导入PDCA，提高护理病历质量管理

护理病历质量管理是病案管理的重要组成部分，《医疗事故处理条例》规定，在发生医疗事故争议时，病人有权复印客观性资料，而体温单、医嘱单、护理记录单均属于客观性资料。促进护理病历质量的提高，维护护患双方的合法权益，降低职业风险，是每一个从护人员的职责，更是护理管理者的当务之急。PDCA管理循环是按照计划、实施、检查、处理四个阶段进行质量管理并循环不断地进行下去的一种管理工作程序，这种方法除了适应企业经营管理外，目前也被广泛应用于护理领域的各项工作中，我科于2006年12月开始应用PDCA循环对护理病历进行管理并取得了显著效果。     

护理文件中潜在的法律问题与对策

《医疗事故处理条例》规定 ,在发生医疗事故争议时 ,患者有权复印客观性病历资料[1] ,而体温单、医嘱单、护理记录单、特护单等护理文件均属客观性病历资料范围。护理文件无疑在医疗事故处理中起着举足轻重的作用。因此 ,探讨存在于护理文件中潜在的法律问题 ,分析护理文件书写质量与法律责任的关系 ,提高广大护理人员的法律意识及在护理工作中防范风险的能力 ,是摆在广大护理管理工作者面前亟需解决的问题。1　临床资料我院护理文件质控组抽查了 2 0 0 2年 4月至 6月全院病历 40 6份 ,其中在院病历 176份 ,出院病历 193份 ,死亡病历 3 7份…     

340份护理病历存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病人病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是临床工作的第一手资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一，还是护患双方的举证依据。《医疗事故处理条例》明确规定，体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书均属病人有权复印的客观资料。这就意味着护理文书中的每个字、每个符号都具有法律依据，     

家庭病床病历书写规范

总结了家庭病床病历书写规范,主要包括体温记录表、医嘱单、家庭病床病案首页、诊疗记录、双向转诊记录单、家庭护理记录首页、健康教育指导表、协议书、患者沟通记录单、检验报告单粘贴单、护理巡视记录粘贴单和会诊记录单、委托书等。认为规范家庭病床病历书写在执行双向转诊制度、开辟社区健康教育新局面、强调维权意识、维护医患双方共同利益方面作用很大,体现了社区卫生服务工作的持续性、可行性、协调性和科学性。     

终末电子病历中潜在的护理缺陷及对策

护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和.护理文书是病案资料的重要组成部分,既可反映病人的病情变化与治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据[1].因此,护理记录的及时、准确、重点突出显得尤其重要,要求护士有较深的专业判断能力、敏锐的观察力和扎实的文字书写能力.我们从2010年终末病历随机抽取780份普通病历及20份死亡病历,发现护理记录缺陷共418项,其中体温单护理缺陷65项(15.56%),医嘱单护理缺陷42项(10.05%),生命体征监测单护理缺陷32项(7.66%),护理计划护理缺陷36项(8.62%),危重病人记录单护理缺陷198项(47.37%),基础护理治疗单护理缺陷45项(10.77%).     

13150份住院病历护理文书缺陷分析

为提高病历质量 ,我们对医院年度内全部出院病历的护理文书进行了检查统计 ,并作简要分析 ,现报告如下。1　资料与方法1.1　资料来源　所检病历为我院 1999年 9月 1日至 2 0 0 0年 8月 31日全部出院病历 (科室已评审后上交病案室 ) ,共 13 15 0份。其中内科病历 3 374份 ,外科病历 3 40 9份 ,妇产科病历 46 6 2份 ,儿科病历 170 5份。1.2　方法　以山东省卫生厅编的《医疗护理文书规范》为标准 ,对病历中有护理缺陷者分为排列顺序、医嘱单、体温单、特护单及其他缺陷 4项进行归类统计。2　结　果1315 0份病历中 ,护理文书有缺陷的 1396份 ,…     

198份护理病历存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》明确规定 ,体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件均属病人有权复印的客观资料[1] 。可见 ,护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一 ,也就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任。这样对护理文件书写提出了更高的要求。为了保证护理书写过程中的准确、及时、客观、真实及完整性 ,我院护理文书组对 2 0 0 4年 198份终末护理病历和运行中的护理病历进行检查 ,对护理病历存在的问题进行分析 ,提出相应措施 ,取得良好效果。1　临床资料1.1　资料来源　我院护理文书组随机抽查 2 0 0 4年 1月— 2 0 0 4年…     

