护理病历缺陷原因分析与对策

目的提高护理病历书写质量。方法对2006年1￣6月4237份护理病历进行缺陷原因的分析,发现有315份病历的缺陷中存在着不利于举证的潜在因素。结果探讨了护理病历书写应遵循的原则和规范。结论加强质量控制,制定严格标准,可确保病历书写规范化,防范医疗纠纷的发生。     

护理病历缺陷原因分析与对策

目的 提高护理病历书写质量.方法 对2006年1～6月4237份护理病历进行缺陷原因的分析,发现有315份病历的缺陷中存在着不利于举证的潜在因素.结果 探讨了护理病历书写应遵循的原则和规范.结论 加强质量控制,制定严格标准,可确保病历书写规范化,防范医疗纠纷的发生.     

基层医院病案管理也需要规范化

对照规范化管理前后我院病历书写的情况。方法调取我院2003年11月、12月、2004年1月及2005年11月、12月及2006年1月病案进行对照分析,从中各取100份病案进行病历书写分析。结论规范化管理后我院病历书写质量提高了50%。结果我院病历书写还需要加强管理监督,制定具体要求,落实具体检查措施。     

对我院护理文书书写质量的分析与对策

目的分析兰州石化总医院护理文书书写中存在的缺陷,探讨防范对策,以加强管理。方法随机抽取我院2005年5月～2006年3月420份住院病历,以2003年6月下发的由甘肃省医院管理学会组织有关专家编写的《病历书写规范》以及甘肃省护理文书书写基本要求为检查标准,重点查阅护理记录及相关项目。结果对护理文书进行质量检查分析,对书写中存在的问题采取有效措施,强化护理文书书写的规范性并进行效果追踪。结论护理文书书写质量有一定提高,但还需不断完善。     

护理病历书写缺陷与干预措施

目的 针对护理病历存在的缺陷，探讨干预措施，提高护理病历书写质量，为处理医疗纠纷提供有力的法律依据。方法 随机抽取2007年1月-12月全院住院病历720份，对照《广东省病历书写规范》标准要求和我院制订的《护理病历书写质量检查评分标准》进行质控，对其存在的书写缺陷进行总结、分析。结果 发现248份护理病历存在不同程度的缺陷。占抽查病历总数的34．44％。结论 护理病历质量有待提高。提高护理病历书写质量的重点在于强化护理人员的法律意识。提高护理人员的业务水平，加强护理病历质控力度。     

护理电子病历书写缺陷分析及质控对策

目的：分析并总结护理电子病历存在的书写缺陷,并提出相应的质控对策。方法在我院2014年1月—2015年1月的病历中抽查1180份电子护理病历进行各项护理内容记录的系统评定分析,分析其主要存在的缺陷问题。结果经过检查发现在环节护理文件和终末护理文件上,护理记录内容缺陷324次、体温单内容缺陷17次、医嘱内容缺陷55次,出入量记录缺陷133次,电子护理评估缺陷71次。结论护理电子病历书写环节存在着一定的问题,需要对其进行各相关环节的质量控制,规范电子病历的书写,进一步提高护理电子病历的实际应用价值。     

1305份病案缺陷分析与对策

目的通过对终末病案的质量监控,提高病案书写质量。方法根据山西省卫生厅《病历书写基本规范》的规定,对我院1305份出院病案进行质量检查。结果 482份病案存在缺陷,共出现缺陷次数846次。结论加强医护人员的法律意识和责任心,强化病历书写规范培训,加强运行病历质量监控,提高病历书写质量。     

护理记录缺陷原因分析及对策

目的:探讨护理记录单书写缺陷的原因及相应对策。方法:从2008年5月～2010年10月我院所有护理病历中随机抽出护理病历1 000份,对照《护理文书书写规范》对护理记录单进行审阅、分析、评比,对发现的问题进行原因分析,针对原因提出干预措施。结果:发现问题护理病历18份,占1.8%。结论:加强病历内涵质量的整改,杜绝护理缺陷,可以提高护理服务质量。     

7508份运行病历质量缺陷原因分析及改进措施探讨

目的掌握我院运行病历质量管理现状,探讨有效改进措施,全面提高病历书写质量。方法对2013年我院7 508份运行病历的书写质量进行质控,分析其质量缺陷原因,提出整改措施并进行追踪与成效评价。结果 7 508份运行病历的合格率为89.13%,较2012年上升6.73%。缺陷病历816份,整体缺陷率为10.87%,较2012年下降6.73%,质控成效显著。结论要实现病历质量和医疗质量管理的持续改进,就要把好运行病历质量关,严格落实医疗质量核心制度,建立完善电子病历质量管理监控平台及整体质量管理信息数据库;定期进行医疗质量月分析,做好科室自查及质量管理部门督察工作。     

病历书写中存在的主要问题

目的为提高医护人员对病历书写的责任意识、法律意识、安全意识,防患医疗纠纷。方法医院病案质控小组对2006年全院出院的13,200余份病历在终末质控中发现的各项病历书写缺陷经过归纳分析,进行专题讲座。结果通过讲座举例指出病历书写存在的主要问题有以下内容:1、病历书写中内涵质量书写不到位。2、三级医师查房记录千篇一律。3、上级医师对下级医师书写的病历审阅不认真而盲目签名。4、拷贝错误。5、部分医师不认真履行自己书写病历的法律责任,而是依赖进修医师、研究生实习医师或试用期住院医师代替自己书写打印病历。6、影像报告单、化验单、出现打印错误。7、医患沟通不到位,缺乏自我保护的法律意识等。结论提高中青年医师的基础知识水平,加强住院病历的环节质控,把缺陷弥补在病历形成过程中,有利于提高医疗质量和医疗安全,防患医疗纠纷。     

