病历书写质量与最优化病历质控环节的研究

目的 对病历书写质量与病历质控环节之间的关系进行研究,找出提高病历书写质量的最优化病历质控模式,提高病历质控的工作效能及病历书写质量,减少医疗纠纷.方法 随机抽查2000年8月～2006年7月我院符合研究条件的出院病历,进行统一评分后再进行分层分组的比较与分析.结果 共抽查出院病历13206份,其中甲级病历13029份;乙级病历164份;丙级病历13份.结论 若从单一因素方面考虑则以科室质控方式效果最明显;若从多因素考虑则以个人 科室质控方式效益最优化;而个人 科室 院级质控方式是所有方式中总体效果最好、最完善的一种.     

住院病历1136份质量检查分析与对策

目的 对随机抽查的10个病区的住院病历进行分析,了解住院病历的质量现状和存在问题,指导临床医护人员提高病历书写质量.方法 1136份病历按照卫生部制定的《病历书写基本规范》(修订本)及本院制定的《病历质量检查表》进行质量检查及统计分析,包括病历书写质量等级及主要缺陷的描述.结果 在所抽查的1136份出院病历中,甲级病历1 032份,占90.8％;乙级病历102份,占9.0％;丙级病历2份,占0.2％.共有缺陷1 210项次,病历存在的主要缺陷依次是病程记录(38％)、入院记录(14.3％)、体温单及护理记录(12.6％)、知情同意书(12％)等方面,占总缺陷项次的71.9％.结论 加强病历质量管理,医疗机构要加强培训,不断提高业务素质,完善医院的质量管理网络,实施病历全员、全程、全面质量控制,充分发挥科室主任和高年资医师在病历质量管理中的重要作用,抓好病历质量评价,实施奖罚结合,努力降低乙级病案率,杜绝丙级病历,促进病历质量和临床医疗质量的持续改进.     

死亡病历书写中存在的问题与防范措施

目的 通过对死亡病历书写中存在的问题给予分析,寻找提高病素质量的书写方法.方法 对689份死亡病案按熙《广东省病历书写与管理规范》以及该院的《中山三院终末病历评分表》进行质量检查和统计分析.结果 死亡病案存在很多书写问题,与医生法律意识和责任心不强、死亡病例讨论存在形式化、上级医生对下级医生指导作用不强等有关.结论 加强对医生的法制教育、增强法制观念,加强医务人员岗位培训、完善各种医疗安全制度,加强对死亡病历的环节质控和终末质控、严格执行死亡病历书写奖惩制度等可有效提高死亡病历的书写质量.     

3861例病案检查结果分析

目的检查上半年住院病历书写质量,找出影响病案质量的主要因素,寻求提高病案质量的最佳方法.方法选取上半年(2005年1月～6月)的出院病案3861份,对照<病历书写与基本规范>进行评价.讨论基层病历质量存在不少问题,主要表现在病历首页缺项和病历内容缺项等方面,主要原因由认识不足、素质原因、把关不严等因素造成的.结果在对3861份病案的检查结果显示,病案书写主要在缺陷集中在病例首页的错缺漏项、主诉过简、诊疗计划等方面,占全部缺陷的50%以上.随着医疗科学的发展,人民群众的自我保健意识不断增强,医院住院病人逐渐增多.病案记录的规范、完整、详细、准确对住院病人诊治预后判断及国际疾病分类具有重要意义,也是处理医疗纠纷的法律凭证.我院按<病历书写规范>,对2005年1～6月的出院病历进行抽查,以便尽早发现问题,及时纠正,减少医疗纠纷发生的隐患.     

不同质控方法在病案质量控制中的应用效果

目的 比较不同病案质量控制方法对病案质量的影响,为病案书写质控方法的选择提供科学依据.方法 采用随机抽样的方法,抽取某院2013年～2014年的病历300份,分别纳入环节质控组、终末质控组、联合质控组,比较各种病案质量控制方法的效果.结果 联合质控组的甲级病案率为99％,环节质控组为93％、终末质控组为90％,联合质控组的甲级病案率高于其余两组(P＜0.05).结论 联合质量控制可以更好地保障病案的质量.     

