腹腔手术后重症患者心肌损伤的危险因素

  目的  探讨腹腔手术后重症患者心肌损伤的发生情况及可能的危险因素。  方法  回顾性分析北京大学人民医院2017年1月至2019年1月腹腔手术后重症患者的一般临床资料及心肌损伤情况,收集并观察基础病史、术中(手术时间、是否急诊手术、术中出血＞800 ml和术中低血压等)及术后指标(改良氧合指数、血乳酸、急性肾损伤和术后24 h内使用升压药情况等)。根据术后是否发生心肌损伤,将患者分为心肌损伤组和非心肌损伤组,采用Logistic回归分析腹腔手术后重症患者心肌损伤的危险因素。  结果  在纳入的803例腹腔手术后重症患者中,心肌损伤发生率为17.2%(138/803),而急性心肌梗死发生率仅为0.9%(7/803)。单因素分析显示,慢性肾功能不全病史、手术时间、急诊手术、术中低血压、术后24 h内使用升压药、高APACHEⅡ评分及术后即刻急性肾损伤与术后重症患者心肌损伤相关(P＜0.05)。多因素回归分析显示,急诊手术(OR=3.14,95% CI:1.76~5.60,P＜0.001)、术后24 h内使用升压药(OR=2.26,95% CI:1.23~4.15,P=0.008)、APACHEⅡ评分(OR=1.05,95% CI:1.01~1.09,P=0.008)和术后急性肾损伤(OR=3.18,95% CI:1.78~5.69,P＜0.001)与腹腔手术后重症患者发生心肌损伤独立相关。  结论  重症患者腹腔手术后心肌损伤发生率高,急诊手术、术后24 h内使用升压药、高APACHEⅡ评分和术后急性肾损伤是导致腹腔手术后重症患者发生心肌损伤的独立危险因素。     

B-lynch缝合术治疗及预防产后出血的临床效果

  目的  初步评价B-lynch缝合术在治疗及预防产后出血中的有效性。  方法  回顾性分析北京协和医院2006年1月至2012年1月间施行B-lynch缝合术的20例患者的临床资料。其中, 19例为剖宫产分娩时发生产后出血, 应用促宫缩剂无效后施行B-lynch缝合术, 1例为有促宫缩剂禁忌证的重症围产期心肌病患者为预防产后出血而行B-lynch缝合术。手术方法按经典B-lynch缝合术进行。对患者缝合前后出血量、住院期间情况、产后42 d复查情况及远期月经情况、再次妊娠情况进行随访。  结果  20例患者B-lynch缝合前出血量为200~4800 ml, 中位出血量为900 ml; 缝合后至产后24 h出血量为50~200 ml, 中位出血量为100 ml。17例患者单纯行B-lynch缝合后即达到较好的止血效果, 3例出血严重患者在缝合后出血有所减少, 但仍加用了子宫动脉缝扎术和(或)子宫动脉栓塞术。所有患者术后及产褥期复诊均恢复良好; 远期随诊有2例月经量减少, 1例继发不孕。  结论  B-lynch缝合术是一项简单可靠、并发症少的产后出血保守性手术治疗方法。     

用血量大于等于20 U患者围术期血液管理

  目的  探讨手术相关用血量大于等于20 U患者围术期血液管理特点。  方法  收集并分析北京协和医院2015年度用血量大于等于20 U手术患者的围术期资料, 比较未经历非计划二次手术和经历非计划二次手术患者的相关信息。  结果  共36例患者纳入研究, 经历非计划二次手术患者(n=12)初次择期手术中失血量明显低于未经历非计划二次手术患者(n=24), 分别为1300和3000 ml(P < 0.05);但非计划二次手术相较于其初次择期手术美国麻醉医师协会(American Society of Anaesthesiology, ASA)分级明显增高, Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级分别为0、0、4、8、0例和2、9、1、0、0例; 术中出血量(分别为2250和1050 ml)和输血量(红细胞分别为8和1 U, 血浆分别为400和100 ml)亦均明显增加(P均 < 0.05)。36例患者中18例并发术前贫血。  结论  对于手术难度大、风险高的患者, 在充分评估术中出血风险的基础上, 采取个体化治疗方案, 纠正术前贫血, 术中严密止血, 加强围术期凝血功能检测, 可降低非计划二次手术的发生率, 改善患者结局。     

