对建立及规范重症患者护理记录的探讨

病历分为客观部分与主观部分，《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印病历客观部分，护理记录属客观部分内容。2003年7月山西省卫生厅出台《病历书写规范》，进一步明确了护理记录内容，包括一般患者护理记录、重症患者护理记录和手术护理记录。为了解各级医院重症患者护理记录情况．本文对我学会组织完成医疗事故技术鉴定78例病案提交的病     

新形式下护理记录缺陷与防范

随着《医疗事故处理条理》及《病历书写基本规范（试行）》的实施，护理记录成为病历的重要组成部分，它不仅记载着医疗机构及医务人员医疗活动的实践而且也是综合评价患者从入院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面。同时，又对发生医疗事故时作为记录医疗护理行为和过程的病历，具有重要的举证作用。为适应新形势，分析现阶段护理记录中的缺陷及原因，探讨对策与方法。     

护理文书管理应注意的法律问题及防范对策

《医疗事故处理条例》第10条规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、一般病人护理记录单均属护理文书书写的病历资料.这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，是临床工作的原始文字记录，具有科学性、法律性的特征，在医疗事故纠纷处理中具有重要的法律意义。因此如何提高护理人员在护理书写中的法律意识，     

106份护理记录书写的缺陷分析及对策

护理记录是患者住院病历的重要组成部分，它反映了患者在整个住院期间的治疗、护理、病情、心理状态等变化。随着《医疗事故处理条理》的实施，法制日趋健全的今天，为护理记录赋予了新的内涵并使其成为医疗纠纷诉讼中的重要依据。我院将出院病历进行全面质量控制，现针对106份有缺陷护理记录进行分析，并提出对策如下：[第一段]     

中医护理记录单书写质量控制

护理记录单在2002年9月1日开始实行的《医疗事故处理条例》中被纳入随病历到病案室归档，具有法律效应。记录了护理过程的护理记录单在医疗事故和纠纷的处理中具有重要法律意义。认真、准确、及时地做好各项医疗护理记录，既维护了病人的权益，也保护了医生、护士自己的利益。医院在保障医疗护理的安全，防范医疗事故和医患纠纷的发生，提高诊疗护理技术水平，实现可持续发展的同时，加强对各项医疗护理记录的有效管理和日常监督工作很重要。由于护理记录单书写能反映出医护质量水平，     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，也是病人诊断治疗过程中的重要法律依据。为适应新的医疗法规条例的要求，通过分析护理记录中出现问题的原因，探讨记录的改进措施，以不断提高护理记录质量。《医疗事故处理条例》等将病历书写的重要性提到了法律的高度。为适应新的医疗法规条例的要求，避免因护理记录不规范引起的护理纠纷，2002年9月1日开始实施《医疗事故处理条例》对于规范医护人员的医疗、护理行为起到了重要作用，增强了医护人员的法律意识。通过多次全院护理人员认真学习《医疗事故处理条例》认识到：只有加强护理记录规范化管理，     

精神科护理记录中存在的问题及对策

护理记录是医疗文件的重要组成部分,是护士记录住院患者的生命体征、病情变化、治疗医嘱执行、护理措施的客观资料。自《医疗事故处理条例》实施后护理记录作为病历的重要组成部分可作为法律依据,可为护患双方举证的依据。     

护理记录书写缺陷与应对策略

自2002年9月1日开始实施国务院公布的《医疗事故处理条例》以来．医疗纠纷诉讼明显上升．《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印病历中的护理记录．而一旦发生医疗纠纷．医院须自证无错，必须承担举证责任．在举证中护理记录属合法文件．为法律认可的证据．可作为医疗护理纠纷、人身伤害、保险索赔犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。凡涉及诉讼案件．调查处理时都要将护理记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任及医疗过错行为。为适应新的《医疗事故处理条理》．迎接病历公开对护理学科带来的挑战．减少因护理记录缺陷引发的纠纷．现就护理记录书写中存在的缺陷及相应的应对策略作如下综述。     

加强护理病历质控 防范医疗护理纠纷

护理病历是护士运用护理程序为患者解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证。它记载了患者治疗护理的全过程,反映了患者病情的演变,对确保患者的安全具有重要的法律效应,是具有法律意义的原始文件依据。随着《医疗事故处理条例》、《广东省病历书写规范》及《病历书写规范与管理规定》的颁布实施，在医疗事故争议诉讼中实行“举证责任倒置”原则，规定患者就医行为与损害之间不必承担医疗过错的举证责任。护理人员往往由于法律意识和自我保护意识淡薄，综合知识水平偏低，责任心不强，观察病情不仔细，病情记录不及时，     

