医保定点医疗机构医保管理中面临的困难及对策

本文列出医保定点医疗机构医保管理中目前面临的主要困难:医保政策培训难以做到人人过关、出院难、转院难、参保人对医保政策的误解、费用控制难等,对其主要原凶进行简要分析,并结合本医院的管理经验,提出相应的应对措施.     

北京启动第21批医保定点医疗机构认定工作

北京市人力社保局发布《关于开展第21批医疗保险定点医疗机构认定工作的通知》。《通知》明确,为了方便参保人员就医和缓解大医院＂看病难＂,按照＂统筹规划、一视同仁、择优认定、公平公正＂的原则,全市将于10月起启动定点医疗机构认定工作。     

熊先军：医保对医疗机构到底该不该定点？

最近，有人从病人就医选择权的角度，对医疗保险实行医疗机构定点管理制度提出了质疑。首先肯定，出发点是好的。无论是医疗机构还是医疗保险，都是为老百姓的健康服务。但以此为由便取消定点医疗机构管理定点制度，是不合理的。     

医保助力基层医疗机构发展

该文以北京某新晋的医保二级医院为例,阐述了随着医保制度不断完善,基层医疗机构改革的部分经验和问题。论述了可以通过医保政策的导向性和监督性,助力基层医疗机构发展,促进其提供更加公平和及时的基本医疗服务。建议通过统筹管理、完善基本药物制度、建立补偿机制和支付方式改革等方式,探索基层医疗机构可持续发展的路径。     

医疗机构定点管理制度不能取消

最近，有人从病人就医选择权的角度，对医疗保险实行医疗机构定点管理制度提出了质疑，首先肯定，出发点是好的。无论是医疗机构还是医疗保险，都是为老百姓的健康服务，但以此为理由就要取消定点医疗机构管理制度，这个结论难以成立。     

二级医疗机构医保转诊病人的择医分析

对二级医疗机构医保病人转诊时所选择的医院进行统计和分析,结果发现,省级医院和外省(市)三甲医院是大多数病人的首选;选择中小医院的主要原因是专科疾病或谋求特殊治疗的疾病.有部分病人选择非正规渠道就医.转诊的主要病因是肿瘤和心脑血管疾病.     

省军区门诊部申报城镇居民医疗保险定点医疗机构的做法

海南省军区门诊部作为全军现代后勤卫生试点单位之一,于2011-05月底完成城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构的申报工作,正式纳入城乡医疗服务体系。现就如何申报城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗定点医疗机构的做法和体会作介绍。     

医院医保拒付管理存在的问题及对策

分析了医院医保拒付管理的现状及存在的问题：医院在医保拒付管理过程中,除了要面对自身存在的不合理行为、病历质量缺陷、以及物价管理和医保管理存在不足等问题之外,还要积极应对卫生行政和物价主管部门在物价管理、医保经办机构在协议管理和稽核管理、患者在就医行为等方面存在的问题。在此基础上,提出了与卫生行政、物价、医保主管部门建立良性互动关系、健全物价管理体系、完善医保质量管理体系、加强对患者的引导和监管等具体对策。     

二级医疗机构医保转诊病人的病因分析及相关研究

目的:通过对二级医疗机构医保转诊病人的病因分析,探讨当前二级医疗机构建设和发展的方向以及建立合理转诊机制的必要性。方法:根据某县3年来医保住院及转诊病人的信息资料,进行疾病分科检索和数据处理并归纳出转诊的主要病因。结果:医保患者转诊的病因分布广泛,涉及临床各科及各系统疾病,但以肿瘤、心脑血管和肝胆胰疾病为主,眼科、五官科疾病也是常见病因。结论:二级医疗机构的建设应紧密联系医学科学技术的发展和患者对诊疗技术多样化的需求,而建立合理的医保转诊机制也是必要的。     

我院实行医保质控管理的实践与体会

我国基本医疗保险制度全面推行以来,医疗机构的医疗服务状况相对发生了很大的变化。医、保、患三者之间的关系日益密切。医院是医疗保险的主要载体,国家的医疗保险政策通过医院贯彻实施,同时医疗行为受到医保管理机构监督和管理。国家医保政策对医疗机构行为和医院管理的影响越来越明显,也对医院提出了挑战。我院是一所地区级综合二级甲等医院,     

医保投诉及医院管理因素影响的评价简

目的：分析医保投诉问题，从中查找医院管理因素的影响，强化医院职能和绩效考评办法，确保医疗工作正常秩序。方法：对照分析2011年及2012年度管理前后医保投诉问题的指标变化。结果：2012年度比2011年度住院患者增加了5223人，投诉总人数减少了111人次，下降了79.86%；门诊刷卡增加393726人次，投诉减少227人次，下降了67.36%，很多具体问题得到了控制。结论：医保投诉是医保管理过程中缺欠问题，主要与医院管理因素有直接关联，完善医院管理至关重要。     

