英国和美国社区居家安宁疗护服务模式及其对我国的启示

社区居家安宁疗护服务是安宁疗护服务的重要组成部分,以社区居家安宁疗护服务为中心是安宁疗护服务发展的方向。英国与美国作为开展社区居家安宁疗护服务较早的国家,在社区居家安宁疗护服务的患者准入标准、服务团队与服务内容、经费保障等方面都积累了较为丰富的经验,也建立起了相对健全的社区居家安宁疗护服务体系。我国可适当借鉴英国和美国社区居家安宁疗护服务的发展经验,制定适合我国的社区居家安宁疗护服务的患者准入标准,加强多学科安宁疗护团队建设,将非药物疗法纳入社区居家安宁疗护服务范畴,实行按床日付费的支付方式,使疾病终末期患者能在其熟悉的环境中安详、有尊严地离世,保障其善终权益。     

北京市蒲黄榆社区居家安宁疗护服务实践24例的经验总结

目的 基于北京市蒲黄榆社区居家安宁疗护实践经验,探讨社区居家安宁疗护的可行性。方法 收集2020年1月1日至2021年12月31日北京市蒲黄榆社区卫生服务中心经安宁疗护团队评估的安宁疗护准入病例及接受居家安宁疗护的病例。总结居家安宁疗护患者的临床特点、安宁疗护服务情况及离世地点。结论 蒲黄榆社区提供的居家安宁疗护服务共24例,对象以恶性肿瘤患者为主(18例,75.0%),疼痛为最常见症状(12例,50.0%)。患者通过门诊、上门服务、微信随访多种形式接受安宁疗护服务。每例患者平均每周服务时长为(2.8±1.7)h。已离世的患者中57.9%(11/19)在家中离世。结论 蒲黄榆社区居家安宁疗护具有较稳定的患者来源,团队成员可提供多种居家安宁疗护服务,大部分有居家离世愿望的患者可实现居家离世,该社区居家安宁疗护服务模式具有一定可行性。     

国内外安宁疗护准入标准的研究进展

安宁疗护可提高患者在生命终末阶段的生活质量，减轻患者和家属的身心痛苦。科学合理的安宁疗护准入标准可帮助医护人员识别出需要安宁疗护服务的患者，使其及时获得安宁疗护服务，因此明确安宁疗护的准入标准是推进安宁疗护发展的基础。本文就国内外安宁疗护准入标准的制定方法、具体内容及优缺点进行综述，以期为我国安宁疗护准入标准的构建提供参考。     

医护人员对安宁疗护准入标准认知的质性研究

背景　我国每年死亡人数960~990万,其中仅有少部分人获得安宁疗护服务。安宁疗护准入标准可帮助医护人员识别出需要安宁疗护服务的患者,使其及时获得安宁疗护服务。然而截至目前,我国判定患者进入安宁疗护阶段的标准和办法尚未建立。目的　了解从事安宁疗护工作的医护人员对安宁疗护准入标准的认知,为我国安宁疗护准入标准的建立提供参考依据。方法　采用目的抽样法,于2018年4-5月选取天津市3所三级甲等医院从事安宁疗护工作的医护人员作为访谈对象。研究人员按照访谈提纲对受访者进行面对面深入访谈。访谈结束后,于24 h内将录音转录为文字稿,采用Colaizzi 7步分析法对资料进行分析。结果　对访谈结果进行整理分析后,共提炼出3个主题：（1）医护人员对安宁疗护准入人群的认知发生改变;（2）医护人员普遍认同将病情、心理情绪状态、患者和家属知情同意应作为安宁疗护准入标准必须涵盖的3个维度;（3）当前我国判定患者进入安宁疗护服务的标准和办法尚未建立,通常根据患者的病情进展、主观感受、基础情况,并综合医生的临床经验对患者做出是否准入的判定。大部分医护人员认为这种判定方法存在一定的合理性和科学性,但仍需进一步完善。结论　安宁疗护准入人群仍需进一步扩展,研究人员应保留当前安宁疗护准入判定方法中具有科学性、合理性的内容,在后续研究中采用Delphi法进一步修订。可参考国外已发展成熟的安宁疗护准入标准,对其进行筛选及文化调试,编制出符合我国国情的安宁疗护准入标准。     