全膝关节置换术围手术期异体输血率及其影响因素

  目的  调查全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)围手术期异体输血率并分析其相关影响因素。  方法  回顾性分析北京协和医院骨科2005年1月至2011年12月临床资料完整的初次TKA患者共1165例, 其中男217例, 女948例; 平均年龄62.4岁(16~92岁)。调查患者围手术期异体输血率。对纳入研究的617例单侧TKA病例的自变量(包括34个影响因素)和因变量(住院期间异体输血)进行统计分析, 用多因素Logistic回归分析确定住院期间异体输血的影响因素。  结果  1165例TKA手术患者总异体输血率为58.2%(678/1165), 平均异体输血量为2.7 U(1~13 U)。其中695例单侧TKA患者异体输血率为40.0%(278/695);470例一期双侧TKA患者异体输血率为85.1%(400/470)。共617例单侧TKA病例进入统计分析, 单因素分析显示患者年龄(P < 0.0001)、术前血红蛋白水平(P < 0.0001)、术前血细胞比容(P < 0.0001)、美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists, ASA)评分≥ 3分(P=0.004)、手术时间(P=0.004)和止血带时间(P=0.050)与异体输血呈显著相关; 多因素Logistic回归分析证实异体输血和年龄(P < 0.0001)、术前血红蛋白水平(P < 0.0001)、手术时间(P < 0.0001)之间呈显著相关。  结论  TKA围手术期异体输血率较高。一期双膝同期置换更需注意术后贫血事件的发生。通过评估患者年龄、血红蛋白水平及手术时间, 有利于预测术后异体输血的需求。     

31例直径1~2 cm直肠类癌的手术治疗

  目的  探讨直径1~2 cm直肠类癌的临床特点及手术方式选择。  方法  回顾性分析北京协和医院2000年1月至2012年12月收治的31例直径在1~2 cm之间的直肠类癌患者的临床资料。其中男17例, 女14例; 年龄24~77岁, 中位年龄46岁。  结果  31例患者中, 临床表现为腹部不适、排便次数增多18例(58.1%), 便血2例(6.5%); 余11例患者无症状。本组患者行局部切除术26例, 包括经肛门内镜微创手术19例(61.3%), 经肛门括约肌途径直肠肿物切除术(Mason术)4例(12.9%), 经肛门肿物切除术3例(9.7%); 行根治性切除手术5例(16.1%)。术后病理回报所有病例均为直肠类癌, 病变局限于黏膜下层25例; 浸润肌层6例, 其中淋巴结转移1例。29例患者得到随访, 病变局限于黏膜下层者(n=23)5年生存率为95.7%, 浸润肌层者(n=6)5年生存率为50%(P < 0.001)。  结论  直径1~2 cm直肠类癌, 病变局限于黏膜下层者可行局部切除, 病变侵及肌层者行根治性切除为妥。     

