腹腔镜低位直肠癌根治术

松解乙状结肠与侧腹膜间的粘连。沿直肠系膜根部内侧打开浆膜,钝、锐性向上分离至肠系膜下动脉根部。分离打开Toldt’s筋膜下间隙,解剖肠系膜下动静脉,清扫血管根部周围的淋巴脂肪组织。提起乙状结肠,向上继续分离Toldt’s间隙至结肠脾曲,向下分离结直肠后间隙至盆腔,进入盆腔脏、壁筋膜间隙直至骶前间隙,离断两侧直肠侧韧带。分离直肠前侧,沿腹膜反折打开,沿直肠系膜间隙分离完整切除直肠系膜(TME)。术中于肿瘤下方约2 cm处离断直肠。取6 cm长左旁正中切口,将游离的直肠移至腹腔外,在肿瘤上方约10 cm处离断,移去标本,残端置入吻合器抵针座后,荷包缝合固定,将肠管回纳腹腔后逐层关腹。经肛门置入28 mm吻合器,行乙状结肠-直肠端端吻合。     

腹腔镜辅助直肠癌根治术

中央入路于乙状结肠系膜内侧切开后腹膜,解剖Toldt’s间隙,分别向左、向尾侧、向头侧进一步游离、扩大该间隙,显露并注意保护左侧输尿管、左侧生殖血管。充分游离Toldt’s间隙后,放入小纱布以作标记。提起肠系膜下血管根部系膜组织,彻底分离清扫肠系膜下动脉根部淋巴脂肪组织。夹闭、切断肠系膜下动脉,注意保护生殖神经。向下游离,首先游离后方的直肠后间隙和前方的邓氏间隙,然后离断直肠侧韧带。最后按腹腔镜下全直肠系膜切除法+双吻合器法切除直肠肿瘤及重建肠道。     

机器人辅助直肠癌根治术

中间入路,悬吊子宫,自骶岬水平切开乙状结肠系膜及腹膜反折,向左牵拉系膜,显露Toldt’s间隙,解剖肠系膜下血管鞘,离断IMA、IMV,清扫淋巴结。乙状结肠系膜向右牵拉,显露Toldt’s线。在此向头侧游离Toldt’s间隙,避免损伤输尿管和血管。在乙状结肠系膜后方,向尾侧扩展至直肠后间隙,避免损伤腹下神经和骶前静脉丛。暴露直肠系膜与盆壁筋膜之间的无血管间隙并行钝性分离,从后壁中央开始,逐步向两侧进行分离,离断直肠骶骨韧带,分离直肠前壁。对直肠远切端可行肠壁裸化。经肛拖出后离断肿瘤,行腔内吻合。     

3D腹腔镜NOSES直肠癌根治术

五孔法,按TME及神经功能保护原则手术,骶岬前方切开后腹膜,打开血管鞘,分离直肠上动脉、肠系膜上动脉及左结肠动脉,清扫腹主动脉(253)淋巴结,结扎切断肠系膜下动静脉,沿Denonvilliers筋膜分离,注意保护腹下神经丛。游离乙状结肠及降结肠系膜,向下沿盆筋膜脏层和壁层之间游离至肛提肌平面,注意保护盆自主神经。切断直肠侧韧带游离直肠侧方,前方打开腹膜返折部及Denonvilliers筋膜向下游离至肿瘤下方5 cm。切断乙状结肠,3-0抗菌微乔线荷包缝合一圈,切断直肠,经肛门置入吻合器枪身,激发完成吻合。     

腹腔镜直肠癌根治术(Dixon)

在结肠系膜与后腹膜移行处切开后腹膜,分离系膜至肠系膜下动脉根部,清扫253组淋巴结,在距腹主动脉根部1 cm处夹闭并切断血管,切断肠系膜下静脉。由内侧向外侧分离结肠系膜至结肠旁沟,切开其左侧后腹膜,将降结肠及乙状结肠系膜从后腹壁游离。沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙按照TME原则锐性分离直肠系膜,先游离后壁,再游离两侧壁及前壁,直至盆底。在肿瘤下方2 cm处用阻断夹夹闭肠管,冲洗远端直肠,用切割缝合器切断直肠。取脐部弧形切口。提出近端肠管,于肿瘤近端15 cm处离断肠管。近端置入管型吻合器抵钉座,还纳腹腔,重建气腹。经肛置入管型吻合器,在腹腔镜直视下作乙状结肠－直肠端端吻合,冲洗腹腔,置引流管,手术结束。     

