护理文件书写质量存在问题原因分析及对策

护理文件包括护理记录单、病区交班报告、体温图绘制、液体出入量记录、医嘱处理等。护理文件作为医疗文件的重要组成部分，记录了病人的病情发生、发展、康复或死亡的全过程所采取的护理措施，是护理科研和教育及有关法律事务上的重要资料之一：因此正确的、规范的书写护理就显得非常重要。在近几年的护理实践中．我院针对护理文书书写中存在的一些问题，采取了相应的措施使护理文书质量有了明显的提高。     

护理记录书写质量缺陷的原因分析及对策

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的重要的法律依据。笔者在近4年多来对我科室护理文件的检查以及在季度交叉护理文件检查中发现，我院护理人员在护理记录书写过程中存在诸多缺陷，本文就缺陷的原因进行分析探讨。     

基层医院护理文件书写水平质量偏低的原因分析及对策

目的:全方位提高护理队伍的业务素质,提高护理文件书写水平及质量,降低不合格病历百分率。方法:对在职、新分配、新招聘护士及实习护生共计166人进行护理文件书写相关知识考核及问卷调查,分析原因,根据其原因采取相应的措施。结果:经过实施及跟踪观察,强化护理文件书写质量,使护理文件书写水平及质量有很大的提高。结论:通过实施相应对策,降低了不合格病历的百分率,使不合格病历百分率<5%。     

影响护理记录书写质量的原因分析及对策

护理记录是病人接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录,是一具体文书,临床护理工作中通过规范的护理记录,达到预防护理原因所致医疗事故的发生,保护整体护理实施的效果,体现了护理工作及记录的及时性,客观性,真实性,准确性,完整性。影响护理记录质量因素方方面面,但最主要因素与护士长的质量控制要求有直接关系。     

护理文件书写存在问题原因分析及对策

护理文书是护士在护理工作中对病人进行一系列观察、活动的真实记录，规范的护理文书可反映病人救治全过程的真实情况，是评价治疗效果的科学依据。当发生医疗纠纷或护理缺陷事故时，护理文件书写记录将作为判定责任的一项重要的法律依据。因此我院加强了对护理文件抒写的质量控制，本文对2005年抽查的472份归档护理文件质量存在的问题进行分析、探讨，并采取相应的对策进行干预，现报告如下。     

浅谈影响护理文件书写质量的原因及对策

随着《医疗事故处理条例》的实施及广大人民群众的法律意识的提高，医疗纠纷日渐上升，故护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整，以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据。然而，在实际工作中护理文件书写却是很不规范，笔者通过近年来护理文件书写质量检查，发现影响护理文件书写的原因诸多，现就原因进行分析，并实施相应对策。     

护理文件书写缺陷分析及管理

目的 通过对我院出院病历中护理文件的书写缺陷分析，找出原因，提出管理对策。方法 随机抽取我院2003年10—12月出院病历200份，对其中的护理文件（包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录）进行检查分析。结果 检查发现护理文件书写中存在眉栏缺项、漏记、记录不准确、不规范、不连贯、缺签名。有涂改、字迹不清等缺陷193处。结论 缺乏法律意识，责任心不强。业务知识缺乏，综合分析能力、文字表达能力差，督促检查不力是护理文件缺陷发生的原因。加强法律意识、职业道德和专业知识的教育，加强责任心，提高综合素质和检查力度．规范护理文件书写是确保护理文件书写质量关键。     

护理文件书写质量分析与对策

护理记录是护士对患者所实施的一系列护理活动的真实写照,在临床护理及处理医疗纠纷中,护理记录有着极其重要的意义,如不加以重视,会造成严重的后果。因此为了适应新的医疗形势,医护人员必须严格遵守法律、法规及各项诊疗护理规范,克服随意性,做好各项护理记录,对保障医疗护理安全有着重要的法律意义。     

持续质量改进在护理文件书写质量管理中的作用分析

目的 研究持续质量改进在护理文件书写质量管理中的作用.方法 随机抽取2016年1月—3月(第1季度)我院住院患者的护理文件120份,对护理文件书写质量进行分析,统计书写不合格的护理文件,对其不合格书写原因进行分析.于2016年4月—6月(第2季度)实施持续质量改进措施,随机抽取2016年4月—6月我院住院患者的护理文件120份,对其书写质量进行分析.比较第1季度、第2季度护理文件书写质量.结果 第2季度体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件的书写质量评分均明显高于第1季度(P<0.05),不合格书写率明显降低(P<0.05).第2季度,持续质量改进措施实施后的第1个月、第2个月、第3个月,体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件的书写质量评分不断增高,不合格书写率逐渐降低.结论 在护理文件书写质量管理中采取持续质量改进措施,可有效提高护理文件的书写质量,有利于规范护理文件书写,使护理文件可作为重要的书面证据,用于维护护理人员的合法权益.     