腹腔镜切除术治疗Ⅲ期结肠癌的长期预后

  目的  评价腹腔镜结肠癌根治性切除术治疗Ⅲ期结肠癌患者的临床疗效和长期预后。  方法  2007年1月至2012年12月北京协和医院基本外科结直肠专业组收治的169例Ⅲ期结肠癌患者分为腹腔镜组75例和开腹组94例。比较两组患者的临床病理特征以及5年局部复发率、总生存率和无病生存率等长期预后结果。  结果  腹腔镜组手术时间显著长于开腹组[(171.3±43.2)min比(132.7±60.4)min, P < 0.001], 但是术中出血量较少[(86.3±61.7)ml比(109.8±74.6)ml, P=0.030]。腹腔镜组检出淋巴结数目显著多于开腹组(23.3±12.2比19.3±9.6, P=0.022)。腹腔镜组和开腹组患者的累积局部复发率分别为6.7%和8.5%;5年总生存率分别为73.6%和58.8%;5年无病生存率分别为61.6%和56.3%;两组差异均无统计学意义(P > 0.05)。  结论  腹腔镜手术对于治疗Ⅲ期结肠癌安全可行, 其长期肿瘤学疗效不劣于传统开腹手术。     

分化型甲状腺癌再次手术组织病理阴性的原因分析

  目的  分析分化型甲状腺癌再次手术组织病理阴性的可能原因。  方法  回顾性收集并分析2013年1月至2017年12月北京协和医院基本外科再次手术的分化型甲状腺癌患者临床资料。依据再次手术组织病理结果分为组织病理阴性组和组织病理阳性组。比较两组一般资料、首次手术临床资料、再次手术前超声声像特征及再次手术术式差异。  结果  共纳入218例符合纳入标准和排除标准的再次手术分化型甲状腺癌患者, 其中男性70例, 女性148例, 男女比例1:2.11;平均年龄(43.7±12.7)岁。所有患者均在术前临床诊断肿瘤复发转移, 其中组织病理阴性组27例, 组织病理阳性组191例。与组织病理阳性组相比, 组织病理阴性组患者年龄较大[(49.3±12.6)岁比(42.9±12.5)岁, P=0.013], 首次手术为多中心病灶的比率较低(7.4%比24.6%, P=0.045), 两组在性别、首次手术术式、肿瘤大小、再次手术前超声声像特征及再次手术术式方面无统计学差异(P均>0.05)。  结论  分化型甲状腺癌再次手术组织病理阴性病例并不少见。患者年龄及首次手术是否为多中心病灶可能与再次手术组织病理是否阴性有关。     

视网膜脱离手术治疗效果

  目的  探讨视网膜脱离手术的方法选择并分析其疗效。  方法  视网膜脱离68例患者70只眼, 根据视网膜脱离类型和程度行不同的视网膜复位手术, 分析手术前后视力变化、视网膜复位情况及并发症。  结果  一次手术复位者62只眼(其中19只眼硅油填充下视网膜在位), 视网膜复位率88.6%;6只眼再次手术, 最终视网膜复位率为97.1%。术前最佳矫正视力数指以下者46只眼, 占65.7%;术后平均随诊(5.3±2.2)个月, 术后最佳矫正视力大于0.05者58只眼, 占82.9%。手术前后视力比较差异有统计学意义(χ²=58.26, P=0.000)。术后并发症分别表现为疼痛1只眼, 视网膜前局限性增生3只眼, 并发白内障5只眼, 术后一过性高眼压8只眼。  结论  及时行合理的视网膜脱离复位手术是确保视网膜解剖复位、恢复视功能的有效方法。     

复杂肾血管平滑肌脂肪瘤的外科治疗

  目的  探讨复杂肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)外科治疗的选择策略。   方法  回顾性分析2015年1月至2018年3月北京协和医院收治的14例经手术切除、病理确诊的复杂肾AML患者临床资料, 包括临床及影像学特征、手术方法及围手术期处理策略, 对比术前术后影像学检查及肾功能变化, 分析不同手术方式对肾功能的影响。   结果   14例AML患者中有1例相对孤立肾合并AML、7例多发AML、8例巨大AML(肿瘤最大直径>7 cm)、6例紧邻肾集合系统或肾门的AML以及2例合并出血破裂史AML, 病情复杂, 手术难度大。采取经腹腔镜或开放肾部分切除或肿瘤剜除术后, 顺利切除肿瘤, 病理检查提示肾AML, 术后定期门诊随访, 行CT扫描均无复发。全部患者术后肾功能保持良好, 术前和术后1个月血肌酐水平分别为(84.1±26.8)μg/ml和(97.5±37.0)μg/ml, 两组数据差异无统计学意义(t=-3.193, P>0.05)。   结论  复杂肾AML手术难度大, 肾部分切除术或肿瘤剜除术效果确切, 可最大限度保留肾单位且安全有效。     