1510份归档病案质量缺陷分析及对策探讨

目的：了解某三甲医院目前病案书写的质量情况，分析归档病案存在的缺陷，探讨解决问题及提高质量的对策。方法随机抽查某三甲医院2012年7月～2013年7月的出院归档病案共1510份，对存在缺陷进行统计、分析。结果在1510份归档病案中，甲级病历1493份，乙级病历17份，甲级率98.87%。结论提高病案书写质量，体现医疗文书的价值，维护医患双方的合法权益，更好地为患者和临床、科研服务。     

护理文件书写质量的调查分析

目的寻找护理文件书写和管理中存在的一些共性问题,以期为护理文件书写和管理提供参考和建议,以期使护理文件书写质量得到有效的提高,保证各种护理文件书写的科学性、完整性、真实性、客观性。方法通过对归档病历的抽查和出院护理文件的检查,对我科2012年1月至2012年6月被检查的4000份病历检查结果进行分析。结果全科病历得分平均为98分;甲级病历3998份,占总病历数的99.95%,乙级病历2份,占0.05%。护理记录的连续性、体温单生命体征的绘制、临时医嘱单执行签字缺陷明显。结论护理文件书写缺陷的原因可分为主观和客观原因。建立和健全科室质控小组,从基础、环节、终末各阶段进行科学而全面的质量控制,以达到改善护理文件书写管理现状。     

680份护理文件书写质量分析及对策

目的分析护理文件书写中存在的护理缺陷,规范护理文件书写。方法随机抽查2013年1-10月出院病历中的680份护理病历进行质量检查分析,对护理文件书写中存在的问题采取积极应对措施。结果护理文书中存在填写不规范,漏项、涂改、字迹潦草、记录不及时、项目缺如等现象。质控评价:≥98.0分170份,占25.00%;96.0~97.9分310份,占45.59%;93.0~95.9分170份,占25.00%;90.0~92.9分30份,占4.41%。结论应不断强化病历书写规范要求,规范护理文书书写,消除安全隐患,提高护理质量。     

浅谈重视环节管理提高病案质量

目的对我院6000份病历进行统计分析,探讨环节管理对提高病案质量的作用。方法由病案室提供2007～2012年病历,严格按照《天津市终末病案评分标准》进行评分,最后进行分析。结果我院通过重视环节管理后,病案质量较前改善。结论病历书写质量是医疗质量和医疗安全的根本保障,同时也是医院医疗工作能稳健运行和快速发展的基石,因此要重视环节管理等措施以有效提高病案质量。     

8772份终末质控病案缺陷分析及对策

目的分析我院2008年出院病案存在的缺陷,探讨提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施。方法按照《广东省病历书规范》的具体要求,对2008年8772份出院病案进行终末质量控制,利用Spss16.0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析。结果终末质控病案8872份,缺陷病历1255份（14.31%）,缺陷项目1409项（1.12项/每份）。病案缺陷前三位构成依次为病案首页（28.32%）、病情记录（17.03%）、入院记录（12.21%）。结论应建立病案三级质量控制体系,强化病案书写培训,充分发挥信息反馈与奖惩机制作用,提高病历书写质量,防止医疗纠纷的产生。     

护理记录的缺陷分析与干预对策

目的 提高病案护理记录书写质量,减少病历缺陷引起的医疗纠纷或医疗事故。方法 随机抽查了住院病历50份,按《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定,以诊疗护理规范常规作为检查标准,对抽查的病历进行分析探讨。结果 检查发现护理记录缺陷主要表现在几个方面：客观性缺陷;真实缺陷;准确性缺陷：及时性缺陷;完整性缺陷。结论 加强护理人员的业务学习培训,提高业务水平,增强防范意识,加强护理病历质控管理,及时反馈改进,才能减少护理记录缺陷,防范医疗纠纷或医疗故事于未然。     

11233份病历质量评比前后对比分析

目的：为进一步加强病历内涵建设,规范医务人员病历书写行为,不断提高病案质量,对运行病历和终末病案进行质量评比,发现问题及时反馈及时改进,最大限度地保障医疗质量和医疗安全。方法：由病历质量评比小组每月根据《广东省住院病历评分标准（试行）》对当月归档病案进行质量评价、统计、分析;同时科室开展病历每天点评制度,对运行病历进行实时监控。结果：由于存在问题及时反馈及时改进,病历质量有了较大提高,2010年下半年比上半年病案缺陷发生率下降69.25%。结论：开展院、科两级病历质量评比活动是提高病历书写质量的有效措施,同时加强医师基础训练,提高医务人员病案的重视的意识,科室建立运行病历轮转式的实时质控制度,健全科级病历每天点评制度,每月总结分析评价制度,能促进病历质量的持续改进。     

2507份终末病历完整性检查及分析

目的 分析我院终末病历中完整性缺陷内容,保证病案的完整性.方法 以《病历书写基本规范》、《福建省病历书写规范》为主要依据,随机抽取终末病历2 507份,对其首页填写、病程记录、知情同意书、辅助检查等七项内容进行检查,统计并分析缺陷内容.结果 统计显示缺陷病案为951份,缺陷率为37.93％,累计缺陷1 327处.结论 运用信息技术手段,建立电子病案全程监控系统,加大培训力度,完善终末病历质控制度,落实奖惩,从而全面提高病案质量.     

