甲状腺癌手术发生甲状旁腺损伤的危险因素分析及处理策略

摘 要：［目的］ 总结甲状腺癌手术中发生甲状旁腺损伤的危险因素和处理策略。［方法］ 回顾性分析405例甲状腺乳头状癌进行腺叶切除和中央区淋巴清扫时的手术方式、术后甲状旁腺素和血钙测定、临床有无甲状旁腺损伤表现等临床资料。［结果］ 405例甲状腺乳头状癌患者中,术后共出现甲状旁腺损伤症状28例,其中即刻血甲状旁腺激素（PTH）检查发现低于正常者22例,血钙低于正常者25例,通过静脉补钙,临床症状均消失;甲状旁腺损伤与年龄、性别、使用超声刀等因素无明显相关性（P>0.05）,而与双侧腺叶全切和双侧Ⅵ区淋巴结清扫明显相关（P<0.05）;在术中判断出现旁腺损伤并采用保护性措施（针刺除淤血、自体移植）后,术后发生甲状旁腺损伤症状与未发生损伤组相比无明显差异。［结论］ 甲状腺癌手术腺叶切除和中央区淋巴结清扫易发生甲状旁腺损伤,掌握正确的处理方法（腺体针刺清淤或旁腺移植）可以有效保护甲状旁腺。     

双侧甲状腺微小癌术中的甲状旁腺保护

[目的]探讨双侧甲状腺癌甲状腺全切＋Ⅵ区淋巴结清扫术中对甲状旁腺的保护措施。[方法]回顾性分析67例双侧甲状腺癌患者的临床资料。[结果]67例患者均行甲状腺全切加双侧Ⅵ区淋巴结清扫术,术后6~48h内有15例（22.39%）患者出现暂时性甲状旁腺功能低下,无永久性甲状旁腺功能低下病例发生。[结论]甲状腺全切加双侧Ⅵ区淋巴结清扫术中应用超声刀进行甲状旁腺及其供应血管的原位保护可有效预防甲状旁腺功能低下的发生。     

甲状腺癌患者术后并发暂时性甲状旁腺功能低下的相关因素分析

目的 探讨甲状腺癌患者术后并发暂时性甲状旁腺功能低下(tHPP)的相关因素。方法 回顾性分析72例甲状腺癌患者临床资料。所有患者均开展手术治疗,依据术后是否发生tHPP分为tHPP组与非tHPP组。收集2组年龄、性别、体质量指数、肿瘤长径、手术方式、肿瘤侧别、临床分期、淋巴结清扫范围、甲状旁腺误切、术前维生素D水平、纳米炭示踪剂等临床资料,分析患者术后并发tHPP的独立危险因素。结果 72例甲状腺癌患者术后18例发生tHPP,发生率为25.00%(18/72)。单因素分析显示,肿瘤长径、手术方式、肿瘤侧别、临床分期、淋巴结清扫范围、甲状旁腺误切、术前维生素D水平、纳米炭示踪剂与患者术后并发tHPP相关(P<0.05);多因素分析显示,肿瘤长径≥4 cm、开放性手术、双侧肿瘤、临床分期Ⅲ～Ⅳ期、淋巴结清扫范围双侧、甲状旁腺误切、术前维生素D水平<26 ng/ml、未使用纳米炭示踪剂为患者术后并发tHPP的独立危险因素(OR>1,P<0.05)。结论 肿瘤长径≥4 cm、开放性手术、双侧肿瘤、临床分期Ⅲ～Ⅳ期、淋巴结清扫范围双侧、甲状旁腺误切、术前维生素D水平<...     