社区脑卒中患者各级康复准入及准出标准建立研究

背景　康复是社区卫生服务机构职能的一个重要组成部分,康复网络体系的不健全,加剧了社区的脑卒中康复需求。构建社区脑卒中康复服务体系,符合社区居民的卫生服务需求,也是基层医疗卫生机构在医疗卫生体系中功能定位的体现。目的　构建上海市社区脑卒中各级康复准入及准出标准,以指导社区筛选真正属于脑卒中康复范畴并亟须照护的人群,规范各级脑卒中患者的准入及准出。方法　于2018年4—7月,邀请18位综合医院心脑血管和康复领域专家、社区卫生服务中心脑卒中康复相关管理者和执行人代表,通过两轮Delphi专家咨询,采集各位专家对社区中心病房康复、养老机构康复、社区中心门诊康复和居家康复的脑卒中康复服务对象的准入及准出标准的意见。结果　两轮咨询专家的积极系数均为100.0%,且最后一轮专家权威程度为0.74。根据服务对象准入及准出标准的界定原则,从介入时间点、神经功能、运动功能障碍、触觉及本体感觉障碍、认知障碍、情绪障碍、语言和交流障碍、吞咽障碍、尿便障碍、日常生活活动能力和生活质量、社会支持度等方面梳理出了社区脑卒中患者各级康复的准入及准出标准。结论　本研究构建的社区中心病房、养老机构、社区中心门诊、居家四级康复服务对象的准入及准出标准可信度较高,可供社区开展脑卒中康复工作时借鉴及实际应用,同时为社区各级脑卒中康复转介机制的有序运行奠定了基础。     

上海市社区安宁疗护(临终关怀)服务内容开展现况研究

目的 分析社区卫生服务中心安宁疗护服务内容开展现况,为进一步完善社区安宁疗护服务内容奠定基础。 方法 通过文献回顾的方式,制定访谈提纲。于2017年3—4月,基于判断抽样法,邀请10家上海市安宁疗护试点单位,对每家单位的安宁疗护关键执行人代表进行集体半结构化访谈,访谈内容主要涉及访谈对象及其单位基本情况,和所在单位在开展的安宁疗护服务内容。将访谈结果编码、分析,转换成描述性语言,应用频数法统计分析社区安宁疗护项目的开展比例。 结果 10家社区卫生服务中心正在开展的安宁疗护服务的类别基本一致,共涉及早期识别、积极评估、生理支持、心理支持和社会支持五大类。10家社区共开展56个服务项目,其中有41个服务项目已在全部10家社区得到开展,另有15项服务目前仅在部分社区得到开展。且对于同样的服务项目,各社区的服务内涵也存在差异。 结论 10家社区卫生服务中心基本代表了上海市所有社区安宁疗护试点单位的现况,其在开展的安宁疗护服务内容,基本反映了上海市安宁疗护内容开展现况;上海市社区安宁疗护服务类别齐全,但服务内容与现有的国家规范文件存在差异;且各试点单位的服务内容差异提示了社区在安宁疗护服务能力、服务规范性、法律保障方面还有待进一步完善。      

健康老龄化视角下我国安宁疗护服务体系建设现状与对策建议

建立健全安宁疗护服务体系是健康老龄化的应有之义。当前，我国安宁疗护服务已纳入国家医疗卫生体系，形成了多主体安宁疗护服务供给局面，"住院-门诊-居家"的多元安宁疗护服务模式初具雏形，部分地区还探索出安宁疗护"指导中心-示范基地-专业机构"的推进体系。但我国的安宁疗护服务体系构建仍存在覆盖面窄且分布不均，安宁疗护服务提供机构准入、评价、退出机制尚待健全，整合性安宁疗护服务模式尚未建立等诸多问题。应明确安宁疗护"基本医疗卫生服务"的法律性质，健全"住院-门诊-居家"安宁疗护服务模式，构建以基层社区居家安宁疗护服务为重点的整合型安宁疗护服务体系，建立安宁疗护"国家中心-区域中心-专门机构"的推进体系。     

