腹腔镜直肠癌根治术(Dixon)

在结肠系膜与后腹膜移行处切开后腹膜,分离系膜至肠系膜下动脉根部,清扫253组淋巴结,在距腹主动脉根部1 cm处夹闭并切断血管,切断肠系膜下静脉。由内侧向外侧分离结肠系膜至结肠旁沟,切开其左侧后腹膜,将降结肠及乙状结肠系膜从后腹壁游离。沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙按照TME原则锐性分离直肠系膜,先游离后壁,再游离两侧壁及前壁,直至盆底。在肿瘤下方2 cm处用阻断夹夹闭肠管,冲洗远端直肠,用切割缝合器切断直肠。取脐部弧形切口。提出近端肠管,于肿瘤近端15 cm处离断肠管。近端置入管型吻合器抵钉座,还纳腹腔,重建气腹。经肛置入管型吻合器,在腹腔镜直视下作乙状结肠－直肠端端吻合,冲洗腹腔,置引流管,手术结束。     

3D腹腔镜NOSES直肠癌根治术

五孔法,按TME及神经功能保护原则手术,骶岬前方切开后腹膜,打开血管鞘,分离直肠上动脉、肠系膜上动脉及左结肠动脉,清扫腹主动脉(253)淋巴结,结扎切断肠系膜下动静脉,沿Denonvilliers筋膜分离,注意保护腹下神经丛。游离乙状结肠及降结肠系膜,向下沿盆筋膜脏层和壁层之间游离至肛提肌平面,注意保护盆自主神经。切断直肠侧韧带游离直肠侧方,前方打开腹膜返折部及Denonvilliers筋膜向下游离至肿瘤下方5 cm。切断乙状结肠,3-0抗菌微乔线荷包缝合一圈,切断直肠,经肛门置入吻合器枪身,激发完成吻合。     

机器人辅助直肠癌根治术

中间入路,悬吊子宫,自骶岬水平切开乙状结肠系膜及腹膜反折,向左牵拉系膜,显露Toldt’s间隙,解剖肠系膜下血管鞘,离断IMA、IMV,清扫淋巴结。乙状结肠系膜向右牵拉,显露Toldt’s线。在此向头侧游离Toldt’s间隙,避免损伤输尿管和血管。在乙状结肠系膜后方,向尾侧扩展至直肠后间隙,避免损伤腹下神经和骶前静脉丛。暴露直肠系膜与盆壁筋膜之间的无血管间隙并行钝性分离,从后壁中央开始,逐步向两侧进行分离,离断直肠骶骨韧带,分离直肠前壁。对直肠远切端可行肠壁裸化。经肛拖出后离断肿瘤,行腔内吻合。     

机器人直肠癌根治术

术中自肠系膜下动脉下方切开乙状结肠系膜,游离Toldts间隙,暴露并保护左侧输尿管及生殖血管。切断肠系膜下动脉根部,清扫253组淋巴结。切开乙状结肠侧腹膜,游离乙状结肠下段。提起肠系膜下动脉血管蒂(已切断),沿Toldts层面分离直肠系膜与骶前间隙,环形完整游离直肠系膜,于肿瘤标记处远端约5cm处以直线切割闭合期切断直肠肠管。肠管断端提出体外,距离肿瘤近端约10cm,切断乙状结肠肠管,并包埋吻合器钉座。行乙状结肠-直肠端端吻合(Dixon手术)     

腹腔镜低位直肠癌根治术

松解乙状结肠与侧腹膜间的粘连。沿直肠系膜根部内侧打开浆膜,钝、锐性向上分离至肠系膜下动脉根部。分离打开Toldt’s筋膜下间隙,解剖肠系膜下动静脉,清扫血管根部周围的淋巴脂肪组织。提起乙状结肠,向上继续分离Toldt’s间隙至结肠脾曲,向下分离结直肠后间隙至盆腔,进入盆腔脏、壁筋膜间隙直至骶前间隙,离断两侧直肠侧韧带。分离直肠前侧,沿腹膜反折打开,沿直肠系膜间隙分离完整切除直肠系膜(TME)。术中于肿瘤下方约2 cm处离断直肠。取6 cm长左旁正中切口,将游离的直肠移至腹腔外,在肿瘤上方约10 cm处离断,移去标本,残端置入吻合器抵针座后,荷包缝合固定,将肠管回纳腹腔后逐层关腹。经肛门置入28 mm吻合器,行乙状结肠-直肠端端吻合。     