纳米炭在甲状腺癌手术中对甲状旁腺及喉返神经的保护作用

目的探讨纳米炭在甲状腺癌手术中对甲状旁腺及喉返神经保护的应用价值。方法 选取2016年10月至2018年8月于桂林医学院第二附属医院乳腺甲状腺外科行全甲状腺切除收治的甲状腺癌患者112例,随机均分为观察组和对照组。观察组注射纳米炭后行甲状腺全切及中央区淋巴结清扫,对照组未注射纳米炭,而直接手术。测量两组术前及术后第1、3和30天的血钙、甲状旁腺激素(PTH)水平,统计淋巴结清扫数量、淋巴结转移、甲状旁腺误切、暂时性低钙血症和永久性低钙血症及喉返神经损伤情况。结果两组患者术前及术后第30天的血钙、PTH水平比较差异均无统计学意义(P>005),观察组术后第1、3天的血钙、PTH水平均高于对照组(P<005)。观察组病理检出中央区淋巴结数量多于对照组(P<005),但两组淋巴结转移率差异无统计学意义(P>005)。观察组甲状旁腺误切率、术后暂时性低钙血症和永久性低钙血症的发生率以及喉返神经损伤率均低于对照组(P<005)。结论在甲状腺癌行全甲状腺切除及中央区淋巴结清扫术中应用纳米炭,可有效降低甲状旁腺误切及喉返神经损伤率,具有较高的临床应用价值。     

975例甲状腺疾病患者手术中预防甲状旁腺损伤体会

[目的]总结甲状腺疾病手术中预防甲状旁腺损伤的体会。[方法]975例甲状腺疾病患者行一侧甲状腺腺叶手术428例，行双侧甲状腺腺叶手术547例。[结果]5例出现暂时性甲状旁腺功能低下，且均出现在双侧腺体全切除病例中。[结论]术中保护甲状旁腺的血供，分离甲状旁腺时要避免直接挫伤和误切是防止术后并发甲状旁腺功能低下的重要保证。     

纳米碳负显影在甲状腺乳头状癌根治性手术应用中的疗效分析

背景与目的：甲状腺癌的发病率逐年增高,其手术并发症甲状旁腺和喉返神经损伤的发生风险高。该研究旨在探讨纳米碳负显影技术在甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)根治术中的操作技巧及对喉返神经与甲状旁腺的保护疗效,从而减少此类并发症的发生。方法：收集2015年4—8月收治的48例初治PTC患者的临床病理学资料并随机分为两组。A组(24例)常规采用精细被膜解剖法行单侧甲状腺腺叶切除/全甲状腺切除+单/双中央组淋巴结清扫术;B组(24例)则在稍游离甲状腺后注射纳米碳5 min后再行常规操作。比较分析两组手术时间、术中出血量、神经损伤发生率、暂时性低钙血症发生率、淋巴结清扫数及转移比率等临床资料差异。结果：对于单侧甲状腺腺叶切除+中央组淋巴结清扫术患者,B组除淋巴结清扫数较A组明显增多外(P<0.05),其他各项指标在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。对于全甲状腺切除+双侧中央组淋巴结清扫术患者,B组手术时间、暂时性低钙血症发生率显著低于A组(P<0.05),淋巴结清扫数明显高于A组(P<0.05)。B组中单/双侧黑染淋巴结中癌转移率分别为26.7%和33.3%,非黑染淋巴结阳性转移率分别为11.8%和25.9%。结论：纳米碳负显影技术在PTC根治术中有利于甲状旁腺的保护及清扫淋巴结数目的提高,尤其是在双侧甲状腺癌根治术中的优势更为明显。     

分化型甲状腺癌患者不同手术方式相关并发症的研究

目的分析分化型甲状腺癌患者不同手术方式相关并发症发生情况。方法回顾性分析68例甲状腺癌患者的临床资料,观察分化型甲状腺癌患者不同手术方式相关并发症发生情况。结果单纯甲状腺全切术与甲状腺全切+淋巴结清扫术喉返神经损伤及低钙血症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05);单纯甲状腺全切术及甲状腺全切+淋巴结清扫术喉返神经损伤、低钙血症发生率,均显著高于腺叶及峡部切除术和腺叶及峡部切除术+对侧大部切除术(P<0.05);腺叶及峡部切除术与腺叶及峡部切除术+对侧大部切除术并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论对于分化型甲状腺癌,手术切除范围越大,其喉返神经损伤及低钙血症的发生率就越高。     