循环系统疾病护理观察记录的书写探讨

随着新的《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》等配套文件的颁布实施,护理记录成为具有规范性、法律性的病历文书之一,护理记录是患者可复印的客观病历资料之一,在解决医疗事故中具有不容置疑的举证责任和严肃的法律效力。护理记录是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。临床护理观察是衡量医院护理质量好坏的重要标志之一,而临床护理记录单又是其具体的体现。     

浅析护理病案中存在的问题及对策

随着社会主义法制的不断完善，人们的法律意识越来越强，患者在享受医疗服务过程中，对维护自身的权益提出了更高的要求。特别是新的《医疗事故处理条例》中规定了患者对诊疗过程有知情权，有权复印公开部分的病历。医院在发生医疗纠纷时承担“举证责任”，而护理文件是病历中的重要组成部分，在《医疗事故处理条例》中被列为举证项目之一，     

护理病历书写中的问题

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，2006年12月20日我院组织护理病历书写大比武活动。通过此次活动提高了护士的书写护理病历的质量，规范了护理记录，促进了护理学科的发展。完整及时客观的护理记录是医生诊断和治疗的重要理论依据，是患者的法律依据。在这次护理记录比赛中，对照白山市“医疗文件书写规范”中护理记录的书写要求，发现护理记录中存在一些问题，现分述如下：     

规范护理记录书写的管理与医疗纠纷的防范

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律性文件，为护患双方提供了法律保护及举证依据。我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学性、真实性、准确性，结合《病历书写基本规范》要求，对一般患者、危重患者护理记录单，手术护理记录单制定后应用于临床，并逐步完善。为适应新形势，结合现阶段护理记录中相关法律性的问题进行探讨，以达到提高质量和法律效用的目的。     

护理记录书写中的问题分析

护理文书是临床护理工作中的重要组成部分，包括体温单、医嘱单、护理记录单，护理文书的书写规范与否直接影响护理质量。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复制或复印的内容之一。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。长期以来在临床护理工作中确实存在护理文书书写不规范、不准确的现象，现将存在的问题进行分析并提出改进措施。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录住院患者生命体征、病情观察医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情演变过程，是护理质控的重要部分。在评价患者住院期间有医疗纠纷时，护理记录起着重要的举证作用，根据中华人民共和同国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制医嘱单、护理记录等相关资料，因此，护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。[第一段]     

护理记录缺陷分析及防范对策

随着科学的发展及社会的进步，患者的法律意识和自我保护意识不断增强。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印的内容之一。因此，规范文书书写，做到既符合患者客观病情记录，又可作为法律的依据，显得尤为重要。我科2005年-2007年通过对科室护理记录缺陷进行总结、分析，寻求科学可行的防范措施，护理记录缺陷逐渐下降。现总结如下。     

护理文件书写存在的问题及对策

医疗和护理文件是医院和患者的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。医疗文件是记录患者疾病的发生、诊断、治疗、发展、康复或死亡的全过程，其中一部分由护士负责书写。护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。因此，医疗和护理文件的书写必须规范并妥善保管，以保证其原始性、正确性和完整性。自2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施后，护理记录作为病历的一个重要组成部分和法律依据和护患双方举证的依据。     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。     

采取多种形式 规范文书书写

2002年9月《医疗事故处理条例》颁布实施。其中第二章第十条规定，患者有权复印或复制住院志、体温单、医嘱单、手术记录单、护理记录以及其他病历资料，这些也是医疗事故鉴定所必需的证据材料和诉讼时的重要证据。因此规范护理记录不仅真实地反映医院的护理管理水平及护理态度，同时在实行“举证责任倒置”的今天，这就意味着护理记录也具有重要的法律依据。     

手术护理记录中存在的问题及对策

护理文书是病历的重要组成部分,是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,手术护理记录也是护理文书重要内容之一。新的医疗事故处理条例实施后,手术护理记录单也成为医疗诉讼中最重要的证据之一,也就意味着手术护理记录单中的每一个文字、每个符号都承担着一份法律责任。本文通过随机抽查我院出院手术病历50份，将手术护理记录中存在的问题报告如下，并进行原因分析，同时提出相应对策。