护理文件书写质量现状分析及干预对策研究

目的探讨护理文件书写质量现状及其干预对策。方法选择2011年1月～2012年1月温州市平阳县中医院永新分院150份病历作为对照组,选择同期总院的150份病历作为研究组,对照组采用传统的护理文件书写终末质量检查方法,观察组采用改进的护理文件书写文件书写质量与终末质量同时监控的方法,比较两组护理文件书写质量评分、患者满意度、不良事件发生率、体温单、医嘱单、护理记录单检查结果。结果①对照组文件书写质量评分、患者满意度及不良事件发生率与研究组相比,差异具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）;②体温单方面：两组版面涂改、项目填写、未按规定测定生命体征以及记录不准确等方面具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）;③医嘱单方面：两组版面涂改、项目填写、未按规定测定生命体征以及记录不准确等方面具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）;④护理记录单方面：两组在版面涂改、记录不够及时、医护描述情况不相符、未使用医学术语、病情动态变化未体现以及执行时医嘱与护理记录时间不一致等方面的差异均具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）。结论将改进的护理文件书写方法应用于护理文件书写质量控制之中,能够明显提高护理质量及患者满意度,值得加以推广并应用。     

运用PDCA循环改进护理文件书写质量

目的 探讨PDCA管理循环运用于促进护理文件书写质量改进的价值.方法 随机抽查2004年第一季度与PDCA管理循环运用后的2005年第一季度全院各科室出院病例各90份,比较两组护理文件的各项记录质量的变化.结果 PDCA管理循环运用后护理记录的体温单、医嘱单、手术护理记录单、一般护理记录、危重病护理记录等质量评定均有程度不等的提高.结论 PDCA管理循环的运用有明显促进护理文件书写质量改进的作用.     

护理记录书写缺陷原因分析及对策

目的分析护理记录书写缺陷原因并提出管理对策。方法从出院病历中随机抽查护理记录1280份,由护理质控组进行质量评价。结果护理记录书写中存在的缺陷依次为重点不突出;内容缺乏连贯性;医护记录内容不一致;护理问题、措施和效果评价缺乏针对性;病情观察内容缺乏完整性、客观性;病程观察欠及时、准确,未能反映病情的变化及个体化护理等。结论加大护理记录的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识、护理记录书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训,规范护理记录书写。     

护理文件书写中常见缺陷原因及对策

护理记录是临床护理工作中重要组成部分，特别是在临床护理、教学、科研及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻。为进一步提高护理文件书写质量，防范医疗护理纠纷，我院通过护士长对病历的抽查，并查对患者，分析缺陷原因，提出对策，提高了护理文件书写质量。现报道如下。     

护理文件书写的缺陷原因分析及对策

护理文件书写是护理工作中的重要组成部分,是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,在临床医疗、护理、护理科研、护理教育、护理管理以及法律上均有特殊价值.     

护理文件书写缺陷分析及对策

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士对患者实施全面护理过程的真实记录,护理记录书写得规范与否反映了医院的护理管理水平、护士的工作态度和责任心.     

设立质控员在护理文件书写质量管理中的实施与效果

目的:提高护士护理文件书写的整体水平,提高护理文件书写质量。方法:设立一名质控员;护理部加强对质控员的培训;质控员每周对本科室住院的病历护理文件书写方面进行检查并将存在的问题及时反馈及组织学习;科内实施三级护理文件书写质量监控。结果:设立质控员后体温单、医嘱单、护理记录单及健康教育路径的达标率都明显较前提高。结论:设立质控员对护理文件书写质量进行实时的检查,及时的反馈及培训有利于提高护士的护理文件书写水平,对于防患医疗纠纷,保证医疗安全具有重要的意义。