护理记录书写中存在的问题及应对措施

《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录等护理文件，均属患者有权复印的客观资料范围，这从法律的角度对护理文件的书写质量提出了更高的要求。我们在日常工作中，每天检查科内住院患者护理病历，总会发现许多护理记录书写方面存在的问题，现予以简单总结、分析并提出应对措施。     

护理记录中存在的问题及其管理对策

护理记录是由护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理文件的内容之一，也是重要的法律依据。我院针对护理记录中存在的问题，提出相应的管理对策，现报道如下。     

护理记录书写中的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。2002年9月起实施的《医疗事故处理条例》后，我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床，经过多次质控检查发现，再实施记录中存在着一系列的问题，针对存在的问题我们采取了相应的对策，取得良好的效果。     

200份护理记录中存在的问题及对策

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要的组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践。而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。目前随着新的《医疗事故处理条例》的实施及病人法律意识的增强，护理病历已成为诉讼中的重要证据。因此，规范护理记录是防范各类纠纷的重要环节。现对我院2005年6月-2005年12月200份归档的护理记录单检查情况及结果分析。     

精神科护理记录中存在的问题与对策

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。在精神科临床工作中，由于精神疾病的特殊性，大部分患者需封闭式管理，     

护理记录书写中存在的问题及对策

我院自2003—12始,病房护士根据护理级别书写护理记录,将原有的交班本简化为备忘录。护理记录是由护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,分为一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。它能系统真实的反映患者的病情变化及护理情况,但在实际工作中,护士（师）在书写中记录时会有些不足。现将书写过程中存在的多种问题进行剖析并提出改进措施,报告如下。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了患者治疗护理的全过程，反映了患者病情的演变，是具有法律效力的。2002年9月起实施《医疗事故处理条例》后，我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床，经多次质控检查发现，在实施记录中存在着一系列的问题，针对存在的问题笔者采取了相应的对策。取得了良好的效果。现报告如下。     

护理记录书写中存在的问题及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,它是护理人员对患者实施观察、治疗、护理全过程的真实记录[1].<医疗事故处理条例>第10条规定,在发生医疗事故争议时,护理记录具有重要的举证作用,但在实际工作中,护理人员对记录书写的重视程度不够,现将其存在的问题进行分析,报告如下.     

护理记录书写中存在的问题及对策

目的了解护理记录书写中存在的问题，并提出相对应的对策。方法以《广东省病历书写规范》为标准对本院1300份入院和出院病历进行质量检查，找出护理记录书写存在的问题。结果1300份入院和出院病历存在护理缺陷的病历的有433份。护理记录书写存在的问题分别为记录治疗性措施多（91．9％），护理记录字迹不清、涂改（82．2％），病情描述含糊不清（59．6％），记录不及时（43．6％）和医护记录不一致（28．6％）。结论转变观念，加强医护间的密切配合，实施临床护士层级管理和设计护理记录表格对提高护理记录书写质量具有重要的意义。     

从举证倒置论护理记录中存在的问题及管理对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人治疗护理的全过程,反映了病人病情的演变,是具有法律效力的。2002年9月起实施《医疗事故处理条例》后,我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床,经多次质控检查发现,在实施记录中存在着一系列的问题,针对存在的问题我院采取了相应的对策,取得了良好的效果。现介绍如下。1存在的问题1.1护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护理记录,总结性记录少。而目前,护理记录全国没有统一的书写标准,没有确定护理记录的频率,多数护士只记录某…     

护理记录书写中存在的问题及其对策

目的 探讨提高护理记录书写质量的方法。方法 对我院2002年12月～2003年4月2931份病历中护理记录部分的内容进行评审和分析。结果 有2681份护理记录存在问题被扣分，扣分率达91．47％。结论 提高护理记录书写质量迫在眉睫，增强护理人员的责任感和法律意识，规范书写标准，是提高护理记录质量的根本保证。     

简化护理文件书写记录中存在问题及对策

为减少临床护士每天书写护理文件时间,使护士有更多为患者提供直接护理服务的时间与精力,2010-09我院根据卫生部、省卫生厅的要求,对现有文书种类进行精简,完善表格式护理文件内容。为进一步规范病历书写,提高书写内涵,我院对近半年来所书写的护理病历进行检查,现将结果报道如下。1资料与方法我院启用经省卫生厅审核备案的护理文书,包括体温单、长期与临时医嘱单、手术清点单、护理记录单。在全院41个病房范围内于2011-01和2011-04两个时间节点,每病区每次随     

护理记录中存在的缺陷及对策

护理记录是病历的重要组成部分，是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是病人住院期间护理过程的客观记录，其质量不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力、工作作风和工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响，是一个医院护理水平高低的重要标志。新的医疗事故处理条例实施后，     

脑卒中患者护理记录书写中存在问题和对策

脑卒中是神经系统常见病和多发病,是目前人类疾病死亡三大原因之一,50%～70%存活者遗留瘫痪、失语等残疾,给社会、家庭带来沉重负担[1],提高脑卒中的治疗护理水平势在必行。自1997年以来,依据《病历书写基本规范（试行）》和《辽宁省医疗护理文书书写规范》的要求,我科经过归纳、整理、分析,找出脑卒中患者护理纪录中存在的问题,探讨并采取相应对策,规范脑卒中患者护理记录内容,不但提高了护士理论水平和业务能力,也提高了患者生命质量,取得了满意效果,现总结如下。[第一段]     

护理记录中存在的问题及对策

笔者结合自己的实际工作,从所在医院2004-09～2005-09 8个病区已经归档病历中,随机抽取了526份病历进行检查,对其中问题提出了相应的改进对策如下.     

护理记录书写中现存举证缺陷与对策

我们通过对护理记录书写中存在的举证缺陷进行分析，探讨对策，以达到提高护理记录书写质量，提高护理人员的责任感和举证意识。     

急诊护理记录书写中存在的问题及对策

为了规范书写急诊科护理记录，自2004年10月开始，我院急诊科科内设专人进行急诊护理记录自查，共计150份，现对检查书写过程巾存在的问题进行分析并提出改进措施。     

护理记录存在问题分析与对策

护理病历是住院患者医疗文件的一个重要组成部分,它记载了患者接受治疗护理的全过程,反映了病情的演变,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义[1].为了迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少病历缺陷引起的纠纷,我们对我院2007年1月～2008年6月的所有归档病历进行质控检查,分析护理记录中的存在问题,探讨干预对策及方法,以进一步规范护理记录书写,提高护理记录书写质量.现报告如下.     

护理记录书写中常见的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分,也是病人诊断治疗过程中的重要法律依据.为适应新的医疗法规条例的要求,通过分析护理记录中出现问题的原因,探讨记录的改进措施,以不断提高护理记录质量.     

护理记录书写存在的问题及对策

护理记录指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理文书中的精髓部分，它除有记载患者当时状况、评估病人、调查研究、教学资源的意义外，也是法律依据。