上海市社区安宁疗护试点自主服务项目开展现况研究

背景 安宁疗护全方位照护内容中，包括生存期评估和心理疏导在内的许多契合安宁疗护理念、符合患者需求的试点自主服务，因缺少收费依据无法纳入医保，成为制约安宁疗护发展的瓶颈问题。 目的 系统调查社区卫生服务中心实际开展但未纳入收费和医保的安宁疗护自主服务项目的开展情况，为规范安宁疗护服务内容、完善安宁疗护服务定价收费机制提供科学依据。 方法 于2020年7—10月，采用典型抽样法，在上海市各区选取安宁疗护业务量较大的1~2家社区卫生服务中心作为调查机构，最终调查30家机构。采用自行设计的"上海市安宁疗护试点自主服务项目调查表"对纳入机构开展调查，量表包括住院安宁疗护服务、居家安宁疗护服务两个方面的5类35项服务项目，由各机构安宁疗护服务负责人根据过去一年服务开展情况进行填写。 结果 29家（96.7%）机构的调查表被有效回收，其中28家（96.6%）开展了住院安宁疗护服务，开展项目中位数为27（15）项，25家（86.2%）开展了居家安宁疗护服务，开展项目中位数为25（15）项。5类服务项目在住院安宁疗护服务、居家安宁疗护服务中的开展项目数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。中心城区、近郊区、远郊区社区卫生服务中心的住院安宁疗护服务、居家安宁疗护服务开展项目数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。评估、舒适照护、安宁疗护适宜技术、心理支持、人文关怀5类服务项目，在住院安宁疗护服务中的平均开展比例分别为85.7%、78.6%、48.6%、88.4%、67.5%，在居家安宁疗护服务中的平均开展比例分别为86.3%、60.0%、42.0%、84.0%、62.0%。 结论 社区卫生服务中心的试点自主服务项目开展较广泛，服务可及性和区域均衡性较好。亟须进一步规范服务项目内容，制定临床标准，完善价格收费机制，改革支付方式，以激励机构和医务人员规范提供安宁疗护服务。     

三级医院指导下的社区居家安宁疗护服务模式

社区居家安宁疗护以社区为单位,社区服务中心及家庭医生团队为核心,为临终患者提供全方位照料与支持,减轻患者痛苦,满足患者居家临终与离世的意愿。蒲黄榆社区卫生服务中心于2019年底建立“协和-蒲黄榆联动”的居家安宁疗护模式,至今该模式已经过一定的实践与完善,本文将介绍该居家安宁疗护服务模式。     

上海市中心城区社区医疗机构肿瘤安宁疗护资源使用状况调查及医护人员职业满意度分析

背景　上海安宁疗护服务已走过30余年的历程,目前上海全市246家社区卫生服务中心已全部开展安宁疗护服务,经过多年的发展,上海积极推进试点、制订服务规范、实施能力培训等措施,有力推动了安宁疗护持续、规范、高效发展。目的　了解上海市中心城区社区医疗机构肿瘤安宁疗护资源使用状况及从业医护人员的满意度情况。方法　2019年3-9月采用单纯随机抽样法分别从上海市7个中心城区（黄浦区、徐汇区、杨浦区、普陀区、静安区、长宁区、虹口区）的14家试点安宁疗护社区卫生服务中心选取安宁疗护从业医护人员42名为研究对象。分析试点机构2018年卫生统计报表和财务报表（安宁疗护病床使用率、安宁疗护时间、安宁疗护中心人均医疗费用、安宁疗护中心日均医疗费用）。并采用自行设计的《上海市安宁疗护试点机构医护人员从业满意度调查问卷》对医护人员从业满意度进行调查与访谈,具体内容包括受访者的基本信息、从业满意度（薪资福利、职业发展、职业认同感、离职意向、同行关系、工作满意度）以及影响安宁疗护从业医护人员职业满意度的因素。结果　2018年上海市中心城区试点安宁疗护机构的安宁疗护病床使用率为（48.42±2.34）%;平均住院时间为（41.8±3.5）d,人均医疗费用为（7 632.8±234.7）元,日均医疗费用为（182.6±22.6）元;居家安宁疗护平均时间为（56.2±7.5）d,人均医疗费用为（1 371.3±186.4）元,日均医疗费用为（24.4±4.2）元。社区医疗机构安宁疗护从业医护人员对薪资福利、职业发展的满意度偏低,对同行关系和职业认同感的满意度偏高。安宁疗护从业医护人员对居家安宁疗护和机构安宁疗护的工作满意度结果相似。影响安宁疗护从业医护人员开展机构安宁疗护服务的主要因素是：“待遇较低、工作量大,付出与收获不成比例”“依靠机构自身运营补贴,专项经费不足”“长期面对即将死亡的患者,负面情绪和心理压力较大”;影响安宁疗护从业医护人员开展居家安宁疗护服务的主要因素是：“工作琐碎,医护人员待遇不足”“从业医护人员数量不足”“各方重视程度不足”。结论　上海市中心城区社区卫生服务中心和居家安宁疗护服务有效减轻了社会和家庭负担,但仍存在安宁病床的使用率不高,安宁疗护从业医护人员的待遇和满意度偏低,不同医疗机构间转诊不通畅等问题。     