腹腔镜辅助下低位直肠癌D3根治术(Dixon手术)

手术步骤包括:(1)中央入路法从乙状结肠系膜根部切开进入左Toldt间隙;(2)清扫肠系膜下动脉淋巴结,根部切断IMA;(3)继续分离左Toldt间隙;(4)裁剪乙状结肠系膜及切断IMV;(5)分离直肠后间隙直至骶尾韧带水平;(6)切断右侧直肠侧韧带及左结肠旁沟;(7)切断左侧直肠侧韧带及前壁邓氏筋膜,裸化肠管;(8)直肠切断与吻合。此手术以手控电刀操作为主,其主要优势有:(1)操作精细、快速、安全;(2)烟雾小,利于盆腔深部术野显露;(3)成本低,适合基层医院开展。     

完全腹腔镜下低位直肠前切除术+预防性回肠造口术

（1）暴露乙状结肠系膜根部与后腹膜粘连形成的黄白线,由此进入Toldt's间隙,拓展间隙至肠系膜下动脉根部,完成D3淋巴结清扫;（2）在直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜之间分离,可以完好地保留盆腔自主神经系统从而完成全直肠系膜切除术;（3）完全腹腔镜下乙状结肠-直肠端端吻合;（4）预防性回肠袢式造口,皮内浆肌层连续缝合术在完全腹腔镜下直肠癌根治术中的应用。     

机器人全直肠系膜切除技巧与要领

机器人全直肠系膜切除（TME）手术与腹腔镜手术的主要差异在于显露方法和常用能量器械不一致。机器人TME技术要领如下：在外科膜解剖原则指导下,在右直肠旁沟切开膜桥,进入左腹膜后间隙;沿植物神经走向,先行直肠后间隙分离,次行直肠前间隙分离,再行直肠两侧间隙分离;应距精囊腺底部0.5~1.0 cm处“U”字型横断Denonvilliers筋膜前叶,若该筋膜受癌肿侵犯,则应在其前方向下分离;分离直肠系膜至肛提肌裂孔边缘再行裸化。     

腹腔镜辅助直肠癌根治术

中央入路于乙状结肠系膜内侧切开后腹膜,解剖Toldt’s间隙,分别向左、向尾侧、向头侧进一步游离、扩大该间隙,显露并注意保护左侧输尿管、左侧生殖血管。充分游离Toldt’s间隙后,放入小纱布以作标记。提起肠系膜下血管根部系膜组织,彻底分离清扫肠系膜下动脉根部淋巴脂肪组织。夹闭、切断肠系膜下动脉,注意保护生殖神经。向下游离,首先游离后方的直肠后间隙和前方的邓氏间隙,然后离断直肠侧韧带。最后按腹腔镜下全直肠系膜切除法+双吻合器法切除直肠肿瘤及重建肠道。     

腹腔镜直肠癌根治术的相关解剖要点分析

目的根据直肠癌根治术全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）的要求,从肿瘤根治和膀胱功能、性功能保护的角度探讨腹腔镜直肠癌根治术关键步骤的解剖学要点。方法2006年11月～2008年8月施行32例腹腔镜直肠癌根治术,从Toldt间隙的分离、肠系膜下动脉的处理、侧腹膜的解剖、骶前间隙和骶直肠筋膜的分离、直肠侧韧带的分离及直肠前方间隙的分离6个关键性步骤对TME手术的相关解剖进行观察和描述。结果Toldt间隙和骶前间隙是一个相互延续的筋膜间隙,走行于该间隙的腹下神经与直肠固有筋膜关系密切。骶直肠筋膜是盆壁筋膜和直肠固有筋膜在盆底部的融合,是TME手术盆腔分离的重要标志。在精囊腺平面以下,直肠前方和前侧方的解剖层面最为致密,适度的牵拉暴露和锐性分离有利于寻找正确解剖间隙和保护神经丛。结论紧贴直肠固有筋膜分离并保持该筋膜的完整是直肠癌根治手术中贯彻TME概念并保护膀胱功能和性功能的基本策略。     

