果经平均2年的随访,本组无死亡病例.术中右肝管对端吻合的3例,术后2例出现轻度胆漏;术中利用肝圆韧带修补8例,术后3例出现轻度胆漏,均经充分引流非手术疗法治愈.术后发现的48例中,经充分引流保守治愈4例;再手术44例,术后3周内治愈20例,4周内治愈6例,另外18例3个月后行胆肠Roux-en-Y吻合,术后1～2个月治愈.合并膈下脓肿3例,肺部感染4例,轻度反流性胆管炎3例,均经抗感染和对症治疗而愈.结论尽早发现、及时处理对提高疗效和防止术后胆管狭窄起着决定性作用.术中发现胆管损伤,应立即进行修补或对端吻合,T管引流.术后数天发现者,则宜行规范的胆肠Roux-en-Y吻合术.     

27例胆道手术后胆漏的原因及治疗

目的 探讨胆道术后发生胆漏的原因及其预防措施与治疗方法。方法 对1991-2000年间3786例胆道术后发生胆漏的27例临床资料作回顾性分析,结果 27例术后发生胆漏的原因为肝床毛细胆管或细小副肝管损伤8例,胆总管癌切开探查后胆漏1例,胆囊管或胆囊颈部残端漏7例,T管早期滑脱或拔T管后胆漏10例,T管引流术后护理不当1例,本组保守治疗21例（78%）,再手术治疗6例（22%）;除1例胆管癌晚期自动出院外,其余均痊愈出院。结论 胆漏多发生于胆囊切除术及拔T管后,主要原因为与肝床毛细胆管或细小副肝管损伤,局部炎症和操作不当等有关,胆漏发生后应根据腹膜炎的轻重,胆道有无梗阻以及腹腔引流是否通畅等选择保守治疗与再手术治疗。     

胆道再次手术临床分析

目的探讨胆道再次手术的原因和对策。方法对1997年12月至2003年12月206例胆道再次手术的原因和术式进行回顾性分析。结果172例（83．5％）因结石复发和（或）残留主要行胆总管切开取石术、肝叶切除术、胆总管空肠Roux-Y吻合术及胆道镜取石术；9例（4．4％）胆道恶性肿瘤主要行根治性切除术、内外引流术；5例（2．4％）胆管损伤及3例（1．5％）十二指肠损伤主要行胆总管断端吻合术、T管引流术、胆肠吻合术、十二指肠修补及造瘘术；17例（8．3％）因其他原因再手术者主要行胆总管囊肿切除＋胆肠吻合术、腹腔引流术、腹腔探查、止血术等。结论①胆道再手术主要原因是残留结石和（或）复发；②为降低胆道再手术率，应强调术前诊断明确、选择正确术式和审慎操作。     

胆道再手术指征及术式选择

胆道系统因其解剖变异较多，与胰腺、十二指肠等周围器官关系密切、损伤后呈过度愈合的特殊方式，因此，再手术率高达10．9％，目前仍是腹部外科较难处理的问题。胆道再手术可因胆道手术后的并发症、原有疾病未治愈或复发而再次施行的手术，不包括其他腹部手术后针对胆道疾病所进行的再次手术。胆道再手术可依据时间的早晚、是否分期、医源性或病源性等进行分类。     

降低高位胆道梗阻病人再手术率的手术前努力

高位胆管梗阻是指总肝管及其以上的胆管梗阻。良性高位胆管梗阻是胆石、胆管狭窄及其引起的胆管炎等因素引起的梗阻 ;其次是损伤性肝门部胆管闭塞或狭窄引起的梗阻 ;其它较少见原因如先天性胆道狭窄或闭锁、原发性硬化性胆管炎、放射损伤等因素均可引起高位胆管梗阻或全程胆管狭窄和梗阻。高位胆管梗阻由于病变位置深 ,相邻结构复杂 ,常引起黄疸、发热、肝内感染、脓肿形成、肝内胆道出血、胆汁性肝硬化、门静脉高压等并发症 ,造成临床处理困难。因此 ,术前必须充分检查和准备 ,以期获得较好的手术效果。一、详细了解病史和既往治疗经过高位…     

开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术29例分析

目的探讨开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术的可行性和安全性。方法1992年4月至2005年12月共完成腹腔镜胆道手术3485例,29例有开腹胆道手术史。分析29例腹腔镜胆道再手术的临床资料,其中8例合并有肝内胆管结石(结石限于Ⅰ～Ⅱ级胆管);14例胆总管结石数>3个;21例胆总管结石最大直径>1.0 cm;3例曾首先行内镜括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)未成功。28例行胆总管切开取石及T管引流术(LCTD)者胆总管直径均>1.0 cm。结果本组手术时间为75～190 min,平均125 min,除1例在原切口部位做小切口用直角钳将结石夹碎取出外,其余手术均顺利完成,无1例发生胆漏、胆管损伤等严重并发症,平均住院5.5d(2～14 d)。术后残余结石3例,经T管窦道取出。结论开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术的创伤小、术后恢复快,由操作熟练的腹腔镜医师执行手术是安全的。     

