GRADE方法在呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南制定中的应用

本文介绍VAP循证临床实践指南制定方法和注意事项,探讨GRADE方法与其他临床指南方法学研究的异同点,重点分析文献检索、证据质量和推荐强度形成方法等内容,以及如何确保正确理解和合理使用GRADE方法的具体措施。利用GRADE方法来制定VAP循证临床实践指南,可以很清楚地呈现纳入证据的质量,并明确给出推荐意见。     

基于证据的患者指南制定和发展的研究进展

循证实践强调以研究证据作为专业人员和患者决策的依据.而临床实践指南作为循证实践理念下直接指导临床决策的重要形式,基于系统评价的证据,在综合权衡不同干预措施利弊的基础上,为决策者提供最佳卫生服务的推荐意见[1],因此,临床实践指南成为弥合证据和实践之间差距的桥梁.但根据MAGIC国际组织(making GRADE the...     

JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）

证据具有等级性，证据的等级系统包括证据的质量等级（Quality level of evidence）和推荐级别（Grade of recommendation）。系统评价产生的证据，应标注其质量等级，而临床实践指南和证据总结等资源则应标注证据的推荐级别。因此，医疗卫生保健专业人员在将证据应用到临床实践中时，很重要的一步是对形成证据的研究进行方法学质量的严格评价，并进行分级，以明确该证据的推荐强度。多年来，全球各循证卫生保健组织构建了各自独特的证据质量分级和推荐强度系统，并不断更新。WHO于2004年推出证据的GRADE系统（Grades of Recommendations Assessment ， Development and Evaluation ，GRADE）［1］，是目前最常用的证据分级系统，被较多国际循证卫生保健组织采纳和应用，包括世界卫生组织、美国卫生保健政策研究所（A HRQ ）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、英国医学杂志（BMJ）的临床证据数据库（Clinical Evidence）以及苏格兰院际指南网（SIGN ）等。澳大利亚 Joanna Briggs 循证卫生保健中心（Joanna Briggs Institute ，JBI）成立于1996年，是在全球拥有近50多个分中心的推广循证护理即循证卫生保健的学术机构，该中心在2003年前采用的证据分级系统是澳大利亚健康与医疗研究协会（A us‐tralian National Health & Medical Research Coun‐cil ，A N H M RC ）于1999年制订的临床实践指南的制订、应用与评估标准。2003年以后，JBI基于对证据多元性的认识，提出证据的FAM E结构（证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性），制订了“JBI证据等级系统”，并于2006年、2010年进行了更新。
　　随着GRADE系统的推广与普及，2014年JBI根据GRADE系统及JBI循证卫生保健模式制订了JBI证据预分级及证据推荐级别系统，该系统适用于护理学及其它卫生保健领域。本文主要介绍2014年版JBI证据预分级及证据推荐级别系统［2］。     

GRADE指南:《临床流行病学杂志》新文章系列

GRADE(Grades of Recommendation,Assessment,Development,and Evaluation)方法为卫生保健中的证据质量评价与推荐强度评级提供指导。对那些为系统评价、卫生技术评估及临床实践指南总结证据的人而言,GRADE具有重要意义。GRADE提供了一个系统而透明的框架用以明确问题,确定所关注的结局,总结针对某问题的证据,以及从证据到形成推荐或作出决策。GRADE方法的广泛传播与应用,获全球50余个组织认可,这些组织大多有很强的影响力(http://www.gradeworkinggroup.org/),足以证明该工作的重要性。本文介绍临床流行病学杂志将刊出的20篇系列文章,为如何使用GRADE方法提供指导。     

偏头痛循证指南--美国神经病学院质量标准分委会报告

目的：为促进美国偏头痛患的规范诊治，美国头痛联盟（USHC）制定了偏头痛循证指南。方法：1．USHC参照美国卫生决策与研究管理局（AHCPR）的卫生技术评估方法完成5个相关的卫生技术评估；2．基于这5个相关技术评估，遵照系统规范的指南制定程序，USHC制定出4个偏头痛指南。结果：偏头痛防治的证据均来自1级研究，偏头痛诊断技术的证据均来自2级或3级研究，仅对少数缺乏证据又非常必要的措施给出了专家意见，他们相应的推荐意见强度分别为高、中、低。结论：偏头痛循证指南是多学科合作，循证制定指南的产物，其中绝大多数推荐意见有据可依，可信度高。     

