266. EEA-Anastomosen bei Oesophagojejunostomie

Zusammenfassung Die instrumentellen Anastomosen mit dem Auto Suture Model EEA werden demonstriert. Die Operationen wurden mit einem linksseitigen thorako-abdominalen Zugang durchgeführt. Nach der Resektion des unteren Oesophagus und der Kardia bei Carcinomen wurde ein Jejunumsegment interponiert. Eine fortlaufende Ecknaht mit atraumatischer Seide ist bei Gebrauch des EEA-Modells einer Tabaksbeutelnaht bei wenig Platz wie im hinteren Mediastinum vorzuziehen. Die End-zu-Seit-Oesophagojejunostomie wird empfohlen. Für eine atraumatische Einführung des EEA-Modells in den Oesophagus wurde eine spezielle Kappe für die Spitze des Gerätes entwickelt.     

Benigne Oesophagusstenose mit Magenschleimhaut

Zusammenfassung Gutartige narbige Stenosen des Oesophagus treten meist als Folge einer Refluxoesophagitis bei der Hiatusgleithernie im unteren Speiseröhrendrittel auf. Heterotopien von Magenschleimhaut sind vornehmlich im oberen Oesophagusdrittel lokalisiert und führen selten zu klinischen Erscheinungen. Ringförmige Stenosen durch Magenschleimhaut kommen dagegen fast ausschließlich im unteren Oesophagusdrittel vor. Sie sind meist mit Hiatushernien kombiniert. Das klinische Bild bereitet differentialdiagnostisch in der Abgrenzung eines Carcinoms außerordentliche Schwierigkeiten. Diese werden an Hand von vier Beobachtungen besprochen. Bezüglich der Ätiologie besteht bisher keine einheitliche Auffassung. Am wahrscheinlichsten ist es, daß ringförmige Magenschleimhautstenosen Folge einer Refluxoesophagitis sind. In Anbetracht der differentialdiagnostischen Schwierigkeiten ist eine operative Freilegung der Stenose unerläßlich. Als wichtigste Behandlungsmaßnahme wird die Beseitigung der Beseitigung der Hiatushernie zur Ausschaltung der Refluxoesophagitis herausgestellt. Die intraluminäre Resektion der Stenose und End-zu-End-Vereinigung des Oesophagus haben sich zur Behebung der Beschwerden bewährt. Zur Verhinderung von Frühkomplikationen ist in einem Falle die Anastomosierung des Oesophagus über eine temporär eingelegte Endoprothese durchgeführt worden, die 3 Wochen später von oral entfernt wurde.Mit 10 Textabbildungen     

The Innsbruck sentinel lymph node study in colorectal cancer – a pilot study

Zusammenfassung GRUNDLAGEN: Die Lymphknotenmetastasierung zählt beim kolorektalen Karzinom zu den wichtigsten Prognosefaktoren. Das Konzept des Wächterlymphknotens wird aber durch die Variation aberranter Lymphabflusswege und Skip-Metastasen beim kolorektalen Karzinom gestört. Für Patienten mit einem resektablen Kolonkarzinom würde eine verbesserte Identifikation von Lymphknotenmetastasen einen signifikanten Behandlungsbenefit ermöglichen, da die adjuvante Therapie von Vorteil sein würde. METHODIK: In dieser prospektiven Studie werden Patienten mit histologisch verifiziertem kolorektalem Karzinom präoperativ mittels CT abdominal vermessen und anatomische Fixpunkte in einem Bildfusionsprogramm markiert. Anschließend erfolgt kolonoskopisch die peritumorale Radionuklid-Markierung. Eine Stunde danach und präoperativ am nächsten Tag werden zwei SPECT-Untersuchung in derselben reproduzierbaren Position wie für das CT durchgeführt. Durch Bildfusion wird die peritumorale Tracerausbreitung mit Darstellung des Lymphabflussweges und potentieller Skip-Läsionen sichtbar gemacht. Intraoperativ wird mittels einer Gamma-Kamera das Lymphdrainagegebiet identifiziert und damit die Resektionsgrenzen optimiert. Zusätzlich werden Wächterlymphknoten über eine Farbstoffmarkierung dargestellt und im Anschluss an die Resektion gemeinsam mit allen tracermarkierten Lymphknoten immunhistochemisch gezielt auf Mikrometastasen untersucht. ERGEBNISSE: Die Pilotstudie wurde bislang an 11 Patienten durchgeführt. Vorläufige Ergebnisse zeigen, dass mit Ausnahme eines einzigen Patienten, der wegen einer Nadelstichperforation des Tumors bei der Tracermarkierung vorzeitig operiert wurde, alle Schritte des Konzepts studienkonform durchgeführt werden konnten. Über die Bildfusion und die genaue pathologische Aufarbeitung liegen bei noch laufender Studie keine Daten vor. Im Mittel wurden pro Patienten 18,5 (95 % CI, 13,2–23,8) Lymphknoten entfernt. SCHLUSSFOLGERUNGEN: Das beschriebene Vorgehen ist prinzipiell machbar und durchführbar, obwohl eine schwere Komplikation den Wert dieser aufwendigen Untersuchungskette deutlich schmälert. Eine Aussage bezüglich der weiteren Studienziele (Bildfusion, optimiertes Resektionsausmaß durch Darstellen aberranter Lymphabflusswege, Detektion von Skip-Metastasen und Mikrometastasen) ist bei laufender Studie nicht möglich.     