甲状腺癌Ⅵ区清扫术中保留甲状腺血管后支和常规手术对甲状旁腺血运及功能的影响

目的 观察甲状腺癌Ⅵ区清扫术中保留甲状腺血管后支与常规手术对甲状旁腺血运及功能的影响.方法 纳入行甲状腺癌根治术患者90例,根据手术方式不同分为研究组与对照组.研究组保留患者的甲状腺上、下动脉后支;对照组则未保留患者的甲状腺上、下动脉后支.观察两组患者甲状旁腺血运情况、甲状旁腺功能损伤以及血钙情况等.结果 研究组上甲状旁腺血运障碍率、血运正常率分别为3.70％、44.44％,对照组上甲状旁腺血运障碍率、血运正常率分别为15.09％、23.58％,差异有显著性(P＜0.05);研究组甲状旁腺功能无损伤、暂时性损伤比例分别为88.89％、11.11％,对照组甲状旁腺功能无损伤、暂时性损伤比例分别为48.89％、48.89％,差异有显著性(P＜0.05);研究组术后1d、2d血钙水平分别为(2.19±0.11) mmol/L、(2.16±0.13) mmol/L,对照组术后ld、2d血钙水平分别为(1.72±0.09) mmol/L、(1.63±0.08) mmol/L,差异有显著性(P＜0.05).结论 甲状腺癌Ⅵ区清扫术中保留甲状腺血管后支,对术后甲状旁腺血运的影响较小,对甲状旁腺的损伤程度较轻,且血钙水平下降较少,值得推广.     

手术治疗分化型甲状腺癌76例临床分析

目的:分析分化型甲状腺癌的临床特点,探讨其手术治疗方式。方法:回顾性分析2012年1月至2014年6月期间我院普外二科收治的76例分化型甲状腺癌患者的临床资料。结果:所有患者均行手术治疗并行术中快速冰冻切片及术后石蜡病理检查。双侧甲状腺全切除术8例、患侧腺叶+峡部全切+对侧腺叶次全切除54例、患侧腺叶加峡部切除10例、患侧腺叶切除4例。20例行颈部中央区淋巴结清扫,8例行功能性颈部淋巴结清扫。围手术期无死亡病例。结论:外科手术是治疗分化型甲状腺癌的首选方法。手术方式应根据肿瘤临床分期进行个体化选择。     

行中央区淋巴结清扫的cN0分化型甲状腺癌的临床转归

目的 探讨行中央区淋巴结清扫的cN0分化型甲状腺癌的临床转归.方法 回顾性分析68例行甲状腺癌腺叶切除+中央区淋巴结清扫术的cN0分化型甲状腺癌的临床资料.结果 68例中,44例行一侧中央区淋巴结清扫,有淋巴结转移者16例;24例行双侧中央组淋巴结清扫,有双侧转移5例、单侧转移11例.9例在6～40个月内行颈淋巴结清扫术,其中乳头状癌7例,滤泡状腺癌2例,结论对于cN0分化型甲状腺癌可先行腺叶切除+中央区清扫,减少手术创伤.中央区淋巴结有转移的患者应密切随访,B超、CT为术后检测的重要手段.     

甲状腺癌手术后不留置引流管的安全性和可行性分析

目的:探讨甲状腺癌根治术后不留置引流管的安全性和可行性。方法:选择从2013年09月到2019年07月在我院行甲状腺癌根治术后未留置引流管的75例患者。根据手术时间分为三个阶段:第一阶段,包括15例行单侧腺叶切除术的患者;第二阶段,包括14例患者,其中9例行单侧腺叶切除术,3例行单侧腺叶切除+颈中央组淋巴结清扫术,2例行全甲状腺切除+颈中央组淋巴结清扫术;第三阶段,包括46例患者,其中44例行单侧腺叶或全甲状腺切除+单侧或双侧颈中央组淋巴结清扫术,2例行单侧腺叶切除术。收集患者的一般资料,并进行随访。结果:75例患者中有分化型甲状腺癌74例（乳头状癌72例,滤泡状癌2例）,髓样癌1例。第一、二和三阶段手术平均时间分别为（116.67±28.07）分钟、（129.29±36.31）分钟和（153.91±35.84）分钟,术中平均出血量分别为（34.33±47.09） mL、（29.29±24.09） mL和（28.70±15.03） mL,术后平均住院时间分别为（1.80±0.77）天、（2.29±1.64）天和（2.30±1.41）天。仅有第一阶段和第三阶段在手术平均时间方面存在显著性差异,其余各组间无明显统计学差异。术后血肿形成、喉返神经损伤和甲状旁腺损伤分别发生1例（1.3%）、2例（2.7%）和30例（40.0%）。均无因术后并发症需再次手术的情况。术后随访12~76个月,其中对侧甲状腺新发肿瘤1例,淋巴结转移癌2例,死亡1例,死因为脑血管意外。结论:分化型甲状腺癌的患者行单侧腺叶切除或全甲状腺切除术加颈中央组淋巴结清扫术后不放置引流管是安全和有效的。     

