护理电子病历中存在的问题与改进对策

目的:分析护理电子病历中存在的问题,探讨问题改进对策。确保护理电子病历的真实性、客观性、科学性。方法:在电子病历使用的初始阶段抽查3个病房300份护理病历,分析应用过程中存在的问题,并采取相应对策。结果:发现电子护理病历中存在的问题包括护士对电子病历应用不熟悉,分级制度不明确,法律观念不足,电子病历效果降低。结论:通过分析产生问题的原因,有针对性地采取措施,强化电子病历相关知识培训,提高电子护理病历的书写质量,有效减少因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

安全实时监控系统在肿瘤专科护理电子病历质量控制的应用

目的:探讨质量安全实时控制系统在护理电子病历质量管理中的应用实效果及质量控制,使电子病历的记录更具规范化、科学化。方法:随机抽查我院2009年手写护理病历500份和2012年采用护理电子病历质量安全实时控制系统电子病历500份。观察2组护理病历记录时间及存在的质量缺陷,分析存在问题及原因,能提出改进措施。结果:使用电子病历质量安全实时监控系统的电子病历记录书写质量提高,缩短了护理病历书写时间和降低护理缺陷的发生率,实施前后比较,有显著性差异(P<0.001)。结论:实施护理电子病历安全实时控制系统,保证了护理电子病历规范,科学合理和及时准确,提高了护理电子病历书写质量。     

电子病历质量监控系统的功能与应用

目的：加强病历质控,提高病历质量,保障医疗安全。方法有效运用电子病历质控系统,对在院病历进行系统检查、环节实时分级控制、持续质量改进,对出院病历进行终末控制。结果病历及时性提高,雷同率降低,医院病历质量明显提高。结论利用电子病历质控系统,病历质量得到持续改进,病历完整性、正确性有了明显提高,保证病案医疗、教学、科研等服务水平。     

护理病历100份存在问题及对策

目的探讨护理病历中存在的问题并提出相应改进对策.方法随机抽取100份护理病历,找出其中存在的问题,分析原因,制定对策.结果100份护理病历中有问题者80份,占80%.主要问题包括：病历书写语言不规范,护理操作、措施记录不全面,过于简单等.原因有护士知识缺乏、法制观念淡薄、与医生缺乏沟通等.结论及时分析护理病历中存在的问题,并提出相应改进对策,是提高护理病历质量的重要环节.     

7140份终末病历质量缺陷分析及管理对策

目的 对终末病历存在的缺陷分析,提出相应对策以提高病历书写质量.方法 根据卫生部的《病历书写基本规范》为标准,和《内蒙古自治区三级综合医院评审手册》中的《住院病历书写质量检查表》,对2013年第四季度7140份终末病历进行质量检查、分析,找出缺陷,制定计划并反馈给科室.结果 7140份终末病历中,缺陷病历共4230份,临床医生过度依赖电子病历模版,粘贴是病历质量缺陷的主要问题.结论 加强病历书写规范化培训,严格重视电子病历的规范化管理,加大病历书写质量的奖罚制度,以提高病案内涵质量.     

探讨PDCA管理提高电子护理病历质量的研究

目的 探讨PDCA管理提高电子护理病历质量的研究.方法 分析2013年6~9月份科室护理病历中存在的缺陷,分析其中原因,然后按PDCA管理方法制定改进计划,落实实施方案,再次检查电子护理病历,调整方案,以达到持续提高的目的,并比较PDCA管理前后的电子护理病历质量.结果 通过PDCA管理,电子护理病历质量明显提高,缺陷病历数量显著减少(P<0.05),一般护理记录单、体温单、医嘱单、特殊护理记录单及健康教育单等护理记录上的缺陷亦有显著的下降(P<0.05).结论 PDCA管理能显著提高电子护理病历的质量,可在临床推广应用.     