Therapie des epiphrenischen Divertikels bei hypertonem unterem Ösophagussphinkter

ZusammenfassungEinleitung Das epiphrenische Divertikel tritt in der Regel in Kombination mit den unterschiedlichsten Formen einer Dysfunktion im unteren Ösophagussphinkter (UÖS) und/oder im Ösophagus selbst auf. Hauptsymptome sind Dysphagie, Schmerzen und Regurgitation. Die Operation besteht in einer Myotomie, Divertikelresektion und partiellen Fundoplikatio mit abdominellem oder thorakalem Zugang in konventioneller oder minimal-invasiver Technik. Hauptrisiko ist die postoperative Nahtinsuffizienz nach Divertikelresektion. Es sollte deshalb geprüft werden, ob bei Risikopatienten die Operation auch ohne Divertikelresektion zum Erfolg führt.Patienten und Methoden Im Zeitraum von 1998–2001 wurden 6 Patienten präoperativ mit Ösophagusmanometrie, Endoskopie und Breischluck-Röntgen untersucht. Bei 4 Risikopatienten wurde eine alleinige Myotomie des UÖS ggf. in Kombination mit partieller Fundoplikatio in laparoskopischer Technik durchgeführt. 2 Patienten mit normalem Risiko erhielten zusätzlich eine Divertikelabtragung in thorakoskopischer oder konventioneller thorakaler Technik.Ergebnisse Drei der 4 Risikopatienten nach laparoskopischer Myotomie zeigten unauffällige postoperative Verläufe und waren rasch beschwerdefrei mit normaler Nahrungsaufnahme. Ein 90-jähriger Patient verstarb perioperativ an pulmonalen Komplikationen. Beide Patienten nach thorakaler Divertikelabtragung entwickelten eine postoperative Nahtinsuffizienz mit prolongiertem stationären Verlauf. Insgesamt konnte im Nachbeobachtungzeitraum von 6–25 Monaten bei 5 von 6 Patienten Beschwerdebesserung hinsichtlich der Symptome Dysphagie und Regurgitation erreicht werden.Schlussfolgerung Zur Erzielung von Beschwerdefreiheit kann bei Patienten mit einem epiphrenischen Divertikel und einer Funktionsstörung im UÖS die alleinige Myotomie ohne Divertikelresektion genügen. Bevorzugt wird die laparoskopische Technik und die Kombination mit einer partiellen Fundoplikatio. Diese Methode ist unseres Erachtens vor allem bei multimorbiden und betagten Patienten zur Verminderung des Operationsrisikos in Betracht zu ziehen.     

Chemotherapy of bladder cancer. Systemic therapy with reduced toxicity

Zusammenfassung Die Polychemotherapie des Harnblasenkarzinoms nach dem MVAC-Schema war über viele Jahre als Standard beim metastasierten oder lokal fortgeschrittenen Harnblasenkarzinom akzeptiert. Da lediglich ein geringer Prozentsatz der Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung durch die Chemotherapie geheilt wird, ist eine Abwägung von Nutzen und Risiko bedeutend. Ziel ist es, Patienten zu identifizieren, die auf eine Chemotherapie vermutlich ansprechen. Gleichzeitig muss die Toxizität, insbesondere bei geschwächten oder älteren Patienten, berücksichtigt werden.Durch die Einführung innovativer Substanzen und Substanzkombinationen in die Behandlung des fortgeschrittenen Harnblasenkarzinoms haben sich vielversprechende neue Möglichkeiten eröffnet. Insbesondere hat die gute Wirksamkeit und Verträglichkeit des synthetischen Nukleosidanalogons Gemcitabine zu einer erweiterten Indikationsstellung, auch beim älteren Patienten, geführt. Bei dieser Patientengruppe können Monotherapien mit Gemcitabine aber auch mit Paclitaxel sowie Kombinationen mit Cisplatin, Carboplatin oder Methotrexat, mit vertretbarem Nebenwirkungsprofil durchgeführt werden.     