100份病历448张体温单调查分析

体温单是记录体温、脉搏、呼吸以及其它情況如血压、出入量、大小便次数、体重、出入院、转科等的原始资料,是相当重要的医疗文件之一,护士能否及时准确记录,对提高护理质量,促进病人康复,起着重要的作用。我院在护理质量考核中,对临床科室的100份病历中的448张体温单进行了系统全面的调查分析,现报告如下。资料分析我们以全国统编教材《基础护理学》和陕西省卫生厅编写的《护理基本技术操作手册》为标准进行考核,在448张体温单中,符合标准者280张,合格率仅达62.5％,不符标准者168张,占37.5％,现分析如下: 一、眉栏部分存在的问题共计56张,占12.5％。其中整个面不清洁10     

出院病历体温单1560例质量调查分析及对策

体温单是护理表格的主要组成部分,能了解患者的全部概况[1]。体温单填绘质量直接反映护士的工作责任心和业务水平,也是衡量医院护理工作与护理质量、护理管理水平的重要标志。我院自1998年成立护理文书终末质量监控小组,按卫生部统一下发的《医疗护理技术操作常规》(简称《常规》)要求,制定了护理文书书写规范,对全院所有出院病历中的护理文书进行终末质量控制。发现问题及时反馈给临床科室并予以纠正,对医院综合质量管理达标起到了监督作用[2]。现将随机抽查的2005年3~12月1 560例体温单的质量问题进行统计分析,并提出质量干预对策。1资料与方法1.1临床资料对我院10个病区共1560例体温单进行分析,其中内科474例、外科481例、妇产科170例、儿科165例、五官科140例、皮肤科130例。1.2方法以《常规》中体温单的记录方法和体温单质量检查项目及评分标准为依据,对1 560例出院病历中体温单进行统计分析。2结果1 560例出院病历中体温单缺项583处;体温、脉搏曲线绘制缺项352处。3问题分析3.1存在的问题①漏测,多见于轻症新入院患者漏测生命体征、体重;密切观察血压时,粗心大意极易漏测;肥胖、糖尿病、水肿等患者定...     

整体护理病历书写的现状分析及探讨

自我院开展整体护理以来 ,我们一直在不断地摸索整体护理病历书写方式 ,本文作者参访了多家综合性医院、中医院 ,参阅了中、外护理杂志 ,结合实际进行了护理书写方面的探讨。旨在探索出一种切合实际、科学、有效和易行的护理书写方式 ,供护理同行借鉴与切磋交流。1　现状分析1.1　护理书写存在的问题1.1.1　护理资料缺乏完整性、连贯性　表现在一般住院病历仅有体温单、医嘱单、入院评估单 ,不能完整全面的反映出作为个体的病人在住院期间接受护理全过程的动态信息。1.1.2　护理书写流于形式 ,ＰＩＯ记录阅读程序繁琐 ,记录内容重复　如一级…     

出院病历体温单14 095份缺项分析

我院自 1992年成立护理文书终末质量控制小组 ,按卫生部统一下发的《医疗护理技术操作常规》(简称《常规》)要求 ,制定了护理文书书写规范 ,对全院所有出院病历中的护理文书 (包括体温单、医嘱单及护理记录单等 )进行终末质量控制。发现问题及时反馈给临床科室 ,加以纠正 ,对医院综合质量管理达标起到了监督作用[1 ,2 ] 。现将 14 0 95份出院病历中体温单存在问题加以分析 ,以便指导今后的工作。1　资料来源通过查阅护理文书缺项登记本 ,对 14 0 95份出院病历进行统计 ,发现体温单所出现的缺项总共 76 5处 ,其中未按《常规》要求绘制体温、…     

整体护理病历的缺陷及改进

在实践中发现整体护理病历存在不少缺陷 ,现分述如下。1　病历构成由入院、住院、手术、危重评估单 (含年龄、性别、职业等社会特征[1] 及生理、病理特征 ) ;诊断计划单、实施记录单(ＰＩＯ记录 )、健康教育单、出院评估指导单、质控单等组成。2　病历缺陷2 1　内容复杂 ,缺乏科学性和实用性。 ( 1)入院评估单。涉及内容广泛 ,与医疗病历雷同 ,甚至更繁杂 ,不利于操作 ;( 2 )实施记录单部分内容与诊断计划单重复。同一时间、同一问题而不同相关因素时的重复书写 ;相同措施用于不同问题时的重复书写。2 2　记录连贯性差 ,不能动态反映病人…     

基层医院病历评审中护理文书的缺陷分析及建议

护理文书是病历的重要组成部分,包括体温记录单、医嘱单、病危（重）护理记录单、手术清点记录单。它是护理人员在医疗活动中观察病情、执行医嘱、护理病人采取护理措施的资料,是客观反映病人病情变化疗效的动态记录,     