腹腔镜辅助直肠癌根治术

于2020-04-24全身麻醉下行腹腔镜辅助直肠癌根治术(低位直肠前切除术)。探查腹腔无远处转移后提起乙状结肠系膜,超声刀游离出肠系膜下动脉。肠系膜下静脉,分别结扎切断。继续游离乙状结肠以及直肠,游离直肠后间隙,于肿瘤下方使用腔镜下直线切割吻合器切断直肠。再切断肿瘤上方乙状结肠。使用管型吻合器作直肠-乙状结肠端端吻合。切除直肠上段以及部分乙状结肠。     

腹腔镜直肠癌低位前切除术

腹腔镜直肠癌低位前切除术。术中首先经中间入路打开乙状结肠系膜内侧浆膜,循Toldt’s间隙向头侧游离至肠系膜下动脉根部,夹闭离断肠系膜下动脉,并清扫253组淋巴结;继续向外侧、尾侧游离左侧Toldt’s间隙,并向下延续至直肠后间隙,分离过程中注意保护左侧输尿管、左侧生殖血管。沿左结肠旁沟打开结肠系膜与侧腹壁的融合筋膜,向上游离左侧结肠至脾曲。向下继续沿直肠后间隙分离,并向两侧拓展;前方在腹膜返折略上水平打开腹膜,在邓氏筋膜前间隙向下游离,从前、后及两侧交替游离并完整切除直肠系膜;双吻合器法切除直肠肿瘤及重建肠道。     

腹腔镜低位直肠癌切除经肛门套入式吻合保肛术首例报告

目的探讨腹腔镜低位直肠癌切除经肛门套入式吻合保肛术的可行性和安全性。方法腹部手术：按4孔法Trocar,用超声刀剪完成清扫肠系膜根部其周围淋巴结,系膜下动静脉根部结扎切断,直肠游离至尾骨尖肿瘤远端5cm。肛门手术：采用5针悬吊法暴露术野,距齿状线上缘1cm处环型切开,沿黏膜下锐性向上剥离至提肛肌平面,切断直肠,将直肠肿瘤及远端乙状结肠一并从肛门移出体外切除,行套入式近端结肠全层与直肠黏膜及肠黏膜下用可吸收线间断缝合。结果手术时间为160min,腹部手术约为120min,经肛门套入式吻合操作40min,术中失血量约为60ml,术后3d肠蠕动恢复肛门排气,术后第6天进流质饮食,术后第7天拔出腹腔引流管,各Trocar口愈合良好。术后病理：直肠高中分化腺癌,癌组织浸润肠壁深肌层,淋巴结未见转移癌（0/29）,T2N0M0;术后未发生并发症。术后腹部手术真正微创、无切口美观,随访4周一切良好。结论腹腔镜低位直肠癌切除经肛门套入式吻合保肛术式安全可行。     

应用流式细胞技术及病理检测对直肠癌手术切除范围的再探讨

目的探讨直肠癌根治术合理的手术范围。方法应用病理检测和流式细胞技术,对30例直肠癌全直肠系膜切除术标本进行分析,观察直肠癌组织和癌远端3cm和5cm、正常肠管组织和癌旁3cm和5cm直肠系膜及正常结肠系膜组织的DNA倍体、DNA指数（DI）、增殖指数（PI）和增殖期细胞百分比（SPF）值的变化,并与病理检测相对照。结果病理检测结果显示：直肠癌远端3cm和5cm肠管中均未检测到癌浸润．而癌旁3cm和5cm直肠系膜癌转移率分别为26．7％和6．7％。流式细胞技术检测结果显示：癌组织的DI、P1和SPF值显著高于癌远端3cm和5cm及正常肠管组织,癌远端3cm肠管组织也显著高于癌远端5cm及正常肠管组织,而癌远端5cm肠管与正常肠管比较,差异无统计学意义（P〉0．05）。癌组织细胞异倍体率与癌远端3cm肠管比较,差异无统计学意义（P〉0．05）;而显著高于癌远端5cm及正常肠管组织。癌组织的DI和异倍体率与癌旁3cm和5cm直肠系膜组织相比,差异无统计学意义．但显著高于正常系膜,而癌旁3cm和5cm直肠系膜组织的DI和异倍体率亦显著高于正常系膜。癌组织P1和SPF则显著高于癌旁3cm和5cm及正常系膜。结论病理学分析结果显示．直肠癌远端3cm肠管组织为安全组织;而流式细胞学分析结果显示．直肠癌远端3cm肠管组织和癌旁5cm直肠系膜为不安全组织;手术切除范围应达癌远端系膜5cm以上。     

