护理电子病历在我院的应用

护理病历是护士对住院患者护理过程的客观记录,是医疗文书的重要组成部分。其质量的好坏不仅反映护士的业务技术水平,也反映出医院的护理管理质量。我院于2008年全面使用护理电子病历,在全省范围内率先实现了护理业务的全数字化目标,使我院的护理工作和临床信息化建设跨上了新台阶。现报告如下。     

病历作假——引发医疗纠纷的导火索

病历是指医务人员在医疗活动过程中，通过对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理后书写而成的医疗文书及档案，它是文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，同时也是对医疗机构进行医疗质量、技术水平、管理水平等方面综合评价的重要依据。     

住院病历医护记录不一致的成因与对策

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历〔1〕。而住院病历在病案管理中占主要部分,是由医生和护士共同完成的,它记载着医务人员对住院患者实施医疗护理活动的全部过程〔2〕,它不仅是医务人员执业思维、行为选择的依据和基础,也是医疗事故或者医疗纠纷论定是非、判明责任,以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成立的依据〔3〕。因此,医务人员必须客观、真实、及时、准确、完整地书写病历。为了探讨医护记录不一致的危害,避免和减少医疗纠纷,本文对300份2006年3月1日至4月30…     

护理电子病历的临床应用

护理电子病历是电子病历的重要组成部分，是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始记载，主要包括体温单、医嘱单、护理人院录、首次护程录、一般患者护理记录、特殊患者护理记录等项目。运用护理电子病历可有效提高日常护理工作的效率，规范护程录等的书写、留档、调阅。     

结构化电子病历在护理文书管理中的应用效果

[目的]通过开发使用护理结构化电子病历,缩短护理文书书写时间,提高护理电子病历书写效率和质量。[方法]研发推广使用护理结构化电子病历,比较护士使用结构化电子病历和普通电子病历的书写文书时间和书写质量。[结果]应用护理结构化电子病历后,护理文书书写时间明显缩短、书写质量明显提高,与使用普通电子病历经比较,差异有统计学意义(P<0.01)。[结论]护理结构化电子病历较普通电子病历使用更为方便、快捷和规范,能够有效提高工作效率和质量。     

电子病历发展中存在的问题及解决方法

电子病历(Computer-based Patient Record，简称CPR)是记录有关病人健康和医护状况的终身电子信息的载体，是由医护人员客观、完整、连续的记录病人病情变化及诊疗的经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。它是医院信息系统(HIS)中的一部分。由于电子病历在医院信息管理中的基础地位以及对病人的健康的重要性，人们投入越来     

病历书写中存在的问题分析与医疗纠纷防范措施

病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。而病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。每当发生医疗纠纷时，整个医疗过程已经结束，这时病历是当时患者病情、医务人员诊治工作情况的唯一文字记录。而法律赋予了病历在医疗事故案件中的原始证据作用。《医疗事故处理条例》从2002年9月1日起执行，明确了病历在医疗事故争议处理过程中的重要证据作用。但在医院病历书写的过程中，存在着许多常见的问题，对于如何提高病历书写质量，书写中应注意什么。是临床医务工作者当前需要思考的问题。现就这些问题，提出自己的看法。     

采用电子病历与医疗质量计算机管理的应用

通过开发研制电子病历计算机质控管理系统和医疗质量计算机量化管理系统，并在全院运行，实现了医疗行业知识现代数字化管理新模式。该项管理系统快捷方便，电子数据共享，提高工作效率。     

电子护理病历与传统护理病历书写的对比分析

目的 探讨电子护理病历在护理工作中的作用及护士对待电子护理病历书写的态度.方法 采用自制护理病历书写调查表,对经历传统手工书写护理病历与电脑软件书写护理病历的临床护士进行调查.结果 在书写时间、记录效果与喜爱程度上电子护理病历与传统手工书写护理病历的差异具有统计学意义.结论 电子护理病历方便、快捷、完整、美观、便于修改、易于保存,得到护士认同.     

探讨基于结构化电子病历平台的压疮数据采集设计

目的:利用电子病历信息工程,进行压疮数据采集方法设计,达到压疮(风险)病历信息数据采集完整。方法:设计基于结构化电子病历平台的压疮(风险)信息采集、上报、监控、多角色权限管理系统,使用共同的计算机语言,定制专项的压疮(风险)上报卡,设计压疮风险评估表、压疮评估和护理监控表模板。结果:压疮(风险)信息管理系统实现了压疮(风险)及时上报和压疮病历信息完整,与纸质上报比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:基于结构化电子病历平台的压疮(风险)信息管理系统可以方便、迅速、准确地采集压疮病历数据和统计分析工作,有利于护理科研开展,同时提高压疮护理质量管理效能,促进压疮护理管理信息化。     