腹腔镜扩大左半结肠切除术

采用5孔法,经典中间入路。在右侧输尿管内侧2 cm切开,进入左侧Toldt间隙,自尾侧向头侧锐性分离,清扫肠系膜下动脉根部的淋巴脂肪组织。解剖降结肠及乙状结肠动脉,根部离断。十二指肠空肠曲左侧离断肠系膜下静脉根部,向外侧拓展降结肠后间隙、乙状结肠后间隙和直肠上段后间隙,确认左输尿管及生殖血管以防止损伤。切开并游离横结肠系膜,在胰颈下缘显露中结肠动静脉,于根部离断。沿降结肠沟剪开左侧腹膜,上至脾曲,下至直肠上段,与之前已拓展完成的左结肠后间隙汇合。自胃大弯侧血管弓内离断血管分支,直至根部切断胃网膜左血管,并切断脾结肠韧带,完全游离脾曲。于左侧经腹直肌切口切开腹壁,长约5 cm,将左半结肠拖出体外。在肿瘤近远端10～15 cm横断结肠,行端端吻合术。     

腹腔镜辅助中央入路根治性右半结肠切除术

患者全身麻醉后,5孔法建立气腹,术者左侧站位。探查腹腔未见转移,行腹腔镜辅助中央入路根治性右半结肠切除术。手术步骤：充分显露右半结肠系膜,辨认回结肠血管,沿肠系膜上静脉投影切开右半结肠系膜根部,进入Toldt’s间隙。分离显露回结肠血管并清扫淋巴结,进而显露肠系膜上静脉。向头侧拓展显露肠系膜上静脉并清扫血管根部淋巴结。显露右结肠、中结肠血管,清扫其根部淋巴结。结扎离断回结肠血管、右结肠血管及中结肠血管右支。向头侧及外侧拓展Toldt’s间隙,分离回肠系膜根部,最后从外侧游离升结肠与内侧贯通,完成右半结肠游离。修整回肠,距回盲部10 cm离断血管弓。采用5 cm上腹正中辅助切口,完成回肠-横结肠端侧吻合并移除标本。     

机器人辅助下直肠癌根治性切除术

患者男性,60岁,上段直肠癌。患者取改良截石位,脐右上4~5 cm置镜孔,麦氏点置Ⅰ臂孔,沿镜孔水平线向左8 cm置Ⅱ臂孔,镜孔与Ⅰ臂孔连线之垂线外5 cm置辅助孔。左骨盆入口处黄-白交界线开始纵向切开腹膜,沿Toldt间隙分离并拓展,向上分离至肠系膜下动脉(IMA)并根部脉络化后离断IMA,同一水平脉络化并离断肠系膜下静脉(IMV),向外分离至降结肠旁沟腹膜并离断,向下分离至肿瘤远端5 cm直肠系膜。再沿狄氏筋膜后间隙分离直肠前壁至肿瘤远侧5 cm,裸化该处肠管并离断。取耻骨联合上弧形切口,取出荷瘤肠段,离断肿瘤近端10 cm肠管及其系膜,经肛门完成吻合。     

腹腔镜右半结肠癌CME切除术——尾侧中间联合入路

手术遵循完整结肠系膜切除原则。手术过程包括：探查腹腔;自尾侧从末端回肠系膜根部黄白交界线打开系膜,进入右结肠后间隙,向头侧,外侧拓展该间隙,至十二指肠水平;回到传统中间入路,回结肠血管下方打开结肠系膜,与尾侧方向打开的间隙会师;解剖并高位结扎切断回结肠血管、打开肠系膜上静脉血管鞘,清扫外科干,高位结扎切断右结肠血管、中结肠血管右支,继续拓展分离右结肠后间隙、横结肠后间隙,直至胰腺下缘并进入小网膜囊;打开胃结肠韧带,游离结肠肝曲;打开右侧腹膜,完成肠段游离,体外切除标本、重建消化道。     

腹腔镜直肠癌切除肠系膜血管裸化及左结肠动脉保留术

直肠癌前切除术中保留左结肠动脉能有效保证吻合口的血供,减少术后吻合口漏发生率。术中于乙状结肠系膜内侧打开浆膜,分离至肾前间隙,向左、向尾侧、向头侧进一步游离、扩大该间隙,显露并注意保护左侧输尿管、左侧生殖血管。充分游离肾前间隙后,放入小纱布以作标记。提起肠系膜下血管根部系膜组织,彻底分离清扫肠系膜下动脉根部淋巴脂肪组织。清晰显露左结肠动脉的走行方向,注意保护之,在其远端夹闭、切断肠系膜下动脉,以保证近端肠管血运。余步骤按腹腔镜下全直肠系膜切除法＋双吻合器法切除直肠肿瘤及重建肠道。     

腹腔镜辅助右半结肠癌根治切除术

采用中间入路五孔法。沿肠系膜上静脉(SMV)表面用超声刀切开后腹膜,暴露SMV。紧贴SMV主干离断回结肠动静脉,在右结肠动脉根部将其结扎切断。游离出结肠中动静脉脉主干、Henle’干、副右结肠静脉(SRCV)和胃网膜右静脉(RGEV)。结扎切断结肠中动静脉右支,解剖出胃网膜右动脉(RGEA),胰头前切开横结肠系膜前叶进入小网膜囊。依次在根部结扎切断SRCV、RGEV及RGEA。沿Todlt’间隙将右半结肠系膜掀向右侧腹,切断部分回肠系膜,沿右结肠旁沟切开侧腹膜。切断胃结肠韧带,清除第6组淋巴结。切断肝结肠韧带,完全游离右半结肠,在右中腹做小切口行标本切除及吻合。     