181份死亡病案相关记录书写缺陷研究

目的提高死亡病案书写质量。方法采取回顾性死亡病案书写质量调查法。对我院2008年8月到2009年6月出院的死亡病案检查中发现的缺陷原因进行分析。结果死亡病案质量存在的主要问题是部分医师对病历书写规范新知识更新不快,上级医师指导把关不够,部分医师对病历书写重要性缺乏足够重视。结论组织临床医师学习病历书写规范细则,制定死亡病案质量检查标准,加强死亡病案质控力度,建立奖惩制度等多方面措施相结合的方法 ,从而使死亡病历书写质量明显提高。     

中医护理病历书写质量缺陷与整改对策

中医护理病历书写质量缺陷与整改对策俞琦，徐晓春（杭州市中医院邮编３１０００６）我院１９９３年起，每月对全院各病区的中医护理病历，在归档前逐份进行书写质量评审，分析存在缺陷和产生原因，并制定相应的整改对策，现报道如下。１存在缺陷分析１．１辩证分析方面存...     

2844份护理病历缺陷分析及对策

目的分析归档病案护理病历存在问题，进一步提高护理病历监控质量。方法根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准及医院管理年活动中《护理病历评分标准》，对我院2007年1～6月份的12，402份护理归档病案进行终末质检。结果2844份护理病历存在缺陷，缺陷率为22．94％，其中护理记录及体温表是护理病历书写的薄弱环节。结论必需重视护理病历的规范化书写，以保障医疗护理活动中患者和护士双方的合法权益。     

8164份病案中体温单缺陷分析与对策

目的分析归档病案体温单存在缺陷,探讨提高体温单质量的方法。方法回顾性分析我院内科(包括血液、神经、心血管、呼吸、消化、肿瘤科)和外科(包括肝胆、胃肠、乳腺、妇产科)2006年7月~12月归档病案8,164份中的体温单的书写质量,对存在的缺陷进行总结、归纳、分析。结果检查的8,164份护理病历中,共有358份体温单存在缺陷问题,占病案数的4.4%。共出现缺陷次数445次。结论应加强护理人员的法律意识和自我保护意识,强化书写病历的标准化意识,以保证医疗护理活动中,护患双方的合法权益。     

病历书写缺陷分析及对策

目的分析病历书写缺陷,找出对策,从而提高病历书写质量。方法依据《广东省病历书写规范》制定的评分标准,随机抽取运行和归档病案进行评分评级和缺陷检查,并对缺陷进行统计。结果 734份抽查病历的甲级病历率97.55%,达到要求,外科、运行病历的质量需提高。书写缺陷主要分布在病程记录（33.44%）,缺陷项目主要为缺签名（22.86%）。结论不断完善病历质量控制,提高病历书写水平,促进病历质量持续改进。     

7140份终末病历质量缺陷分析及管理对策

目的 对终末病历存在的缺陷分析,提出相应对策以提高病历书写质量.方法 根据卫生部的《病历书写基本规范》为标准,和《内蒙古自治区三级综合医院评审手册》中的《住院病历书写质量检查表》,对2013年第四季度7140份终末病历进行质量检查、分析,找出缺陷,制定计划并反馈给科室.结果 7140份终末病历中,缺陷病历共4230份,临床医生过度依赖电子病历模版,粘贴是病历质量缺陷的主要问题.结论 加强病历书写规范化培训,严格重视电子病历的规范化管理,加大病历书写质量的奖罚制度,以提高病案内涵质量.     

病历书写质量分析

目的:通过对病历书写中的常见问题进行分析,找出提高病历质量的要素。方法:抽查2002年我院分部全年出科病案中的1920份,对照有关标准分析其书写质量。结果:在1920份病案中585份存在着不同程度的缺陷,占所检查病案的30.47％。结论:病历质量缺陷现象比较普遍,要提高书写质量,首先是要提高对病案重要性的认识;其次要加强各级管理,从制度和机制上解决问题;再次须强化三级监控网络。     

实施病历书写岗前教育的内容和体会

目的 实施病历书写岗前教育,提高病历书写质量。方法 将近年来我院病案科在进行病历书写岗前教育的具体实践和病历书写教育内容进行总结。结果 通过病历书写岗前教育的培训,使刚步入临床的住院医师认识到病历书写是执行医师应具有的法律责任和法律义务;了解病历书写中存在的重大缺陷直接影响到医疗质量和医疗安全;在今后的临床实践中要根据病历书写规范要求认真写好每份病历,注意自我保护,防患医疗纠纷。结论 病历书写规范的岗前教育是住院医师步人临床写好病历的一项重要的培训措施。     

我院对病历书写缺陷的改进措施

目的规范病历书写,加强病历管理质量,提高医师书写病历质量。方法以《陕西省病历书写规范》要求为蓝本,结合病历书写的缺陷,将《陕西省病历书写规范》的文字整理为《病历、首页书写规范及要求参照用表》。结合本表在我院的应用,使病历书写质量明显提高。结论达到病历质量的预期效果。     

2511份儿科归档病案住院首次护理记录单缺陷分析与对策

目的分析儿科归档病案住院首次护理记录单存在缺陷，探讨提高儿科住院首次护理记录单质量的方法。方法回顾性分析我院儿科（包括小儿内科和小儿外科）2006年7月～12月归档病案2511份中的住院首次护理记录单的书写质量，对存在的缺陷进行总结、归纳、分析。结果检查的2511份护理病历中，共有96份住院首次护理记录单存在缺陷问题，占病案数的3．8％，共出现缺陷次数164次。结论应加强护理人员依法维权意识、增强护士的工作责任心、加强医护沟通及病历书写的标准化意识，以保证医疗护理活动中，护患双方的合法权益。