规范管理 信息保障 不断提升医院医保管理水平

为适应医疗保险制度要求,医院通过建立完善、有效的医疗保险管理组织和临床科室医保管理指标,通过信息化手段实现全程、实时的监控,与医疗质量考评全面挂钩,实现客观公正的评价,更好地为参保人提供优质的医疗服务。本文就管理组织、医保制度、考评体系、信息保障等方面,结合医院实际,初步探讨了相关做法和体会。     

门诊医疗保险实时结算运行问题分析

分析了门诊医疗保险实时结算实施后出现的问题,探讨了医保定点医院面临的医保经办机构管理更加严格、信息准确性要求提高、医保拒付费用显著增加、医生执业环境严峻等形势,提出了严格规范医生医疗行为、升级改造医院信息系统、增加人员配备、挖掘医院潜力、全面宣传医保就医新政等管理策略.     

医院医保管理机构的特点和作用刍议

一、特点１．微观管理。在整个基本医疗保险管理体系中 ,医院医疗保险管理机构处于微观管理的地位。它主要是对基本医疗第一线的管理、对医院用药的指导、配合区县医保管理部门的管理等。２．实时性。如果说医保行政管理部门重在政策完善和机制构建的话 ,医院医保管理部门的特点就在于实时管理。即把医保政策引入到医院管理中 ,对于本院的所有业务行为予以实时监督和规范。相比区县医院医保管理机构的管理更直接。３．政策性。在医院各部门中 ,医保管理机构又是政策性很强的部门。它将基本医疗保险政策紧密地结合到医院各项工作中去 ,并自觉…     

加强临床科室医保管理对提高医保工作质量的探讨

贯彻执行国家医保政策,履行定点医疗服务协议,构建和谐医、保、患关系。新疆维吾尔自治区人民医院通过多年的探索和实践,基本建立规范的管理体系、管理制度、服务流程,形成医院整体的管理服务网络。文章阐述医保定点医院将医保管理与医疗管理相结合,规范医疗行为,探讨建立完整、有效的临床科室医疗保险管理组织和标准化管理指标,树立医保费用质控意识,严格控制均次住院费用和各项指标,提升医保管理绩效。实现医院医保管理部门对各临床科室全程实时的监控和考评、客观公正的评价与结果的正确利用,提高医疗保险管理和服务水平,为参保人员提供优质的医疗服务。     

利用网络统计信息 提高医院医保管理水平

近年来，我们利用医院信息系统(军字一号)上的统计数据信息，为医院的医保质量指标的预测和制定、医保服务质量的监控、医保服务质量的评价及为医保机构医疗费用的结算等管理提供依据，获得了较好的效果。     

医院HIS系统与医疗保险系统联网接口解决方案

为尽快完善国家社会保障体系建设,提高社会保险统筹层次,增强社会保险基金调剂和抗风险能力,青岛市规划实现社会保险经办机构与定点医疗机构直接联网结算,广泛推行医疗保险实时结算工作,医院对医疗保险患者实行就诊费用的实时结算,极大的推进医疗保险工作的有效实施。为实现我院HIS系统与医保系统的无缝链接,我院按照医疗保险算法动态库与HIS系统内部数据结构的要求进行了改造,实现了两个相对独立系统的数据一致性,从而建立更加完善的HIS和医保系统。     

医院医疗保险管理中的问题及对策

进一步提高医院医疗保险管理水平,保障参保患者的切身利益,为广大参保人员提供便捷、周到的服务,是当前医院医保管理工作的重点。分析了当前医院在医疗保险管理中的问题,提出了具体的对策。提出通过不断健全医院医保管理体系、完善各项管理制度、制定合理的奖惩措施、强化医保政策宣传和培训、建立过程监管机制、加强与上级医保管理部门沟通与交流等对策,不断解决医院医疗保险管理工作中的问题,让医院医疗保险迈向规范化、精细化管理。     

浅谈医保数据误差原因及处理方法

随着经济体制改革的进一步深化和社会保障体系的不断完善 ,我市医疗保险制度改革政策相继出台。2001年9月建立了医保接口系统 ,该系统主要是在医院HIS系统的基础上添加前置服务器 ,来实现参保病人在医疗机构就医时数据的采集、审核、费用的支付、与医保中心通讯 (结算信息发送、接收和处理 ,以及政策信息、“黑名单”等下载更新 )。由于时间紧、任务重、涉及面广、工作复杂 ,在运行过程中 ,对各定点医院的管理和会计核算提出了更高要求。按照医保费用结算方式 ,为了避免职工在医院看病后回医保机构报销的麻烦 ,医疗费支出由医院根据医保政…     