医院使用电子病历时应注意的几个问题

军队医院实施“军卫一号”工程后,电子病历的问题成为目前病历管理的一大难题。针对电子病历中书写不当及发生原因进行了分析,对电子病历危害进行了讨论,并对电子打印病历存在的问题提出改进措施。     

电子病历与纸张病历书写质量的分析比较及对策

目的 提高病案书写质量。方法 通过分析比较纸张病历与电子病历书写质量存在的问题和原因,找出解决方法和对策。结果 病案质量在形成过程中得到有效控制。结论 为适应新形式的发展,应加强病案质量的管理,强化书写证据意识,从而保护医患双方的合法权益。     

从管理角度剖析病历书写缺陷产生的原因与对策

目的从管理角度剖析病历书写缺陷产生的原因并提出对策.方法随机抽取某医院6120份住院病历,按照《湖北省病历质量考评标准(2010)》给予评价与评分.结果6120份病历中甲级病历率为85.61%;乙级病历率为14.36%;丙级病历率为0.03%.分析书写缺陷产生的原因主要有医务人员对相关法律法规及《病历书写基本规范》不熟悉,部分医师超负荷工作,少数医师人文素质不高,电子病历设计有缺陷以及质量管理体系不健全.结论加强对医务人员医事法律法规教育和《病历书写基本规范》培训,强化医务人员素质教育,合理分配医师工作量,完善电子病历功能建设,健全医院三级医疗质量控制体系,以期持续提升病历书写质量.     

电子病案监管防范医疗纠纷

目的探索电子病案质量管理的有效方法,提高电子病案质量。方法分析电子病历书写中出现的问题,指出容易产生医疗纠纷的原因。结果针对电子病案在医疗纠纷诉讼中的重要作用,提出在电子病案的书写过程中要做到真实、及时的反映医疗行为,从而减少医疗纠纷的发生。同时还应在技术层面对电子病案加强监管。结论加强电子病案质控管理是减少医疗纠纷的重要因素。     

PDCA循环在病区电子护理病历质量控制中的应用

目的观察PDCA循环在我院病区电子护理病历管理中的作用,以提高病区电子护理病历质量。方法分析上一年度病区电子护理病历中存在的主要问题,采用PDCA循环模式落实整改,定期抽查护理电子病历质量,发现问题督促整改,采用检查、督促、反馈、追踪的持续质量改进的方法进行护理文书质量管理。比较PDCA循环实施前后护理电子病历质量。结果对实施PDCA前后抽查的电子护理病历质量评分进行χ~2检验,结果表明差异有统计学意义(P0.05);2014年护理部质控评分中产房的护理书写比全院平均分低90.5分,2015年护理部质控评分中产房的护理书写评分为94.2分。结论 PDCA管理能明显提高病区电子护理病历的质量。     

电子病历和传统手写病历的质量比较及评价

目的通过电子病历和传统手写病历质量的比较分析,探讨电子病历运行过程中存在的问题并评价应用效果。方法随机抽取某院2012年1月—6月电子病历600份以及该院电子病历实施前半年手写病历600份进行对照分析,比较分析两种病历的甲级病案率和各环节的质量评分。结果电子病历缺陷率高于手写病历,甲级病案率低于手写病历。电子病历的入院记录、病程记录的质量评分显著低于手写病历;书写基本要求环节的评分高于手写病历。结论电子病历虽然提高了书写的规范性和统一性,但更易出现操作失误,应加强网上实时监控、医生相关计算机知识的培训和医务人员对易犯错误的认识。     

浅谈电子病案的复制问题及对策

目的探讨电子病案书写过程中存在的复制问题。方法将我院自2002年使用电子病案以来,病历终末质检过程中发现的病历复制问题做一总结。结果电子病案存在着严重的复制问题。结论限权复制,加强管理,加强医务人员的法律意识、责任意识,强化病案书写过程的环节质量管理,对复制病历制定严格惩罚制度,能减少电子病历的复制,提高病历书写质量。     

