病历书写中存在的问题分析与医疗纠纷防范措施

病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。而病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。每当发生医疗纠纷时，整个医疗过程已经结束，这时病历是当时患者病情、医务人员诊治工作情况的唯一文字记录。而法律赋予了病历在医疗事故案件中的原始证据作用。《医疗事故处理条例》从2002年9月1日起执行，明确了病历在医疗事故争议处理过程中的重要证据作用。但在医院病历书写的过程中，存在着许多常见的问题，对于如何提高病历书写质量，书写中应注意什么。是临床医务工作者当前需要思考的问题。现就这些问题，提出自己的看法。     

住院病历医护记录不一致的成因与对策

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历〔1〕。而住院病历在病案管理中占主要部分,是由医生和护士共同完成的,它记载着医务人员对住院患者实施医疗护理活动的全部过程〔2〕,它不仅是医务人员执业思维、行为选择的依据和基础,也是医疗事故或者医疗纠纷论定是非、判明责任,以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成立的依据〔3〕。因此,医务人员必须客观、真实、及时、准确、完整地书写病历。为了探讨医护记录不一致的危害,避免和减少医疗纠纷,本文对300份2006年3月1日至4月30…     

住院病历医护记录不一致潜在的法律问题分析与对策

住院病历在病案管理中占主要部分，由医生和护士共同完成，它记载着医护人员对住院病人实施医疗护理活动的全过程，它既是医务人员执业思维、行为选择的依据和基础，又是医疗事故或者医疗纠纷定是非、判责任，以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成立的依据。因此，医务人员必须客观、真实、及时、准确、完整地书写病历。为了避免由于医护记录不一致引起医疗纠纷，对我院神经外科2007年6月-2007年12月出院病人200份病历进行潜在法律问题分析。现报道如下。     

加强医疗服务 减少医患纠纷

《医疗事故处理条例》的出台及实施，赋于了患者更多的权利。患者方面有权复印门诊病历、护理记录等病历资料。不能复印的如死亡病例讨论记录、会诊意见、病程记录等，当发生医疗事故争议时，要在双方在场的情况下封存和肩封。医疗机构及医务人员面临的压力进一步增强。因此，我们要加强法律意识，严格医疗规范，保证医疗文书的书写和医疗行为的合法性。同时，我们也必须看到，在医疗实践中，医疗服务环节缺陷是导致医疗纠纷的重要原因之一。据统计。某医院5年来处理的医疗纠纷的中有关医疗服务问题占了64．9％。所以，下大力气提高医疗服务质量，改善医患关系，最大限度地医疗纠纷的发生，是当前医疗机构当前迫切要解决的问题。     

住院病历医护记录不一致潜在的法律问题分析与对策

住院病历在病案管理中占主要部分,由医生和护士共同完成.它记载着医护人员对住院病人实施医疗护理活动的全过程,它既是医务人员执业思维、行为选择的依据和基础,又是医疗事故或者医疗纠纷定是非、判责任,以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成立的依据.因此,医务人员必须客观、真实、及时、准确、完整地书写病历.     

提高护理文书书写质量与医疗纠纷的预防

护理文件是病历的一部分,是医疗诉讼中重要证据之一,是医疗事故或纠纷论定是非,判断责任的依据。但从医疗实践中看,仍然存在着医务人员对病历书写的法律、法规认识不足,而发生了不该发生的事。为减少或避免医疗纠纷,现将我院护理文书中存在的问题进行探讨,以提高护理文书书写质量。     

医院外科医疗事故纠纷易发因素浅析

医疗纠纷是医院管理学中的重要概念，医疗纠纷是指(发生在医患之间的)因患者对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意，与医方发生的争执。新的《医疗事故处理条例》对医疗事故予以明确界定，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规     

加强人本管理 防范医疗纠纷

随着我国公民法律意识、权利意识、维权意识的提高，医疗纠纷正呈增加趋势，这不仅严重影响了医院正常的工作秩序，损害了医院合法的经济效益，挫伤了医务人员的积极性，也影响了医院和医务人员在社会上的声誉。但是，医疗事故并未随医疗纠纷同步增加，这说明目前的医疗纠纷不主要是医疗技术的问题，而往往是人文性医疗服务的问题。医务人员人文性医疗服务的缺失将直接导致患者满意度下降而产生医疗纠纷。     

规范医疗行为 确保医院安全

医疗安全是医疗活动过程中的基本要求,是实行以患者为中心,以质量为核心的先决条件,是医院生存和发展的必需环境,医疗安全包括两层含义;一是保证患者的人身安全不因医疗失误或过失而受到危害,二是避免由于医疗事故和医疗纠纷而造成医院及当事医务人员承担经济、法律责任和人身风险,规范医疗行为,严格按正规医疗原则和操作规程办事,遵纪守法,遵章守制,消除不安全因素,防范于未然,尽可能减少医源性医疗纠纷的发生。     