卫生政策系统评价方法探讨

获得高质量的证据是循证决策的关键,系统评价作为生产证据的方法已经在医学科学领域得到认可与应用,循证医学系统评价方法日渐完善,但由于卫生政策研究的范畴、方法、研究对象等的特殊性,导致循证医学系统评价方法无法直接在卫生政策领域应用。本研究在世界卫生组织卫生政策联盟的资金与技术支持下,从2006年开始进行卫生政策领域系统评价方法的学习与研究,探索出“两段式卫生政策系统评价方法”,并进行了实证研究。本文主要介绍该方法的关键技术,包括纳人研究的质量评价、数据整合和分析方法,并提出该方法需要进一步完善的方向。     

GRADE指南:Ⅰ.导论——GRADE证据概要表和结果总结表

本文是GRADE(Grading of Recommendations Assessment,Development,and Evaluation)系列文章的导论。该系列文章为使用GRADE系统提供指导,介绍如何将该系统用于系统评价、卫生技术评估(HTAs)及临床实践指南中备选方案的证据质量评价和推荐强度评级。GRADE方法始于提出一个明晰的问题,包括对所有重要结果的详细说明。证据被收集和汇总后,GRADE提供了明确的标准来评价其质量,包括研究设计、偏倚风险、不精确性、不一致性、间接性及效应量大小。根据支撑证据质量及备选方案带来的预期和非预期结果间的平衡情况,推荐强度以强/弱(或表述为"有条件的"/"任意的")作为特征。GRADE建议用简洁、透明、信息量丰富的结果总结表来汇总证据(以显示证据质量及每一重要结果的相对效应量和绝对效应量),和(或)以证据概要表形式额外提供证据质量评价理由的详细信息。本系列的后续文章涉及如何采用GRADE方法明确构建问题、评价证据质量及形成推荐意见。     

《耐药结核病规划管理指南2011年更新版》解读

《耐药结核病规划管理指南2011年更新版》(以下简称《2011年更新版》)是指南制定小组遵循WHO在《指南制定手册(2010)》中提出的要求,通过系统综述的方法来总结数据,应用GRADE方法来提供建议,在2008年紧急修订版基础上进行了更新和调整的最新版指南.该指南更新工作开始于2009年,2010年10月在瑞士日内瓦WHO总部召开了建议制定会议.GRADE方法为系统评价和指南提供了一个证据质量评价体系,同时为指南中的推荐强度评级提供了一种系统方法.对证据进行极低、低、中等、高4个等级的分级,并注明建议的推荐强度,体现了研究的科学性及严谨性,对于指导耐药结核病的发现及治疗更加科学、准确.指南更新版着重讲述资源有限地区和国家的耐药结核病患者的发现和治疗策略.     

中国能否应对指南挑战?

中国的卫生保健费用日益增加,但缺乏对卫生保健质量和经费支出的严格监控。基于现有最佳证据,以患者为中心的指南有助于提高卫生保健质量和促进从证据到实践的转化。本文阐述了指南如何推动中国医疗卫生体制改革(简称"医改"),并特别总结了目前指南制定的现状及相关挑战,同时结合中国医改大背景,对可能的解决方案进行了初步探索。中国目前尚缺乏由某个专门的权威机构来制定和传播循证指南的能力。大多数指南使用者信赖专家小组制定的推荐意见,但这些推荐意见缺乏透明性(包括利益冲突的处理过程及证据检索、评价与合成过程的透明性),质量也无法保证。此外,人们对指南的作用存在认识误区,认为指南的作用只是为临床工作者提供决策信息而非必须遵守的准则;另外也有观点认为无法制定传统中医药的循证指南。所以,如果能够建立一个为指南制定提供或整合所有证据、指导指南制定工作及评价指南的核心机构,并与国际相关组织合作,不仅可以加强中国循证指南的制定能力,而且能够应对循证指南制定面临的挑战。     