Hüftankylose und Hüftendoprothetik beim querschnittgelähmten Patienten

Zusammenfassung Die ankylosierende Hüftparaosteoarthropathie stellt ein besonderes Rehabilitationshemmnis für Querschnittgelähmte dar. In der vorliegenden Studie wurden 11 männliche Patienten im Alter von 19,5–67,3 Jahren (Durchschnitt 41,3 Jahre) mit ankylosierender Paraosteoarthropathie Stadium IV nach Brooker bei Para- oder Tetraplegie operativ versorgt. Dabei wurde eine Knochenmassereduktion mit simultaner Hüftalloarthroplastik durchgeführt. Zur Anwendung kamen sowohl zementierte als auch nichtzementierte Pfannenimplantate und stets nichtzementierte Schaftimplantate. Postoperativ wurde bei 7 Patienten eine Radiatio mit 7 Gy, bei allen Patienten eine medikamentöse Reossifikationsprophylaxe mit Indometazin durchgeführt. Ab dem 4. postoperativen Tag wurde mit fraktionierter Motorschienenbehandlung mobilisiert. Die 11 Patienten zeigten eine durchschnittliche Steigerung des Bewegungsausmaßes Streckung/Beugung von präoperativ 17° (10°–45°) auf 88° (0°–120°) nach 3 Monaten. An wesentlichen Komplikationen traten bei 1 Patient die Reluxation nach 8 Wochen mit Zerstörung der Schnapppfanne und bei 1 Patient eine Reossifikation mit Hüftankylose nach 14 Monaten auf. Beide wurden einer Revisionsoperation unterzogen. Insgesamt konnte bei allen 11 Patienten eine wesentliche Besserung der Hüftbeweglichkeit und damit verbunden eine wesentliche Steigerung in der Effektivität des Rehabilitationsprogrammes erreicht werden. Dieses operative Verfahren ist damit eine adäquate und sinnvolle Methode, die funktionelle Rehabilitation zu verbessern.     

Indikation, OP-Technik und Ergebnisse des endoskopischen Releases der Plantarfaszie (ERPF)

Zusammenfassung Fragestellung Ziel der vorliegenden Untersuchung ist es, die Indikation, OP-Technik sowie die Ergebnisse des endoskopischen Releases der Plantarfaszie darzustellen. Material und Methode An 5 nicht fixierten Präparaten wurde eine biportale Technik zum endoskopischen Release der Plantarfaszie erprobt. Ziel war es hierbei zum einen, die Relation zwischen Plantarfaszie und plantarem Fersensporn zu evaluieren; zum anderen wurde eine Technik erprobt, bei welcher nur 50–70% der medialen Plantarfaszie vom Kalkaneus abgelöst wurde.Über einen Zeitraum von 5 Jahren wurde diese Technik bei 10 männlichen und 7 weiblichen Patienten mit dem klinischen Bild einer Plantarfasziitis durchgeführt. Das mittlere Alter der Patienten betrug 35 Jahre (24–56 Jahre). Alle Patienten durchliefen zunächst konservative Therapieversuche von zumindest 6 Monaten. Ergebnisse Bei den ersten 5 Patienten wurde der Eingriff unter Bildwandlerkontrolle durchgeführt; bei den weiteren Patienten erfolgte die Resektion ohne intraoperative BV-Kontrolle. Bei allen Patienten konnte der Eingriff wie geplant durchgeführt werden. Die endoskopischen Portale heilten ohne Probleme. Die OP-Zeit ist im Rahmen der Lernkurve mit Zeiten zwischen 21 und 74 Minuten (MW: 41 Minuten) noch länger als in der offenen Technik. Der Nachuntersuchungszeitraum betrug zwischen 4 und 48 Monate (MW: 18,5 Monate). Bei 13 der 17 Patienten kam es zu einer klinischen Verbesserung und sie würden den Eingriff erneut durchführen lassen. 7 Patienten zeigten ein gutes und 6 ein sehr gutes Ergebnis im Ogilvie-Harris-Score. Bei 2 Patienten war das initiale Ergebnis nicht zufriedenstellend. Die Ursache hier lag in einer ossären Übermüdungsreaktion des Kalkaneus. Diese Komplikation wurde durch Entlastung über 6 Wochen symptomastisch behandelt. Bei zwei weiteren Patienten stellten sich sekundäre Überlastungen am lateralen Fußrand ein. Im Rahmen der frühen Rehabilitationsphase war es wichtig, trotz des minimalinvasiven Vorgehens, eine vorsichtige Belastungssteigerung durchzuführen. Schlussfolgerung Die Technik des endoskopischen Releases der Plantarfaszie (ERPF) ist standardisiert und reproduzierbar durchführbar. Sie führt zu guten mittelfristigen Ergebnissen. Ein Stabilitätsverlust der plantaren Verspannung sollte jedoch unbedingt vermieden werden.     