重症医学科严重大出血患者预后危险因素

  目的  探讨影响重症医学科病房(Intensive Care Unit, ICU)严重大出血患者预后的危险因素。  方法  回顾性分析北京协和医院2013年1月至2015年12月全部收住ICU 24 h内输注红细胞(red blood cell, RBC)超过20 U的大出血患者的临床资料, 比较生存组与死亡组的差异, 并采用Logistic回归分析影响这些患者预后的危险因素。  结果  研究共纳入严重大出血患者141例, 生存组和死亡组患者分别为78例和63例, 住院死亡率44.7%。其中非手术相关大出血78例, 手术相关大出血63例。全部严重大出血患者死亡组ICU输RBC量(P=0.002)、非手术相关大出血患者的比例(P=0.002)以及来自急诊的大出血患者的比例(P=0.010)均显著高于生存组, 而来自手术科室患者的比例低于生存组(P=0.001), 输RBC前凝血功能, 肝、肾功能明显较生存组差(P均 < 0.05)。在非手术相关大出血患者中, 死亡组感染造成大出血患者的比例显著高于生存组(P=0.009), 而应激性溃疡导致大出血患者的比例(P=0.048)、输RBC前血小板水平(P=0.003)和采用手术止血措施的患者比例(P=0.039)均显著低于生存组。在手术相关大出血患者中, 死亡组ICU输RBC量显著多于生存组(P=0.019), 输RBC前基线肝、肾功能受损的比例显著高于生存组(P均 < 0.05)。Logistic回归分析显示患者凝血功能紊乱(P=0.014, OR=3.594)及入ICU后仍存在活动性大出血(P=0.025, OR=2.680)为全部严重大出血患者死亡危险因素。  结论  患者凝血功能紊乱及入ICU后仍存在活动性大出血是严重大出血患者的死亡危险因素。     

介入治疗在脏器大出血中的临床应用

【目的]探讨动脉栓塞术在临床急诊大出血中的应用价值。【方法]45例出血患者均行选择性数字减影血管造影（DSA）和介入治疗,其中妇产科大出血19例、肾脏术后出血11例、支气管扩张大咯血15例。通过显示造影剂外溢、假性动脉瘤、病理血管和肿瘤染色确定出血原因及部位,对出血动脉超选择插管行动脉内介入栓塞或药物灌注加栓塞治疗。栓塞材料为明胶海绵颗粒、聚乙烯醇微粒（PVA）、钢圈,栓塞过程在X线影像监视下完成。【结果]45例患者行供血动脉栓塞术或药物灌注加栓塞治疗止血成功率为100％,其中有2例支气管扩张患者分别在6个月、13个月再发出血,但量较栓塞治疗前明显减少,经内科保守治疗后出血停止,其他病例随访均未再发出血,中远期疗效为95．6％。【结论】介入治疗对急性脏器大出血效果明确,在保守治疗无效或效果不明显的情况下应列为首选,能达到止血迅速、彻底、复发率低、副作用小,不影响脏器功能。     