手术治疗甲状腺乳头状癌38例临床体会

目的探讨甲状腺癌的合理手术方式。方法选择手术治疗的甲状腺癌38例患者,对不同手术方式的效果及术后生存率、复发情况、生存质量进行随访观察。结果术后随访35例,最长7年,最短6个月。2例复发,1例为患侧腺叶大部切除术,1例为患侧甲状腺全切加对侧次全切除术。结论分化良好型甲状腺癌适于行患侧腺叶加峡部全切术加中央区清扫术,对术前、术中未发现明显颈部淋巴结肿大者不主张作预防性颈淋巴结清扫术。     

BMI对甲状腺全切术后甲状旁腺功能恢复的影响

目的:研究体重指数（body mass index,BMI）对甲状腺癌患者行甲状腺全切术后甲状旁腺功能的影响。方法:纳入我科2017年11月至2018年8月期间收住院的甲状腺癌患者,所行术式为甲状腺全切术+单侧或双侧颈中央区淋巴结清扫术,收集患者临床资料,按照BMI＜24 kg/m2（正常组,193例）、24≤BMI＜28 kg/m2（超重组,130例）和BMI≥28 kg/m2（肥胖组,32例）分组,比较三组患者术后甲状旁腺激素（parathyroid hormone,PTH）减低、恢复及低血钙发生情况。结果:三组患者在年龄、肿瘤直径、中央区淋巴结清扫范围（单侧或双侧）、是否合并甲亢或慢性甲状腺炎、术前血钙、误切甲状旁腺方面无显著差异（P>0.05）。三组患者术前血清PTH分别为（44.2±16.6）pg/ml、（48.1±18.9）pg/ml、（53.7±19.9）pg/ml,其中肥胖组与正常组之间的差异具有统计学意义（P=0.011）。BMI与血清PTH之间呈正相关,Spearman相关系数为0.184（P=0.001）。三组患者术后均出现明显的血清PTH下降,术后第1天血清PTH水平较术前平均下降幅度均为60%左右,三组降幅之间无显著差异（P=0.795）。三组患者术后第1天、1月、半年的血清PTH水平降至15 pg/ml以下的比例无显著差异（P>0.05）。当患者术后第1天血清PTH＞7 pg/ml时,术后1月血清PTH水平全部恢复至15 pg/ml以上。术后第1天、1月及半年,三组患者之间低血钙的发生率均无显著差异（P>0.05）。结论:BMI与血清PTH呈正相关,肥胖者血清PTH水平较正常者显著升高,但肥胖并不影响甲状腺癌患者行甲状腺全切术+中央区淋巴结清扫术后甲状旁腺激素水平的降低幅度和恢复。     

甲状腺乳头状微小癌合并桥本甲状腺炎颈部淋巴结转移相关因素分析

目的探讨甲状腺乳头状微小癌(PTMC)合并桥本甲状腺炎的临床病理特点与颈部淋巴结转移之间的关系。方法分析2007年6月至2015年9月徐州医科大学附属医院收治的41例PTMC患者资料,组织病理证实同时合并桥本甲状腺炎。结果 41例患者中,12例出现中央区淋巴结转移,中央区淋巴结转移与性别、肿瘤大小、甲状腺包膜侵犯以及颈侧区淋巴结转移有关(P0.05)。3例行术前彩超引导下淋巴结细针穿刺,1例组织病理证实为甲状腺癌淋巴结转移,行颈侧区淋巴结清扫,术后常规病理证实为甲状腺癌淋巴结转移。5例出现颈侧区淋巴结转移,颈侧区淋巴结转移与甲状腺包膜侵犯以及中央区淋巴结转移相关(P0.05)。结论 PTMC合并桥本甲状腺炎可伴有中央区淋巴结转移,应常规行中央区淋巴结清扫;对于术前检查发现颈侧区肿大淋巴结可疑恶性者,可行彩超引导下细针穿刺活检,避免颈侧区淋巴结清扫带来的相关术后并发症。     