头侧中间入路的腹腔镜直肠癌根治术

我们尝试采用头侧中间入路法以解决目前传统中间入路的一些不足。手术具体步骤包括:推开屈氏韧带处的空肠,切断该处附着的筋膜及韧带,将小肠肠袢完全推至右上腹部,显露屈氏韧带和左侧结肠系膜、腹主动脉及肠系膜下血管;从肠系膜下动脉(IMA)头侧的腹主动脉表面腹膜处打开进入左结肠后间隙,并顺势清扫IMA根部周围巴结;打开IMA尾侧的直乙结肠系膜并进入乙结肠后间隙,清扫IMA下方的周围淋巴结,并使乙结肠后间隙和左结肠后间隙贯通;显露IMA,肠系膜下静脉(IMV)和左结肠血管、乙结肠血管等相关血管,用血管夹夹闭离断相关血管根部,并可选择性的保留左结肠血管等。后续步骤同传统中间入路腹腔镜直肠癌根治术。     

机器人直肠癌根治术

术中自肠系膜下动脉下方切开乙状结肠系膜,游离Toldts间隙,暴露并保护左侧输尿管及生殖血管。切断肠系膜下动脉根部,清扫253组淋巴结。切开乙状结肠侧腹膜,游离乙状结肠下段。提起肠系膜下动脉血管蒂(已切断),沿Toldts层面分离直肠系膜与骶前间隙,环形完整游离直肠系膜,于肿瘤标记处远端约5cm处以直线切割闭合期切断直肠肠管。肠管断端提出体外,距离肿瘤近端约10cm,切断乙状结肠肠管,并包埋吻合器钉座。行乙状结肠-直肠端端吻合(Dixon手术)     

超低位直肠癌保肛术

5孔法,仰卧,取头低足高30°的右侧倾斜膀胱截石位。1探查腹腔。2内侧入路从乙状结肠系膜与盆底腹膜交界处切开,自内向外分离Toldt's间隙。3距腹主动脉0.5 cm处Hem-o-lock断结扎肠系膜下动脉,在近屈氏韧带下方分离出肠系膜下静脉,切断,保护肠系膜下神经丛。4乙状结肠系膜裁剪及游离。5直肠后间隙分离:保护腹下神经丛。6直肠前壁及侧方分离:腹膜返折上0.5~1.0 cm切开,沿邓氏筋膜前分离直肠前壁,精囊腺底部切开邓氏筋膜,侧方分离全程以盆神经作为指引。7直肠末端系膜分离:将直肠系膜从肛提肌裂孔边缘切断,进入括约肌间隙,顺直肠壁向肛侧分离,距肿瘤2 cm切割闭合直肠。切除近端肠管行直肠乙状结肠端端吻合,回肠末端预防性造口。     

腹腔镜辅助直肠癌根治术

于2020-04-24全身麻醉下行腹腔镜辅助直肠癌根治术(低位直肠前切除术)。探查腹腔无远处转移后提起乙状结肠系膜,超声刀游离出肠系膜下动脉。肠系膜下静脉,分别结扎切断。继续游离乙状结肠以及直肠,游离直肠后间隙,于肿瘤下方使用腔镜下直线切割吻合器切断直肠。再切断肿瘤上方乙状结肠。使用管型吻合器作直肠-乙状结肠端端吻合。切除直肠上段以及部分乙状结肠。     

腹腔镜右半结肠癌根治术

微创手术在腹腔镜平台发展已有30年之久,在消化道手术领域腹腔镜技术已进入成熟阶段。微创外科的近期发展在于对手术入路及解剖等进一步加以规范与推广,以及3D、4K等针对显像技术硬件设备的创新与开发。腹腔镜下尾侧－中间联合入路右半结肠癌根治术自回盲部背侧为起始点先行完成右半结肠系膜的后间隙游离,并结合传统中间入路进一步清扫系膜根部淋巴结。尾侧－中间联合入路可从不同角度完成右半结肠的系膜解剖,可帮助主刀医师完成右结肠后间隙的拓展,可成为手术医师首选的手术入路之一。     

腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术

右半结肠切除术的中间入路:回结肠血管被拉伸并且在所产生的腹膜皱褶的基部开始腹膜切开。腹膜前叶的解剖沿着SMA左边缘进行;在SMV前部行整体淋巴结清扫术,沿着肾前筋膜平面从内侧到外侧和从底部到顶部。Toldt筋膜的解剖胚胎平面被锐性分离:内测分离通常沿肝曲的结肠系膜与胰十二指肠前筋膜之间的平面解剖;外侧通过切开结肠肝曲外侧腹膜返折进入上述平面,在这个水平的结肠筋膜囊相互衔接,可以容易的分离。分离过程中确保右半结肠系膜完整性及保护腹膜后结构,如右输尿管和性腺血管。右侧腹膜返折和回盲部腹膜返折逐渐分离后使右半结肠标本完全游离。