电子病历质检体系的持续改进

目的剖析目前运行病历质检的缺陷,探讨提高运行病历的完成质量的持续改进的措施,以促进医疗质量的全面提升。方法分别于2012年及2013年抽取外科电子病历及内科电子病历,统计缺陷病历的情况应用SPSSl5．0统计软件进行分析,采用t检验处理和统计。结果外科组、内科组改进后缺陷份数百分比明显下降,有显著差异且有统计学意义（P〈0.01）;改进后百分比平均值均明显低于改进前,有显著差异且有统计学意义（P〈0.01）。改进后的2013年病历质检的平均分明显高于同期2012年病历质检的平均分。从而促进甲级病案率的提升及医疗纠纷数明显下降。结论完善电子病历环节质控系统及信息化管理,加强持续改进,使运行病历质量不断提升,不仅有效降低医疗风险,也是全面提升医疗内涵质量的一个重要的环节。     

护理病历常见缺陷与改进措施

目的提高护理病历质量。方法对1000份护理病历进行检查,分析缺陷的原因并采取改进措施。结果常见缺陷有项目填写不全、护理记录与医疗记录不相符、拷贝等,分析原因是重视程度不够、法律意识淡漠、质控力度不够,采取的改进措施是加强在岗护理培训,加强病历书写中的质量环节控制,强化法制观念,提高护士法律和质量意识。结论通过采取有效措施,使护理病历的缺陷得到了很好的解决,提高了护理文书书写质量,避免了医疗护理纠纷的发生。     

浅析影响电子病历质量的因素与对策

目的 通过对病历质量缺陷及其成因的分析,探讨提高病历质量的对策措施.方法 采用前瞻性的调查方法,随机抽取了我院2006年1～6月的在线电子病历共6 515份,抽检率占1～6个月全院总病历数的21.3%.按《病历书写基本规范》和《电子病历质控实施细则》的要求进行质控.结果 从病历环节质量控制发现,在病历形成过程中部分内容记录不完整,导致病历的价值不能充分体现.结论 建立有效的质量管理体系,加强对电子病历的环节质控,提高医务人员的整体素质,是全面提升病历质量和医疗质量的关键.     

电子病案应用中存在的问题与改进措施

抽查我院3年来住院电子病案,发现在复制病历、粘贴病历时出现姓名、年龄、病变部位粘贴错误;使用电子病历模版时出现同病种患者记录内容雷同;处理医嘱时间和电脑后台记录时间不一致等问题。通过对上述问题进行分析,探讨改进病案书写质量的措施。提出采取完善制度管理,上级医师对下级医师书写的病案进行审签;并组织法律法规、病历书写等相关培训;增强法律意识、加强网络建设等相应措施,准确的把握病案书写质量的各个环节,确保电子病案质量的稳定和提升。     

电子病案质量控制的相关措施

目的归纳病历存在的问题以提高病历的质量。方法对本院电子病案进行质检,对存在问题进行归纳小结。结果由于电子病案的自身特点,部分病历存在错别字、乱复制粘贴等问题。结论领导重视,加强规范化培训,强化质量、责任、法律意识,逐级把关提高病历质量。     

实时监控电子病案强化质量管理

目的加强病案质量管理.采用分时段实时监控方法,及时发现电子病案存在的缺陷,采取考评信息反馈,促进电子病案质量的提高.方法通过医院病人信息查询系统,对全院电子病案质量进行实时监控分析,了解首次病程记录、入院病历、三级检诊完成时限.结果电子病案大多存在不良拷贝、书写、打印不及时、上级医师审签时限滞后等问题.结论通过电子病案质量实时控制,可以加强病案质量环节管理,强化依法行医质量意识,为终末病案质量提高奠定基础.     

电子病历档案缺陷与对策

目的探讨电子病历档案缺陷与管理。方法对电子病历档案管理各个环节中的缺陷进行分析。结果论述了电子病历档案的真实性、准确性、安全性，并提出了电子病历档案的规范管理的对策。结论加强规范化培训，强化质量、责任、法律意识，逐级把关提高病历质量。