甲状腺癌局部切除术后再手术的探讨

目的:研究甲状腺癌行肿瘤切除或腺叶次全切除术后腺体残癌率和颈部淋巴结转移的情况.明确甲状腺癌的切除范围与手术方式.方法:对1996年-2005年间在外院行腺叶肿交瘤切除或次全切除术后来我院行二次手术治疗的57例甲状腺癌患者进行分析研究.结果:总的癌残留率为49.1%(28/57).原发部位残癌率为29.8%(17157),术后病理淋巴结转移癌21例,淋巴结转移率为52.5%(21/40),惠侧颈部Ⅵ区淋巴结转移率为35.0%(14/40).我院二次手术所致喉返神经麻痹的发生率为1.8%(1/57).甲状腺癌颈淋巴结转移与被膜侵犯正相关.结论:甲状腺癌行肿块切除或腺叶次全切除术的术后残癌率较高.有被膜侵犯的甲状腺乳头状癌患者,应行改良性颈清扫术.术中疑为甲状腺癌时,应常规行颈部Ⅵ区探查,必要时应行该区清扫术.术中避免喉返神经和甲状旁腺的损伤.     

甲状腺切除联合同期双侧颈淋巴结清扫术治疗分化型甲状腺癌

目的 探讨分化型甲状腺癌行甲状腺切除联合同期双侧颈淋巴结清扫（颈清）术的安全性、适应证和手术难点。方法对1991年1月至2004年6月我科收治的分化型甲状腺癌行甲状腺切除联合同期双侧颈清术患者36例作回顾性分析,手术切口选择根据原发癌灶的位置及颈淋巴结可疑转移情况,选择相应的H型、L型或衣领式,甲状腺组织行近全切或全切,双侧颈清术原则上按保留颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌改良颈清术式进行。结果全组36例患者无一例手术死亡,术后并发症为创口出血2例,一侧喉返神经损伤4例,一侧喉上神经内支损伤2例,一侧喉上神经外支损伤9例,一侧副神经损伤3例,一侧颈交感神经损伤5例,一侧膈神经损伤2例,一侧乳糜瘘6例,暂时性甲状旁腺功能减退13例,永久性甲状旁腺功能减退3例。淋巴结阳性数0-21个,平均8．3个／例,双侧淋巴结均阳性31／36,一侧淋巴结阳性,另一侧淋巴结阴性3／36,双侧淋巴结均阴性2／36。经1-13年随访,4例死亡,7例失访,25例存活,3例复发。结论分化型甲状腺癌行甲状腺切除联合同期双侧颈清术是安全的,关键是至少保留一侧颈内静脉,不要同时损伤双侧喉返神经和膈神经;对双侧颈淋巴结病理证实转移或临床判断转移（淋巴结明显肿大、质地偏硬或淋巴结为典型的紫葡萄颜色）的分化型甲状腺癌,均应行甲状腺切除联合同期双侧颈清;至少保留一个有血供的甲状旁腺;尽可能将甲状腺组织近全切或全切;应兼顾手术彻底性和机体功能保留。     

甲状腺癌患者术后发生低钙血症的相关因素研究

目的分析甲状腺癌患者手术后发生低钙血症的相关因素。方法 256例甲状腺癌患者,于手术前和术后2 d同一时间取肘静脉血检测血清钙水平。结果低血钙症发生率为60.94%,其与患者性别、肿瘤病理类型、淋巴结清扫情况、配偶出现低钙血症无相关性(P>0.05)。≥40岁年龄组患者术后低钙血症发生率明显高于<40岁(P<0.05);甲状腺全切者术后低钙血症发生率明显高于腺叶加峡部切除术者和甲状腺次全切除术者(P<0.01);切除甲状腺病理组织中含有甲状旁腺的患者低钙血症发生率明显高于病理组织中未发现甲状旁腺的患者(P<0.01)。多因素相关性分析显示年龄越大,切除甲状旁腺和手术切除甲状腺组织越大的患者更容易出现术后低钙血症。结论甲状腺癌术后发生低钙血症的几率与患者年龄、手术方式及是否切除甲状旁腺具有显著相关性,因此手术前应选择对于甲状腺损害小的术式,尽量避免手术过程中损伤甲状旁腺组织。     