2019年期刊公开发表的中国临床实践指南文献调查与评价——证据质量和推荐强度

目的调查2019年期刊公开发表的中国临床实践指南证据质量和/或推荐强度分级现状,以期为指南制订者合理应用证据质量和推荐强度分级方法提供参考。方法系统检索并筛选2019年期刊公开发表的中国临床实践指南,纳入对推荐意见进行证据质量和/或推荐强度分级的指南。提取证据质量和推荐强度的分级方法、分级描述和表述内容等信息。结果 2019年期刊公开发表的中国临床实践指南共226篇,其中106篇(46.9%)(中文87篇,英文19篇)纳入本研究。采用的分级方法共18种,其中推荐意见分级评价、制订与评估(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)分级系统应用最多(35.8%,38/106);采用的分级描述共6种,证据质量分级描述多采用字母(39.6%,42/106),推荐强度分级描述多采用文字(34.9%,37/106)。采用文字描述推荐强度的指南中,最常使用的词语是"可以"。38篇指南采用GRADE分级,仅15篇按照GRADE工作组要求规范呈现分级标准及内容,共包含250条分级明确的推荐意见,60.4%(151/250)为强推荐,44.8%(112/250)的推荐意见引用低或极低质量证据,38.4%(96/250)的推荐意见采用系统评价作为证据支持。结论 2019年期刊公开发表的中国指南分级系统使用率较低,且分级方法使用仍不完整、不统一、不规范。GRADE分级系统使用率低,仅极少数指南按照GRADE工作组要求规范呈现分级标准及内容。推荐使用GRADE分级系统,促进指南推荐意见的科学、透明与合理制订。     

呼吸机集束化干预策略的文献分析

目的 循证更新美国医疗改进中心的呼吸机相关性肺炎集束干预策略,为临床决策提供参考.方法 根据5个主要的循证问题,检索科学英文索引扩展版数据库,采用证据的“推荐分级的评估、制定与评价标准”(GRADE)评价和推荐证据.结果 按推荐该证据级别为高(++++),推荐级别为支持强推荐,应该采用的4个主要的循证措施分别是:45°半卧位;暂停镇静,甚至是无镇静的方法,判断是否拔管;使用硫糖铝或者是质子泵抑制剂预防应激性溃疡;使用复方氯己定溶液漱口.而近5年没有新出现呼吸机应用中深静脉血栓预防的相关证据.结论 对呼吸机相关性肺炎集束干预策略的5个循证问题进行了更新,为临床提供更科学的决策依据.     

基于GRADE康复临床实践指南证据质量与推荐强度研究

目的 分析康复临床实践指南的GRADE结果。方法 在PubMed、EMBASE、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)和万方等数据库以及指南相关网站检索康复医学临床指南,检索时限均为建库至2020年1月11日。由2名研究员独立筛选采用GRADE系统的指南,并对GRADE分级结果进行提取分析。结果 共纳入康复临床实践指南83篇,其中46篇(55.4%)应用分级系统,采用GRADE分级系统的指南仅4篇(4.8%),包含44条推荐意见,其中39条(88.6%)具有明确的证据质量。在推荐意见所引用证据中,低质量证据最多(34.1%);在推荐意见中,弱推荐较多(56.8%)。强推荐支持证据的质量高于弱推荐(χ² = 8.218, P < 0.05)。 结论 康复临床实践指南对GRADE分级系统的应用仍待提高。建议指南制订者进一步掌握指南和GRADE方法学,更有效地改善康复临床实践指南的可靠性和应用性。     

早产儿和低出生体重儿袋鼠式护理临床实践指南（2022）

袋鼠式护理（kangaroo mother care,KMC）可降低早产儿和低出生体重儿死亡率及并发症发生率,且具有促进母乳喂养等诸多益处。本指南基于国内外相关证据,采用证据推荐分级评估、制定与评价方法（GRADE）制定,针对20个关键临床问题共提出了34条推荐意见,旨在促进KMC的规范应用和推广。     