血管内覆膜支架置入与动脉栓塞治疗肝胆胰外科术后出血的疗效对比

目的:比较血管内覆膜支架置入与动脉栓塞治疗肝胆胰外科术后出血的疗效。方法:回顾分析2008年5月—2013年1月经数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)治疗的28例外科术后出血患者的临床资料。28例中11例行血管内覆膜支架置入治疗,17例行动脉栓塞治疗。结果:行动脉栓塞治疗术后出血的17例患者中,止血成功9例(52.9%),因再次出血而行剖腹探查止血术者5例(29.4%),存活6例(35.4%);行血管内覆膜支架置入治疗术后出血的11例患者中,止血成功10例(90.9%),1例(9.1%)因再次出血而行剖腹探查止血术,存活9例(81.8%)。2组患者止血成功率、存活率差异均有统计学意义(P0.05),再次手术率差异无统计学意义。经Cox回归分析,组别、是否行再次手术及止血是否成功对存活率有显著影响,差异均有统计学意义(P0.05),而栓塞次数对存活率无明显影响。结论:相对于传统的动脉栓塞治疗,血管内覆膜支架置入术用于外科术后出血时具有止血成功率高、术后并发症少等优点。     

子宫填塞球囊导管治疗产后出血的临床效果

  目的  探讨Bakri子宫填塞球囊导管(Bakri球囊)在治疗产后出血中的作用。  方法  回顾性分析2012年1月至7月间北京协和医院收治的因产后出血使用Bakri球囊治疗的患者的病例特点, 并分析其治疗效果。  结果  剖宫产术中应用Bakri球囊治疗产后出血8例, 其中7例合并有前置胎盘。2例患者发生弥散性血管内凝血。共3例患者放置球囊后采取后续侵入性治疗, 其中2例患者同时合并有中央性前置胎盘、前次剖宫产史及胎盘植入。所有患者术后无明显疼痛, 无产后发热及死亡病例。  结论  Bakri球囊能够治疗产后出血, 并不增加术后病率。球囊放置后应加强监护, 对于治疗无效者应尽早采取更积极的治疗。合并有剖宫产史、胎盘植入或胎盘黏连的中央性前置胎盘可能是影响放置成功率的因素。     

单次住院红细胞用量超过20 U的外科手术患者用血情况

  目的  总结北京协和医院单次住院红细胞用量超过20 U外科手术患者的用血情况, 以探讨合理用血策略。  方法  2015年1月至10月北京协和医院外科手术患者单次住院红细胞用量超过20 U的患者27例, 收集其临床资料, 对围术期及术中成分输血情况和患者结局进行分析。  结果  27例患者中, 男性22例, 女性5例。27例患者围术期共输注血液制品红细胞867 U, 血浆124 800 ml, 血小板50治疗量。围术期红细胞用量20~29 U 15例(55.6%), 最高用量92 U。术中累计输注红细胞334 U, 占围术期总输注量的38.5%;术中输注血浆32 000 ml, 占围术期总输注量的25.6%。平均住院时间43 d, 其中住院时间 < 7 d者1例(2.3%), >60 d者3例(11.1%)。治疗后顺利出院患者16例(59.3%), 放弃治疗患者5例(18.5%), 死亡患者6例(22.2%)。  结论  术前评估及术前多科全面会诊对于输血决策及病情评估至关重要。术中遇到大量出血时应尽快采取止血措施, 根据出血量科学把握输血时机。同时应加强用血管理, 避免血液资源的浪费。     

介入断流术治疗肝硬化门脉高压合并上消化道出血的疗效分析(附11例报告)

目的通过对肝硬化门静脉高压并发上消化道大出血的患者采用经皮肝穿刺食管胃底静脉栓塞术联合部分脾栓塞治疗,评价其对肝硬化门静脉高压并发上消化道大出血的疗效。方法回顾性分析11例肝硬化门静脉高压并发上消化道大出血采用介入断流术治疗的病例资料,测定治疗前后门静脉的压力、门静脉的内径及血小板的变化情况,并进行随访观察以判定疗效。结果本组患者介入操作成功率和即时止血率均为100%;胃冠状静脉栓塞前、胃冠状静脉栓塞后和脾动脉栓塞后的门静脉压力分别为:(37.24±4.02)、(40.38±4.15)和(26.33±4.14)cmH_2O,胃冠状静脉栓塞前后门静脉压力比较,(P=0.088);脾动脉栓塞后与胃冠状静脉栓塞前门静脉压力比较,(P0.001);介入断流术治疗前和治疗后两周B超测量的门静脉内径为:(1.39±0.16)cm、(1.39±0.15)cm,治疗前后门静脉内径比较,(P=0.97);介入断流术治疗前和治疗后两周的血小板数为:(59.36±16.91)×10~9/L、(173.64±55.47)×10~9/L,治疗前后血小板数比较,(P0.001)。结论介入断流术止血效果迅速可靠,即时降低了门静脉压力,并逐步改善外周血情况,是治疗肝硬化门静脉高压合并上消化道出血的一种安全有效手段。     