腹腔镜胆道手术并发症的腹腔镜处理体会:附17例临床报告

目的 探讨腹腔镜胆道手术并发症的同期或再次腹腔镜下处理的可行性和有效性.方法 对17例腹腔镜胆道手术并发症经腹腔镜下处理的方法 和结果 进行总结分析.结果 术中发现肝总管损伤3例,胆囊床肝中静脉损伤出血3例,胆囊管残端同缩和十二指肠损伤各1例;术后发现胆漏6例,胆囊床和胆囊动脉出血各1例,戳孔疝1例.该组病例均经同期或再次腹腔镜处理治愈,未增加腹部戳孔,术后平均住院3.7 d.胆管修复者平均随访7.7个月,无胆管狭窄发生.结论 腹腔镜胆道手术并发症,对已掌握丰富微创技术者,大多数能在腹腔镜下获得安全、有效处理.     

10年胆道再手术的临床分析

目的：对胆道再手术的原因，治疗方法及疗效进行综合评价。以避免或减少再手术的发生和次数。方法：总结南开医院1990－1999年收治的外科病人中各类胆道病人治疗后的再次胆道手术病例，从胆道疾病手术后再次手术的原因，处理方法及治疗效果等方面进行系统的分析比较，结果：10年间胆道再手术病人828例，胆道再手术原因以残余和（或）再生结石为多，占73．43％，其它依次为Oddi括约肌狭窄，胆管炎性狭窄，胆肠吻合口狭窄，损伤性狭窄和肿瘤等。多次再手术的主要原因是胆管和胆肠吻合口良性狭窄，再手术方式以不同形式的胆道成形及内引流为主，38．77％的病人因胆总管结石和（或）Oddi括约肌狭窄行单纯EST及网篮取石术，胆道再手术病死率3．87％。结论：（1）胆道再手术主要原因是胆管结石。（2）多次胆道再手术的原因则以胆管和胆肠吻合口狭窄为主。（3）胆道再手术以清除结石，纠正胆管狭窄和建立通畅引流为原则。     

多次胆道手术病人的外科治疗分析

目的 调查胆道病人多次手术的原因,探讨降低再手术率及术后并发症的治疗方案。方法 回顾性分析了1987年至1997年175例多次胆道手术的手术原因、手术方式、手术时机、术后并发症及疗效情况。结果 肝胆管结石和狭窄是胆道再手术的主要原因（133／175,76％),胆管切开取石甚至肝叶切除,术中、术后胆道镜的应用在降低再手术率方面优于胆肠内引流。围手术期的处理及手术时机的选择也与再手术率及术后并发症相关。结论 合理的术式、正确的手术时机及围手术期处理是降低再手术率及术后并发症的关键。     

肝外胆道再次手术原因分析：附152例报告

目的：分析肝外胆道再次手术的原因，以期提高再次手术的安全性，降低再次手术率。
方法：回顾性分析4年8个月期间收治的152例肝外胆道再次手术患者的临床资料，主要包括既往手术原因、方式及再次手术的原因、方式。
结果：全组肝外胆道再手术原因：胆道残余结石（36例），结石复发（80例），胆道感染（12例），胆道损伤（18例）及其他（6例）。再次手术以胆总管探查+胆肠吻合为主，无1例围手术期死亡。术后随访1个月至2年，残石率为4.6%。
结论：肝外胆道再次手术的原因多种多样，但主要是胆道残余或复发结石（76.4%）；胆道损伤亦不容忽视。

     

胆道再次手术235例分析

目的总结胆道再次手术的经验，探讨胆道再次手术的原因、临床特点及处理方法。方法对1996年7月至2005年6月收治的235例胆道再次手术的临床资料进行回顾性分析。结果胆道再次手术的主要原因是肝胆管结石残留或复发，占全组病例的82．2％；其次为胆肠吻合术后狭窄，胆管囊肿，胆管狭窄及胆管肿瘤。再次手术治疗方式以肝叶切除（占66％）合并胆肠吻合或T管引流为主。胆道再次手术后并发症发生率为25％。结论胆道再次手术既有胆道疾病本身因素，亦有医源性因素；充分的术前准备，术中仔细探查，选择合理手术方式及合适的术后辅助治疗是减少胆道再次手术的关键。     

如何选择术后胆漏的治疗方法

术后胆漏(leak),常常发生在胆道或者胆道邻近脏器的外科手术之后,可能是因为胆道解剖变异手术技术失误或其它原因而造成的手术并发症。手术损伤造成的胆漏一旦发生,若处理失当,可能衍发更加严重的并发症,影响病人预后,甚至危及病人生命。胆漏发生以后,经过适当的引流,胆漏局限,纤维结缔组织增生,形成连通胆管损伤处与腹壁的窦道,则称之为胆瘘(fistu la)。胆瘘的发生、发展及形成是一个复杂、多变的病理过程,炎症、梗阻以及压迫是其最基本的病理基础。而术后胆汁渗漏为一较短的病理过程。文献中常将“胆漏”和“胆瘘”笼统称为胆瘘。胆瘘最基…