知证卫生决策工具——导论

了解如何查找和使用研究证据可以帮助政策制定者及其决策支持者们更优质高效地工作。本系列的每篇文章各推荐一种方法,政策制定者及其决策支持者们可采用这些方法查找和使用证据进行知证卫生决策。本系列文章涉及四个宽泛领域：①支持知证决策;②确定政策制定三个阶段的证据需求,这三个阶段包括：明确问题、拟订方案和制订实施计划;③寻找并评价这三阶段所需证据,包括系统评价和其它类型证据;④根据研究证据进行决策。每篇文章都由1～3个与主题相关的案例情景引出,用于帮助读者在使用SUPPORT工具时判断自己所属的情况。本系列绝大部分文章都以结构化提出系列问题的方式,引导读者了解推荐工具,并展示如何采取措施更优质高效地支持知证决策。这些措施包括：利用研究证据明确问题;评价针对该问题所选系统评价中结果的适用性;组织和开展政策对话以支持知证决策;制定政策监测和评估计划。部分文章所提出的问题对如何支持知证决策提供了更通用的指导,每篇文章后面还附有其他相关信息资源。评估支持知证卫生决策方法是一个正在发展的领域,欢迎读者对怎样改进本系列文章提供反馈信息。     

卫生经济学证据在临床实践指南制订中的应用

本文旨在探讨卫生经济学证据在临床实践指南制订和证据推荐中的应用情况,并为临床诊疗决策提供参考依据。通过梳理国内外临床实践指南中卫生经济学证据的使用情况,总结临床实践指南制订和证据推荐过程中应用卫生经济学证据的难点。目前各国临床实践指南中卫生经济学证据的使用情况存在明显差异,且受到临床实践指南目标与卫生经济学证据自身限制等困难的影响,缺乏规范的方法学指导,导致卫生经济学证据在临床实践指南中尚未得到广泛应用。因此,需要进一步研究优化卫生经济学与临床实践指南结合,并制定规范的方法学指导。     

中国癌症症状管理实践指南计划书

为了促进我国癌症病人症状的科学管理,亟须构建指南进行指导和规范。《中国癌症症状管理实践指南》的制定严格遵循了美国医学研究所(IOM)最新指南定义,以世界卫生组织(WHO)标准版指南制定方法学为基本依据,证据分级及推荐意见制定采用GRADE及CERQual方法学,并参照指南研究和评价工具(AGREEⅡ)和卫生保健实践指南报告条目(RIGHT)标准和要求。本指南计划书主要介绍构建临床问题和选择结局指标、证据检索、推荐意见的产生等指南制定过程。     

推拿治疗儿童急性腹泻循证临床指南

儿童急性腹泻是儿童的急性高发病.推拿治疗已广泛应用于儿童急性腹泻的临床实践中,但暂无推拿治疗儿童急性腹泻的临床指南.本指南严格按照循证医学原则,根据《世界卫生组织指南制订手册》要求制订.其中系统评价制作方法参照Cochrane协作网要求,证据评价和推荐意见分级使用GRADE方法,并参照RIGHT报告规范进行撰写.本指南...     

如何正确理解及使用GRADE系统

证据是循证医学的核心,GRADE证据质量分级和推荐强度系统是证据发展史上的里程碑事件。本文简要介绍GRADE系统、GRADEpro 3.2软件,并结合《中国循证医学杂志》上发表的正、误使用GRADE方法的两篇论文进行简要探讨。GRADEpro软件操作简单,但其中的升降级因素评价和结局指标重要性的判断需要全面系统地了解相关的背景知识和具备扎实的临床流行病学与系统评价基础。鉴于本文是基于现有的GRADE系统进行的一个浅要简介,可能会随着GRADE系统的不断完善而与后期的内容有所出入,因此建议本文读者应不断跟进GRADE系统的进展,进行学习、完善。     

《成人急性心力衰竭护理实践指南》优先主题的确定

护理实践指南是缩小当前最佳证据与临床实践之间差距的临床决策工具,指南的制订需要采用国际认可的标准和方法进行,而明确指南拟解决临床问题的优先主题是科学制定临床指南的首要步骤。本研究依据WHO指南范围确定的程序,通过四个步骤:开展需求评估、检索循证资源、构建循证问题、组织专家评审,最终明确了《成人急性心力衰竭护理实践指南》9个亟须解决的临床问题,引导了后续的证据检索和推荐意见形成。     

偏头痛循证指南制定方法

本系统阐述了美国头痛联盟制定偏头痛循证指南所采用的方法：1．美国卫生决策与研究管理局的卫生技术评估方法；2．头痛联盟制定指南的程序。该制定方法的核心是遵循证据制定指南。