医源性肾出血的影像学表现与介入治疗

目的探讨医源性肾出血血管造影(DSA)表现形式与选择介入治疗方法的临床价值。方法 53例患者分别因肾造瘘取石,肾穿刺活检及肾动脉狭窄介入治疗发生肾损伤大出血病人。采用选择性肾动脉造影,对造影资料进行仔细分析和分型,选择相应栓塞治疗方法。结果53例患者中52例发现出血征象,采用超选择插管进行栓塞治疗,全部获得成功,均未发生严重并发症。结论根据医源性肾出血的影像学表现形式,选择相应栓塞治疗方法,有利于提高止血效果,能最大限度保留肾功,减少并发症。     

腹腔脏器病变术前经腹超声检查漏诊及误诊原因

  目的  评估腹腔脏器病变患者术前经腹超声检查报告并分析超声漏诊及误诊的原因。  方法  通过病理工作站导出2013年3月1日至8月31日因腹腔脏器(肝脏、胆囊、胆管、胰腺、脾脏、肾脏、肾上腺和阑尾)病变于北京协和医院进行手术治疗的住院患者病理资料, 评估相应超声报告, 记录漏、误诊报告信息, 分析漏、误诊原因。  结果  共评估超声报告1081份, 漏、误诊报告58份(5.37%, 58/1081), 其中肝脏病变6例(5.77%, 6/104), 均为误诊; 胆囊和胆管病变6例(1.30%, 6/462), 漏诊5例、误诊1例; 胰腺病变14例(19.72%, 14/71), 均为漏诊; 肾脏和肾上腺病变20例(6.47%, 20/309), 漏诊11例、误诊9例; 阑尾病变12例(16.00%, 12/75), 漏诊11例、误诊1例。漏诊结节样病变最大径平均值显著低于误诊病变(P=0.001)。  结论  不同腹腔脏器病变因性质、部位、体积以及超声本身的局限性等原因导致超声漏诊或误诊, 超声医师在临床工作中应做到全面、仔细、谨慎, 了解各腹腔脏器病变的自身特点以及超声显像的局限性, 不断积累经验, 尽可能避免不必要的错误。     

泌尿系急性出血数字减影血管造影表现与经动脉栓塞介入治疗

目的探讨泌尿系急性出血的数字减影血管造影（digital substraction angiography,DSA）表现及经动脉内栓塞治疗的价值。方法采用超选择性动脉插管技术,对泌尿系急性出血33例行DSA检查,观察其DSA表现,并选用不同的材料经动脉内栓塞治疗。结果本组31例（94％）经DSA明确出血病因,2例（6％）表现为不典型间接征象,后经手术病理确诊。所有病例完成动脉内栓塞治疗,26例（79％）于48h内血尿停止,4例（12％）48h后继续尿血,但出血量较术前减少,经保守治疗后停止出血,止血率为91％;另3例（9％）栓塞后止血失败,行患肾手术切除后血尿停止。术后30例平均随访11个月,未发生严重并发症和肉眼血尿复发。结论DSA有助于泌尿系急性出血的诊断,经动脉介入治疗是一种微创、安全、有效的治疗途径,并能够最大限度保护受损器官的功能。