微信群在医院护理电子病历质量控制中的应用

[目的]探讨微信群在医院护理电子病历质量控制中的应用效果。[方法]医院设立文书护理组,随机抽取2015年5月—2016年5月全院30个临床科室共1 800份护理病历为对照组,采用传统的护理电子病历质量控制方法;随机抽取2016年9月—2017年9月各临床科室共1 800份护理电子病历为观察组,在传统质量控制方法的基础上建立文书护理群,将全院临床护理人员纳入,此群作为全院电子病历书写质量控制与经验交流的平台。通过以上两种方法来对医院护理电子病历中体温单、医嘱单、护理记录单以及其他各种表单(包括入院评估单、血糖监测记录单、高危压疮评估单、自理能力评估单以及跌倒坠床风险评估单等)的书写落实情况及缺陷情况进行监控及比较。[结果]通过微信平台将全院护理电子病历书写中存在的问题、原因分析及改进措施等作为群聊的主题,护理电子病历中的体温单、医嘱单、护理记录单以及其他各种表单的缺陷率较实施前明显下降(P0.01),护理电子病历的完整率较实施前明显提高(P0.01)。[结论]采用微信群作为医院护理电子病历经验交流及质量控制的平台,明显提高了各个临床科室护理电子病历书写的完整率,提高了临床护理人员的书写能力及法律意识。     

终末电子病历中潜在的护理缺陷及对策

护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和.护理文书是病案资料的重要组成部分,既可反映病人的病情变化与治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据[1].因此,护理记录的及时、准确、重点突出显得尤其重要,要求护士有较深的专业判断能力、敏锐的观察力和扎实的文字书写能力.我们从2010年终末病历随机抽取780份普通病历及20份死亡病历,发现护理记录缺陷共418项,其中体温单护理缺陷65项(15.56%),医嘱单护理缺陷42项(10.05%),生命体征监测单护理缺陷32项(7.66%),护理计划护理缺陷36项(8.62%),危重病人记录单护理缺陷198项(47.37%),基础护理治疗单护理缺陷45项(10.77%).     

临床信息系统与电子病历

1 临床信息系统的功能范围 临床信息系统是指以提高医疗质量和医疗工作效率为目的的病人医疗信息采集、处理、存储、传输系统。临床信息系统是直接为医疗工作服务的信息系统,是与医院信息系统中以医院管理为目的的管理信息系统相对而言的,两者既有较为明显的阶段性,又有相辅相成的融合性。     

临床科研一体化化电子病历使用中的问题及对策

通过对中医失眠症临床科研一体化电子病历使用的临床实践,发现中医临床科研一体化电子病历使用过程中的一些问题,并提出对策。     

国内使用电子病历的困难和误区

电子病历（Electronic Medical Record，简称Emr）是医院信息系统的发展趋势。在发达国家，许多大学、研究机构、厂商纷纷投入这一领域的研究工作。与此相关，也成立了各种民间的和政府的标准化机构开展这方面的标准制订工作。我国政府也积极参与到这一进程中来，采取各种行动推动电子病历的发展。由于电子病历涉及面宽，具有高度复杂性、保密性，对电子病历也缺乏完整统一的认识，     

住院病历医护记录不一致潜在的法律问题分析与对策

住院病历在病案管理中占主要部分，由医生和护士共同完成，它记载着医护人员对住院病人实施医疗护理活动的全过程，它既是医务人员执业思维、行为选择的依据和基础，又是医疗事故或者医疗纠纷定是非、判责任，以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成立的依据。因此，医务人员必须客观、真实、及时、准确、完整地书写病历。为了避免由于医护记录不一致引起医疗纠纷，对我院神经外科2007年6月-2007年12月出院病人200份病历进行潜在法律问题分析。现报道如下。     

电子病历提高城市院外急救功能

我国卫生部2009年7月颁布《电子病历基本内容架构与数据标准》征求意见稿通知中明确指出：电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统〔1〕。院外急救是急诊医学的一个重要范畴,是急诊医疗服务向社会大众的延伸。院外急救与院内治疗相比,具有流动性强、周转快、接诊时间短、病种多、治疗检查措施少、     

病历在医疗活动中的重要性

医疗病历是医疗纠纷和法律诉讼中最直接、最重要的书面证据,充分说明了病历在医疗活动中的重要性。通过对医疗活动中病历存在的几个问题进行分析,提出了在医疗活动中如何正确书写和管理病历的对策和建议。     

电子病历对护士工作影响的研究进展

护理工作是临床医疗工作的重要组成部分,电子病历在护理领域的应用范围及程度在很大程度上影响了整个医院电子病历的使用情况。文章从护理文书书写效率、医嘱执行率、护理质量3个方面介绍了电子病历对护士工作的影响,并对电子病历存在的不足进行了分析、探讨。     

电子护理病历的临床应用与体会

为了规范护理病历书写,我院成立了一体化护士工作站研发小组,根据《护理记录书写规范》的规定,建立了护理病历电子模板,其中包括护理记录单首页、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、压疮预防监控报告单及监控记录单等电子表格,并建立了电子病历书写字典。电子病历字典由各科室分别建立。护士可通过选择字典进行快速书写,为护理工作的方便、快捷提供了一个良好的平台。