中山市某医院电子护理文书环节质量缺陷分析与对策

目的探讨如何提高电子护理文书书写的客观性、真实性、完整性、规范性,确保书写的质量。方法随机抽查某院2015年1~12月的3120份环节病历,对病历中存在的问题及其原因进行讨论分析,并研究对策。结果 3120份环节病历中,存在的缺陷问题例数1681条,缺陷率53.88%,缺陷问题数最多的是护理记录847条,占50.39%,其次是体温单缺陷问题767条,占45.63%。监护表缺陷问题30条,占1.78%,血糖记录单缺陷问题20条,占1.19%,医嘱单缺陷问题17条,占1.01%。结论通过分析护理文书书写中存在的问题并采取针对性的措施以持续改进书写质量,进而减少或杜绝了护理纠纷的发生。     

护理病案首页书写与应用

目的:对护理病案首页书写与应用进行探讨分析。方法:选择自2017年01月至2018年01月在本院我科住院的1100份病历,进行系统的回顾性调查分析;将其分为对照组与研究组,对照组520份病历,研究组580份病历;探讨两组病案首页书写与应用情况,病案首页发生资料书写不规范率和书写差错的发生率,病历质量检查达标率。结果:两组病历病案首页发生资料书写不规范率和书写差错的发生率比较,存在显著差异,具有统计意义。两组病历其质量检查达标率,研究组质量检查达标率为99.7%,对照组质量检查达标率为96.3%,组间比较差异明显,有统计意义。结论:对病案质量的管控,发现存在的质量问题,推动医疗质量改进发展,规范病历书写质量,提升病历应用的规范化。     

PDCA循环结合RCA分析法在护理病历环节质控管理的实践

目的:探讨PDCA循环结合RCA分析法对护理病历书写实施质控管理的实践效果。方法:2012年8月开始运用PDCA循环结合RCA分析法对病区的护理病历书写实行环节质控管理。每1个月为一轮PDCA循环,护理病历质控小组月初到2个科室随机抽取病历各5份,按《卫生部病历书写规范》和《广东省临床护理文书规范(专科篇)》建立《护理病历质量评价标准》对体温单、首次护理评估单、护理记录单及各种专科护理单进行环节评价,把检查中存在的问题运用RCA方法从人、机、物、环、法等方面进行分析;月中组织相关人员进行反馈及针对书写存在的问题进行培训;月底对所抽查的病历进行终末评价。结果:按住院号的顺序随机抽取2012年8月~2013年7月和2011年8月~2012年7月归档病历各120份,按前述标准重新评价护理文书质量,比较书写缺陷发生率,实践后护理文书缺陷发生率较实践前明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:运用PDCA循环结合RCA方法提升了护理人员的书写水平,确保护理病历的真实性、客观性、准确性、规范性和完整性,能有效地减少护理文书书写缺陷。     

浅谈使用微机书写病历的质量管理

病历书写质量的好坏，代表着一个医院整体医疗水平的高低，它不仅反映一个医生的素质和水平，同时，反映一个医院医疗质量的管理水平。因此，写好每一份病历是临床医生应具备的最基本的工作能力和道德要求，所以，我们在2004年对我院14个临床科的68位住院医师的668份病历进行了抽查，并对病历的书写质量进行了综合评价与分析，现将抽查情况报告如下。     

病历书写存在的问题与对策

病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录.病案作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据.在涉及医疗纠纷时,病案是判定法律责任的重要依据;在实施基本医疗保险制度中,病案又是医疗付费的凭据.因此,病历书写的好坏直接影响到医患双方利益.笔者通过检查和分析我院住院病历8500余份,发现在住院病历书写中普遍存在一些问题,现报道如下.     

病历书写存在的问题与对策

病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录.病案作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据.在涉及医疗纠纷时,病案是判定法律责任的重要依据;在实施基本医疗保险制度中,病案又是医疗付费的凭据.因此,病历书写的好坏直接影响到医患双方利益.笔者通过检查和分析我院住院病历8500余份,发现在住院病历书写中普遍存在一些问题,现报道如下.     

护理文件书写质量分析

目的：探讨加强护理病历管理及书写质量控制的效果。方法：依数字随机法抽取成都市第九人民医院2006年第4季度与2007年第4季度即实行加大运行病历环节质控前后的出院病历200份,对其中护理文件（包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录单）书写缺陷进行统计分析。结果：护理文件书写完全合格率2007年比2006年同期提高7%。结论：加强运行病历书写质量的管理,加大各科室环节质量控制的力度,规范护理文件书写可以提高护理文件书写完全合格率。