关于西安市社区居民临终关怀认知度及需求现状的调研

目的 了解社区居民临终关怀认知度及需求现状,为进一步研究社区居民的临终关怀提供依据.方法 采用问卷调查法,对随机抽取的240名社区居民进行调查.结果 仅51.7％的社区居民听说过临终关怀,不同年龄段、不同性别、不同健康状况以及有无医疗保险的居民对临终关怀的认知情况的差异有统计学意义（p＜0.05）,87.3％的居民认为在临终时需要专门的照料,多数居民选择的临终关怀方式是在家中得到配偶或子女的照顾,并希望同时得到疾病、生活和情感三方面的关怀照顾.结论 社区居民临终关怀认知水平不高,临终关怀需求意愿强烈,临终关怀服务内容需求全面.     

常州市居民对基层卫生机构提供基本公共卫生服务的接受情况调查

目的了解常州居民对基层医疗卫生机构提供基本公共卫生服务的接受情况。方法采用立意抽样调查,询问常州市城乡居民对各级医疗卫生机构在费用、可及性、服务态度、与医生的熟悉程度以及医疗技术五个维度上的评价,对基层机构提供基本公共卫生服务的接受意愿,对社区卫生服务站提供基本公共卫生服务的参与程度等。结果居民对基层机构在费用、可及性、服务态度、与医生的熟悉程度四个维度的评价最好;90%以上的居民对基层机构所提供基本公共卫生服务的接受意向较好;86.00%的居民曾较好地参与社区卫生服务站所提供的基本公共卫生服务。结论基层机构已具备提供基本公共卫生服务所需要的特征,居民对基层机构提供基本公共卫生服务的接受情况较好,但城乡居民间存在差别,基层机构和部分服务还有完善的空间。     

基于社会生态系统理论的慢性心力衰竭病人社会隔离影响因素研究

目的探讨基于社会生态系统理论下慢性心力衰竭(CHF)病人的社会隔离相关影响因素,以期为临床护理干预提供参考。方法采用Lubben社会网络量表-6、简化版孤独量表、心力衰竭症状状态问卷、社区自我效能量表、疾病接受度量表、家庭关怀度指数问卷及自编一般情况问卷对100例CHF病人进行问卷调查,分析CHF病人的社会隔离微观、中观和宏观层面相关影响因素。结果不同年龄、婚姻、居住情况、文化程度、自感经济水平、是否使用智能手机CHF病人,客观社会隔离和主观社会隔离得分差异均有统计学意义(P<0.01);小区周围娱乐设施对CHF病人客观社会隔离得分的影响差异有统计学意义(P<0.05),而对主观社会隔离得分的影响差异无统计学意义(P>0.05)。相关分析显示,心力衰竭症状总分与疾病接受度、家庭关怀度总分、客观社会隔离均呈负相关关系(P<0.05~P<0.01),与主观社会隔离呈正相关关系(P<0.05);社区自我效能总分与疾病接受度、家庭关怀总分、客观社会隔离均呈明显正相关关系(P<0.01),与主观社会隔离呈明显负相关关系(P<0.01);疾病接受度与家庭关怀总分、客观社会隔离均呈明显正相关关系(P<0.01),与主观社会隔离呈明显负相关关系(P<0.01);家庭关怀总分与主观社会隔离呈明显负相关关系(P<0.01);客观社会隔离与主观社会隔离呈明显负相关关系(P<0.05)。多元回归分析显示,是否独居、文化程度和心力衰竭症状是客观社会隔离的影响因素(P<0.05~P<0.01),是否独居、社区自我效能、疾病接受度和家庭关怀度是主观社会隔离的影响因素(P<0.05~P<0.01)。结论临床护理工作可根据CHF病人的社会隔离类型和影响因素特点,制定针对性的干预措施,主观社会隔离多是心理因素造成的,要联合家庭进行干预,积极提升病人社区自我效能,普及疾病知识。     