分化型甲状腺癌手术方式选择及复发因素探讨

目的探讨分化型甲状腺癌外科手术的方式及影响其复发的因素。方法回顾性分析我院行手术治疗的149例分化型甲状腺癌,研究其治疗方法并进行随访,根据不同病理类型、临床分期及手术方式分组,计算复发率及生存率,观察影响预后的因素。结果行患侧腺叶切除加峡部切除29例,患侧腺叶切除加峡部切除加颈清扫40例,患侧腺叶、峡部加对侧腺叶次全切除16例,患侧腺叶、峡部加对侧腺叶次全切除加颈部淋巴结清扫46例,甲状腺全切加颈清扫13例,姑息性切除5例。1年、3年、5年和10年生存率分别为100%、95.9%、92.6%和87.2%。获得随访的98例中,除6例姑息性切除病例外,其余92例中癌肿复发16例(17.4%),其中颈淋巴结复发12例,甲状腺复发4例,合并远处转移2例。统计学分析显示,癌肿复发与性别、手术方式无相关性(P>0.05),但与年龄、临床分期、辅助治疗密切相关(P<0.05)。结论分化型甲状腺癌手术应根据病理类型、临床分期行患侧叶、峡部切除加对侧叶次全切,或全甲状腺切除术。有颈淋巴结转移者应行颈清扫术。其预后与年龄、临床分期、术后是否放疗、是否长期服用甲状腺素密切相关。     

纳米碳示踪剂在30例甲状腺癌手术中的应用

目的:探讨纳米碳示踪剂在30例甲状腺癌手术中的应用效果。方法:将60例甲状腺癌患者随机均分为纳米炭组和对照组,行甲状腺全切及患侧Ⅵ区颈部淋巴结廓清术,纳米炭组在行淋巴结廓清术前应用纳米炭示踪剂,对照组不使用,比较2组患者的淋巴结清扫数目、术后血钙水平及甲状旁腺素（PTH）水平。结果:纳米炭组每例患者平均清扫淋巴结6.5枚,对照组3.2枚（P＜0.05）;纳米炭组术后发生一过性低钙血症患者1例,对照组12例（P＜0.05）;纳米炭组术后发生PTH暂时下降的患者2例,对照组9例（P＜0.05）。结论:纳米炭淋巴示踪剂的应用可明显提高甲状腺癌患者Ⅵ区淋巴结的清扫数目,术中有助于甲状旁腺的识别并保护甲状旁腺的功能。     

甲状腺全切除术对甲状腺乳头状癌伴桥本甲状腺炎患者术后PTH的影响

目的 探讨甲状腺全除切术对甲状腺乳头状癌伴桥本甲状腺炎患者术后甲状旁腺激素(PTH)的影响.方法 选取467例甲状腺乳头状癌患者,其中单纯甲状腺乳头状癌患者332例(对照组),甲状腺乳头状癌伴桥本甲状腺炎患者135例(观察组).对两组患者进行手术治疗,观察并比较两组患者术后PTH和血钙水平.结果 术后7天,观察组患者的PTH和血钙水平分别为(1.28±0.32)pmol/L和(2.21±0.32)mmol/L,分别低于对照组的(2.57±0.44)pmol/L和(2.48±0.40)mmol/L,差异均有统计学意义(P﹤0.05);术后观察组患者甲状旁腺功能减退、低血钙和水肿的发生率分别为60.74%、46.67%和31.85%,高于对照组的28.01%、18.07%和18.98%,差异均有统计学意义(P﹤0.05).观察组患者的术后引流量为(78.20±14.29)ml,高于对照组的(32.02±10.03)ml,差异有统计学意义(P﹤0.05).观察组中行甲状腺全切除术的患者术后甲状旁腺功能减退和低血钙的发生率均为15.56%,均低于行甲状腺全切除术+中央区淋巴结清扫和甲状腺全切除术+中央区及侧颈淋巴结清扫的患者(P﹤0.05).结论 与单纯甲状腺乳头状癌患者相比,伴桥本甲状腺炎的甲状腺乳头状癌患者行甲状腺全切除术后发生甲状旁腺功能减退和低血钙的比例高,且手术方式对术后甲状旁腺功能减退和低血钙的发生有影响.