三甲医院医保管理工作的难点及对策研究简

通过医院和参保人两个途径对相关人员进行医院医保管理工作的调研,指出三甲医院医保管理工作存在有事实依据取证和处罚难、实时有效的监督和控制难、规范化管理监管难、参保对象的期望值与实际差距较大等4个方面的难点,进而提出完善政策体系,优化宣传策略、建立医保“一站式”服务体系、联合其他定点医院共同协议管理、设立监督岗位,强化监管力度等建议。     

军队医院医疗保险管理探讨

对军队医院医疗保险管理现状进行了详细分析，就如何做好医疗保险管理、完善工作流程等提出了一些新思路和新做法。认为军队医院应当主动适应医疗保险制度改革的要求，立足以人为本、科学发展，通过优化重组相关工作流程，完善内部管理机制，强化质量保障和监控系统，有效控制医疗费用增长，提高医疗服务质量，为构建和谐医患关系，推动医疗保险制度改革不断深入做好基础工作。     

来自医保定点医院的异地就医调查报告

目的：了解异地就医人员需求、管理现状,提出改进意见和建议。方法：向前来办理异地就医手续的人员发放问卷调查。结果：异地就医人员来源广泛,遍布全国28个省市、自治区,管理难度大;在全部问卷中,＂异地居住＂人数最多;认为异地就医后医疗费用报销＂不方便＂的占绝大多数。结论：建议尽快制定统一的异地就医管理规范、操作流程,提高异地就医监管实效;建立医保管理网络信息平台;提高医疗保险统筹层次,有效减少医保经办机构、定点医院及参保人员困难和压力,促进和谐医保、便捷医保的发展建设。     

某三级甲等综合性医院门诊医疗保险管理浅析

选取辽宁省沈阳市某三级甲等综合医院为调查对象,针对目前参保者在该院门诊就医现状,着重分析发生门诊统筹的参保者存在的问题和相关原因,研究方便患者就医的方法,寻求既保障参保者利益同时又能使医保资金得到合理使用的双赢之路。     

新医改背景下医院医疗保险的规范化管理研究综述

新医改背景下,医院医疗保险的规范化管理是一个新课题。作者尝试总结自2009年以来国内在医院医疗保险管理领域中取得的研究成果,力求对其研究主题及主要内容进行概括,并对深化医疗保险的规范化管理研究进行了展望,以期为未来研究提供参考。     

医院管理与医疗保险的关系与利益探讨

医疗保险机构和医院这对矛盾的两个主体,由于其目标的一致性、功能的统一性、运行机制的依赖性、资源的互补性及趋利性、对立统一的长期性,只有紧密配合,互相沟通,互相理解,互惠互利,确立正确的合作伙伴关系,才能真正成为矛盾的统一体。两者之间相互影响,医疗保险有利于医院管理规范化、对医院的经营管理产生深远影响、有利于提升医院的信誉和形象,同时医院管理对医保改革也起到推动作用,包括：控制不合理费用,提高基金使用效率、抑制道德损害行为,扩大社会支持面、在一定程度上依赖于定点医院的合作。双方建立合作伙伴关系需要处理好的主要问题,包括：医疗保险设计思路由控制调整为合作、建立有效的沟通机制、建立双方定期召开协商会议制度,形成谈判机制、制定科学合理的费用支付体系、医院适应医保改革的举措等。同时,医院还要与商业保险公司建立良好的合作关系。     

医院医保从业人员从业现状分析

目的：了解全国医院医保从业人员现状,发现问题并提出相应的对策及建议。方法：对全国21个省市部分三甲医院的医保办进行问卷调查。结果：发现我国医保从业人员存在年龄老化、人员流动性较大、学历水平偏低、在岗人员继续教育缺失且培训经历贫乏和无专业技术职称等问题。建议：加强医保从业人员的定向培养,增设医疗专业医保方面的职称以建立规范的专业队伍,加大继续教育及岗位培训力度,建立医保从业人员人力资本补偿机制,把医保管理纳入医院的评价考核系统,使医院的医保从业人员成为一专多能的综合型、复合型人才。     

以流程管理为中心加强住院医保费用管理

北京市医疗保险的新政策对医院加强住院医保费用管理提出了新要求。对此,本院以流程管理理论为中心,结合住院医保费用管理方式的前置性、费用控制的时效性、过程管理的协作性和与政策调整的同步性四个特点对运行流程进行分析。研究显示,本院在流程管理运行中发现主流程没有完全跟进政策变化,补充流程欠完善,与其他部门流程链对接不够顺畅等问题。通过优化主流程,规范补充流程,理顺管理部门沟通对接点,增加培训环节等措施对现有流程进行了优化、规范,以提高医保管理质量,适应新政策的要求。