北京市东城区家庭病床服务现况及建床病人满意度的调查

目的 了解北京市东城区家庭病床服务的现状及建立家庭病床的病人对家庭病床服务的评价。方法从东城区建立家庭病床的病人中随机抽取300名病人进行问卷调查，了解建床病人所患疾病、建立家庭病床的费用、建立家庭病床的原因、提供家庭病床服务的医疗机构和建床病人对家庭病床服务的评价。结果东城区建床病人所患疾病以高血压、心脑血管疾病为主，建床费用为l000～5000元，建床机构以二级医院、社区卫生服务中心和服务站为主；超过半数的病人对家庭病床服务的评价为很好或较好。结论建立家庭病床的病人对家庭病床服务的效果比较满意，大力发展家庭病床很有必要。     

"Please, I want to go home": ethical issues raised when considering choice of place of care in palliative care

Many palliative care patients would prefer to receive care, and to die, at home. Despite this many die in institutions. In response to this, politicians and charities have adopted policies aimed at increasing the opportunities for care and death at home. The need to discuss plans for discharge with most inpatients reinforces expectations of a choice of place of care. However, many palliative patients do not have a choice of care at home. This article will explore the circumstances in which patients are unable to choose home care and consider changes in clinical practice that can help to maximise choice. We shall argue that there is a distinction between the preferences of patients and the choices actually available to them. In attempting to make this distinction we advocate consideration of the balance between the ethical principles relevant to each case.     

Neuropsychiatric complications of commonly used palliative care drugs

For those facing progressive life limiting disease, symptoms across a range of systems can be problematic. Clinicians may find themselves prescribing from several classes of drugs to alleviate distressing problems and to maximise quality of life for patients. Many drugs used for symptom control in palliative care give rise to neuropsychiatric side effects as they affect the central nervous system either directly or indirectly. The common unwanted effects of these drugs are well known, but there are some important neuropsychiatric effects that physicians are less aware of. If unrecognised, these effects can generate considerable distress and unnecessary harm to patients. We aim to highlight some of the adverse neuropsychiatric effects which occur with commonly used drugs in palliative care. Antiemetics such as metoclopramide and haloperidol can cause significant levels of neuropsychiatric toxicity, as can opiates, antidepressants, anxiolytics and antipsychotics. The syndromes or entities that will be considered are delirium, drug induced parkinsonism, akathisia, serotonin syndrome and neuroleptic malignant syndrome. The intention is to alert clinicians to the iatrogenic complications which may ensue on prescribing drugs commonly used in the palliative care setting.     

姑息护理在86例晚期癌症患者中的应用研究

目的：研究姑息护理对晚期癌症患者生活质量的影响。方法：遴选86例晚期癌症患者进行姑息护理,内容包括基础护理、癌病评估与控制、心理支持等。实施姑息护理前及实施1月后,用癌症患者生活质量自评量表对患者进行评分,并行统计学处理。结果：患者实施姑息护理后的生活质量显著提高,较姑息护理前差异有统计学意义（P〈0．05）。患者住院期间死亡21例,死亡率24．42％,临终的时候患者安静平和,其家属可以接受失去亲人的事实。结论：进行姑息护理可以提高晚期癌症患者的生活质量,满足患者及亲属身心各方面需求,减轻患者疾病痛苦,使其平静接受死亡。     

Screening for palliative care needs in the community using SPICT

BackgroundThe Worldwide Hospice Palliative Care Alliance has recommended integration of palliative care into primary health care. Diminished capacity to provide palliative care is a barrier for integration. The purpose of this study was to screen for palliative care needs in the community.MethodsA cross-sectional study was conducted in two rural communities of Udupi district. Supportive and Palliative Care Indicators Tool – 4ALL (SPICT-4ALL) was used to identify the palliative care needs. Purposive sampling was used to collect the individual information from the households for identifying the palliative care need. Conditions requiring palliative care and the sociodemographic factors associated with it were explored.ResultsOut of 2041 participants, 51.49% were female, and 19.65% were elderly. Less than a quarter of them (23.08%) had at least one chronic illness. Hypertension, diabetes, and ischemic heart disease were commonly found. 4.31% had satisfied the requisite SPICT criteria, which indicated a need for palliative care. Diseases of cardiovascular system followed by dementia and frailty were the most common conditions requiring palliative care. Univariate analysis showed that age, marital status, years of education, occupation, and the presence of morbidities were significantly associated with the need for palliative care. Being unemployed and having one or more morbidities were factors independently associated with requirement of palliative care.ConclusionsThe estimated palliative care need in the community survey exceeds the perceived need. Although palliative care is traditionally identified with cancer, the proportion of people with noncancer palliative care needs were significantly higher than cancer palliative care.