Optimal lymph node dissection for colorectal cancer]

Previous studies on the distribution of positive lymph nodes have revealed that the colon should be resected 10 cm from the tumor on both sides and that the intermediate nodes along the main vessel should be dissected in patients with colon cancer. In rectal cancer, superior lymphatic spread along the inferior mesenteric artery (IMA) is the main metastatic route. The IMA should be dissected immediately after the bifurcation of the left colic artery, and the intermediate lymph nodes should be removed. The positive rate of the lateral lymph nodes is about 10%. The rate of local failure is high and the prognosis is poor in patients with positive lateral lymph nodes, even if the lateral lymph nodes have been dissected. However, it has been reported that lateral lymph node dissection combined with excision of the internal iliac vessels results in good disease-free survival in patients with positive lateral nodes. Therefore the indications for lateral node dissection remain controversial. Lymphatic spread into the mesorectum on the anal side has been shown to be an important factor in local failure. The mesorectum should be resected for up to 4 or 5 cm from the inferior tumor margin in middle rectal cancer, and the entire mesorectum should be removed in lower rectal cancer. Nerve tissue preserved in pelvic autonomic nerve-preserving surgery contains a small amount of lymphoid tissue and lymph nodes. Therefore the extent of lymph node dissection and the area of autonomic nerves to be preserved based on tumor site or tumor penetration remain controversial.     

中低位直肠癌逆向转移的研究

目的探讨中低位直肠癌实施直肠全系膜切除术（TME）时，肿瘤平面以下系膜与肠管切除的范围。方法将60例经标准TME切除的中低位直肠癌肿瘤标本，以5mm间距由肿瘤下缘横断面连续取材至下切缘．大组织切片常规苏木精-伊红染色观察转移灶，并进行统计分析。结果有15例（25．0％）患者出现肠系膜逆向转移，转移距离0．5～4．0（2．47±1．06）cm；肠系膜逆向转移与Dukes分期（P〈0．01）、肠旁淋巴结转移（P〈0．01）和组织分化程度（P〈0．05）相关。11例（18．3％）患者为肠壁内逆向浸润，转移距离0．5～4．0（1．64±1．16）cm。肠壁内逆向浸润与组织分化程度相关（P〈0．05）。结论中低位直肠癌实施保肛手术时，宜切除4．0cm远端系膜和2．5cm肠管；肿瘤病理分期晚、有肠旁淋巴结转移和分化程度不良时，最好切除5cm远端系膜和肠管。     

腹腔镜直肠癌前切除术

基于COLOR II等研究结果,腹腔镜直肠癌手术的地位得以逐步确立。手术切除是直肠癌最重要的治疗方法,对于上段直肠癌,前切除术是标准术式;对于中下段直肠癌,需遵循全直肠系膜切除(TME)的原则,选择低位前切除术或者腹会阴联合切除术。R0切除是手术治疗的核心要素,这包括两层含义:其一是淋巴结清扫范围需要达到D2水平,其二是标本的远、近端切缘以及环周切缘均需为阴性。准确地解剖出肠系膜下动脉、左结肠动脉以及直肠上动脉,是保证淋巴清扫范围的基础,循"神圣平面"解剖分离直肠系膜是环周切缘阴性和标本完整的保证。