Spastischer Klumpfuß trotz Stoffelscher Operation und subtalarer Arthrodese mit hinterer Anschlagsperre

Zusammenfassung Bei einer Kranken mit spastischer Hemiplegie nach Hirntumoroperation war eine Stoffelsche Operation und eine subtalare Arthrodese mit hinterer Anschlagsperre durchgeführt worden. Nach vorübergehender Besserung kam es trotz vollständiger Versteifung des unteren Sprunggelenkes zu einer erneuten extremen Klumpfußstellung infolge der unverändert gebliebenen Insertionsstellen der spastischen Muskeln. Die Fehlform wurde durch Verlängerung der Achillessehne, Durchtrennung der Sehne des musc. tib. post. und Verpflanzung der Sehne des musc. tib. ant. auf die Fußrückenmitte beseitigt und die Gehfähigkeit wieder erreicht.Bei der Unsicherheit der Ergebnisse der alleinigen Sehnenverpflanzung beim Spastiker ist von einer Kombination mit Teilversteifungsoperationen am Fuß ein besseres funktionelles Ergebnis zu erwarten. Es sollte aber bei einer Versteifungsoperation die Ausschaltung der außerhalb der Mittellinie inserierenden spastischen Muskeln durch entsprechende Verpflanzung in die Mittellinie ohne Überkorrektur, notfalls auch die Tenotomie nicht vergessen werden, um künftige Fehlstellungen durch spastischen Muskelzug zu vermeiden. Dann wird man seltener mit unliebsamen Rückschlägen rechnen müssen.Mit 1 Textabbildung     

Schockraumversorgung des kombinierten Becken-Thorax-Traumas

Zusammenfassung Die Diagnostik- und Versorgungspriorität des Becken-Thorax-Traumas wird zumeist durch Verletzungsmuster und -schwere bestimmt. Während der Beckenosteosynthese eines hämodynamisch instabilen Patienten mit schwerstem Beckentrauma und prima vista mittelschwerem Thoraxtrauma kam es zu einer weiteren Verschlechterung der Hämodynamik mit Todesfolge. Erst die im Anschluss an die Osteosynthese durchgeführte Thoraxcomputertomographie (CTT) konnte die hierfür ursächlichen pulmonalvenösen Blutungen mit Kompression des linken Vorhofs darstellen. Bei einem hämodynamisch instabilen Patienten mit führendem Beckentrauma und begleitendem Thoraxtrauma sollte deshalb eine frühe CTT noch im Rahmen der Schockraumversorgung durchgeführt werden. Der Zeitverlust erscheint durch den möglichen Informationsgewinn mit direktem Einfluss auf die Versorgungspriorität gerechtfertigt.     

279. Konservative Therapie der benignen Oesophagusstriktur mittels mechanischer Dilatation und Neodym-YAG Lasercoagulation

Zusammenfassung Der primäre diagnostische und therapeutische Schritt bei Oesophagusstrikturen stellt die endoskopische Dehnungsbehandlung dar. Die Savary-Gilliard-Dilatatoren für die langstrekkigen Stenosen und die pneumatischen Dilatatoren für die kurzstreckigen Stenosen haben sich nach unserer Erfahrung bewährt. Wegen der hohen Restenosierungstendenz nach alleiniger Dilatationsbehandlung wurden von Oktober 1984 bis März 1987 31 Patienten einer zusätzlichen Neodym-YAG Laserbehandlung unterzogen. Bei 14 von 24 nachbeobachteten Pat. (4–29 Monate) konnte durch dieses Vorgehen subjektive Beschwerdefreiheit erreicht werden, eine weitere Dilatationsbehandlung war nicht mehr erforderlich. Als Komplikation beobachteten wir eine Perforation nach einer pneumatischen Dilatation. Das kombinierte Vorgehen der mechanischen Dilatation mit der Neodym-YAG Lasertherapie stellt bei peptischen Stenosen des Oesophagus eine therapeutische Alternative dar.