病历书写中存在的问题与对策

病历是司法部门进行医疗纠纷评定、医疗事故鉴定及社会灾害伤残鉴定等重要的参考依据，随着人们法律及维权意识的不断增强，医疗诉讼呈不断上升趋势，患对医院医疗服务的过程越来越重视，有些患家属甚至采取摄像、拍照、录像等方式来记录医院的诊疗过程，以此作为维护自己权益的证据。相比之下，我们的医务人员对病历记录和书写的重视程度却远远不够，一旦患及家属提出复印病历时，医务人员常常陷于被动状态。因此，医务人员应严格按照《医师执业法规》和《病历书写规范》的要求，认真书写好每一份病历，减少和杜绝因病历书写不规范而引发的医疗纠纷，导致患对医院的不信任，甚至防碍司法的公证性。     

医疗纠纷的原因分析及对策

随着医疗体制改革的不断深入，新的《医疗事故处理条例》正式实施，尽管医疗单位为满足人民群众的健康需要做了大量的工作，但是在医疗服务过程中发生的医疗纠纷也呈上升趋势，给医患双方造成了很大的影响，这就是要求医务人员必须增强工作的责任心，把医疗质量管理和安全放到重要位置，加强医疗过程和环节质量管理与监督，以更加积极，更加主动的态度，减少医疗纠纷的发生。     

实施医疗事故处理条例引发的思考

《医疗事故处理条例》实施以来，对妥善处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，起到了积极的推动怍用，在社会各界引起了极大的关注，一时间医院成为舆论界关注的焦点。与此同时，却有一部分医务人员对此有不满情绪，认为《条例》对院方有失公正，医学的发展具有高风险，应从制度上加以保护，否则挫伤了医务人员开展新技术新业务的积极性，现结合我院医疗纠纷处理遇到的新问题，分析去年9月1日以来医疗事故处理条例对医疗纠纷处理的影响。     

病历在医疗活动中的重要性

医疗病历是医疗纠纷和法律诉讼中最直接、最重要的书面证据,充分说明了病历在医疗活动中的重要性。通过对医疗活动中病历存在的几个问题进行分析,提出了在医疗活动中如何正确书写和管理病历的对策和建议。     

医疗纠纷的原因分析及防范

随着社会的进步、医学的发展，病人的法律意识和对医疗卫生的需求不断提高，医疗引起的纠纷也呈上升趋势，处理难度及赔偿额的加大，已成为社会关注的热点。医疗纠纷可分为医疗过失性纠纷和非医疗过失性纠纷。医疗过失性纠纷又可分为：医疗差错型纠纷和医疗事故型纠纷；非医疗过失性纠纷乃是指医务人员在医疗行为中没有技术上和责任方面的过失，或是由于某些个人的误解，而在医患之间产生的纠纷。可分为误解型纠纷、医疗意外型纠纷和医疗合并型纠纷。本文仅就我院2年来发生医疗纠纷赔偿的15例病人原因进行分析，以利于有效预防医疗纠纷的发生。     

病历作假——引发医疗纠纷的导火索

病历是指医务人员在医疗活动过程中，通过对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理后书写而成的医疗文书及档案，它是文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，同时也是对医疗机构进行医疗质量、技术水平、管理水平等方面综合评价的重要依据。     

死亡病历593份质量分析

随着《医疗事故处理条例》及其他与病历书写有关的法律法规的相继出台，进一步明确了病历在医疗事故处理过程中的法律作用。死亡病例是医院患中特殊人群，也是医疗纠纷高发人群，通过对死亡病历质量检查和分析，发现医疗工作中的薄弱环节和缺陷，采取针对性措施，提高医疗服务质量，有利于改进医院医疗质量管理。     

有关护理文书中潜在的法律问题分析及相应措施

《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）释义第二章第八条对病历的解释是：病历是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程中的所有医疗文书资料，包括医务人员对疾病发生、发展、转归的分析，医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。     

强化医疗管理 预防医疗纠纷

据统计，由医疗安全问题引起的医疗纠纷占65％以上，尤其是医疗事故，对患方损害和对医院正常工作运行、声誉影响较大。新的《医疗事故处理办法》中，在医疗事故的鉴定、处理及经济补偿等方面，更加重视对患方权益的保护。为减少医疗纠纷，必须坚持预防为主，重点抓好医疗管理。     

规范护理文书与护理纠纷预防

随着我国普法工作的不断深入，新的《医疗事故处理条例》的出台，患者的自我保护意识逐渐提高，近年来在医疗服务过程中医疗纠纷呈现日益增多的发展趋势。护理文书做为病历资料的重要组成部分，是具有法律上的证明文件．可为医疗事故责任判定提供科学依据。因此．护理人员必须规范书写护理文书，增强法律意识，提高医疗安全，才能有效防范护理纠纷的发生。     

200份护理记录中存在的问题及对策

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要的组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践。而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。目前随着新的《医疗事故处理条例》的实施及病人法律意识的增强，护理病历已成为诉讼中的重要证据。因此，规范护理记录是防范各类纠纷的重要环节。现对我院2005年6月-2005年12月200份归档的护理记录单检查情况及结果分析。