标识卡在住院病历中的应用

住院病历包括体温单、长期医嘱单等20多项内容,护理记录单是其中的内容之一,按照住院期间病历排列次序要求护理记录单放在病程记录、会诊单、输血同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书、特殊治疗记录单的后面[1]。     

出院病历420份医嘱单书写质量及医疗费用存在问题分析

对我科出院病历420份医嘱单书写质量及医疗费用存在问题分析如下。 1临床资料 1．1一般资料我科2006—01—01～2006—10—31出院病历420份。1．2方法对即将办理出院的病历由专人按《河南省医疗服务价格》收费标准，对照医嘱单进行全面的检查、核对，发现不符和错误，改正后再办理出院手续。     

重新制定护理病历质量评分标准强化护理病历质量控制

目的重新制定护理病历质量评分标准,强化护理病历质量控制,提高护理病历质量。方法参照广东省卫生厅制定的“住院病历评分标准”格式,根据临床护理病历书写实际,制定新的“护理病历质量评分标准”,并据此进行多种形式的质量考评。随机抽取2003年和2005年护理病历各200份,从书写规范和内容两方面存在的缺陷及病历评定等级进行统计学分析对照。结果2005年的护理病历质量与2003年相比,在规范性方面如涂改、缺漏、签名的缺陷均明显减少,在不规范字方面差异不大;在书写内容方面的质量如客观性、真实性濉确性、完整性的缺陷也明显减少;护理病历评定等级明显提高,整体质量优干2003年。结论通过制定新的、符合临床实际工作的“护理病历质量评分标准”,并强化质量考评,促进了护理病历质量的明显提高,保障了医息双方的安全。     

198份护理病历存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》明确规定,体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件均属病人有权复印的客观资料.可见,护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任.这样对护理文件书写提出了更高的要求.为了保证护理书写过程中的准确、及时、客观、真实及完整性,我院护理文书组对2004年198份终末护理病历和运行中的护理病历进行检查,对护理病历存在的问题进行分析,提出相应措施,取得良好效果.     

1336份出院病历体温单缺项分析及对策

从 2 0 0 2年 10月起 ,我院护理部每月组织护士长对出院病历进行抽查 ,现将检查的 13 3 6份病历中体温单记录存在的问题进行分析 ,提出干预对策。1　临床资料抽查 2 0 0 2年 10月～ 2 0 0 3年 8月出院病历 13 3 6份 ,发现体温单记录缺项共 410处 ,见表 1。表 1　体温单记录缺项　　　项　　目缺项处百分比 ( % )入院时间书写格式错误 1 2 2 .93未标页码 81 .95漏划体温、脉搏 76 1 8.54体温、脉搏绘制不清 1 1 2 .6 8体温、脉搏涂改、刮痕 4 6 1 1 .2 2体温连线错连、漏连 1 7 4 .1 5漏填大便次数 76 1 8.53漏写呼吸 81 .95入院时无血压 30 …     

85份护理病历的质量分析

通过对护理病历分析 ,进一步完善护理程序 ,使护理病历更趋合理化、科学化。1　资料来源2 0 0 1年 8～ 10月对全院护理病历随机抽查 5次 ,每次 17份共抽取 85份 ,按照护理病历书写标准进行质量评价。2　 85份护理病历质量评价结果 (见表 1～ 4)表 1　护理病历书写质量评价例 (%)项目 完整性完整　　缺如准确性准确　不准确连贯性连贯　不连贯入院评估表 80 (94 .2 ) 5(5.8) 76(89.4 ) 9(10 .6) 75(88.2 ) 10 (11.8)护理计划单 70 (82 .4 ) 15(17.6) 68(80 .0 ) 17(2 0 .0 ) 72 (84 .7) 13 (15.3 )健康教育单 68(80 .0 ) 17(2 0 .0 ) 65(76.5…     

浅析护理病历存放方式

护理病历是病人住院期间护理和病情变化的文字记录,是护理教学、科研的重要参考资料,也是法律上和检查护理质量的重要依据。因此,护理病历的存放问题应引起重视。据目前护理病历书写的质量和水平,各医院保存方式不一,是与医疗病历一起入档,还是由护理部单独简单地存放,浅谈认识如下。一、同医疗病历一起入档的利弊 (一)有利的方面: 1.有利于系统地查阅医护资料和资源共享:护理方面的记录不仅仅是护理病历,还有体温单、医嘱记录单、护理计划和其他记录等等。再者,医疗护理是不可分割的两个方面,要对某一病例有一完