大学生医疗保险参保现状及存在问题分析

在校大学生参加城镇居民基本医疗保险是提升大学生健康水平、完善大学生医疗保障制度、建立健全城乡居民社会保障体系的重要举措,对提高社会医疗综合发展水平和促进社会和谐具有重要意义。然而,因医疗保险制度改革、医疗保险参保政策变化以及大学生参保意识不强等因素,导致大学生参保意愿较低,在发生意外伤害、突发疾病时,大学生的个人医疗权益无法得到切实的保障。对此,本文查阅了国内外相关文献,发现大多数研究是关于大学生医保管理、医保运行制度创新、医保参保满意度等方面的,而有关于高校校医院医保的学术研究较少。基于此,本文以重庆科技学院在校大学生为研究对象,结合2014-2019年在校大学生医疗保险参保大数据信息,对重庆科技学院在校大学生医疗保险参保现状进行了系统分析,并探讨大学生医疗保险参保存在的问题,针对性地提出改善对策,研究成果期望为本校校医院或者其他高校医院医保部门的政策制定和服务改善等提供理论参考。     

医疗保险返款问题分析

本文根据医保机构对医院医疗保险结算款支付情况,分析了医保机构返款速度缓慢的原因：返款审核程序复杂和医保患者个人信息不准确。提出了完善医疗保险信息化建设、加强医院质量管理等相应解决对策。     

面向医保的医嘱智能指引系统的开发与应用

目的：开发一套面向医疗保险患者的临床医嘱智能指引信息系统。方法：使用嵌入式对医嘱行为进行提示和监控,采用智能知识库对医保政策法规进行贯彻执行。结果：将医保政策性法规对医嘱的监管由静态的被动的事后惩罚转向动态的实时的事前指引,以便将政策性法规的变化及时地反映给临床一线的医嘱制定者。结论：医院在医保政策范围内更好地为患者服务。     

医疗保险异地就医管理政策的案例分析

目的 :通过对异地医疗保险(以下简称"医保")就医人员问卷调查情况的分析,找出医院在对异地就医管理模式中所存在的矛盾,为三级甲等医院改善异地就医患者管理的模式提出政策性建议。方法 :调查数据采用Epi Data 3.02软件建立数据库,使用SPSS 19.0、Excel等工具进行描述性统计分析。结果 :医保异地就医人员对异地医疗保险政策甚少了解。医保异地就医政策、报销范围的不统一,也给医院对异地医保管理带来困难。结论 :建议建立标准化的异地就医管理规范及建立医院与异地就医费用网络结算平台。     

精神卫生机构医疗保险支付方式现状分析

目的了解精神卫生机构医疗保险支付方式现状,为制定相关政策提供实证依据。方法采取典型抽样的方法分别对我国3个省9家精神卫生机构进行调研,收集各机构医疗保险的相关数据,并对医院管理人员、相关科室负责人、医护工作者进行深入访谈。结果医疗保险的支付方式主要以按服务项目付费、总额预算制、按床日付费、按人头付费为主,不同的医疗保险支付方式各有利弊。结论医保支付方式应由单一向复合支付方式转变,针对精神卫生机构的特点科学合理地制定总额预算标准。     

军队医院地方医保信息共享综合管理平台的整体设计

目的研制出可扩展的医保患者信息共享综合管理平台,为职能管理部门有效控制费用及制定管理策略提供数据支撑,将医务人员从繁重的医保政策执行和费用拒付压力中解放出来。方法建立业务层和管理层两大类功能模块,构建不同层面和粒度的医保信息网络化共享平台。结果形成军队医院与医保政策相结合的最优化业务模式。结论保障医院资金管理的精确性和安全性,提高军队医院适应地方医改的效能。     

韩国基于信息化的医疗保险监管及其对我国的启示

目的 总结和分析韩国医疗保险(以下简称"医保")监管部门利用信息化实现医保监管的经验,为进一步推进我国医保监管信息化和提升监管效率提供政策建议.方法 通过文献综述与定性访谈收集相关资料.结果 基于先进的信息与通信技术系统,韩国医保监管部门建立了医保智能监管平台;在信息收集方面实现了对多来源数据的统一和整合;在信息处理方...     

浅议我市医保病种和ICD10编码的对照关系

自从我市开始实施基本医疗保险病种和ICD10编码的对照以来,医保经办部门与定点医院就诊断、医保病种、编码等问题争论不休,本文举例个案进行浅析,呼吁医保管理部门在制定相关政策的同时应该考虑到医院的利益和操作难度,操作依据和细节更应该强化、完善,从而为全社会医疗保险提供良好的服务。     

对医疗保险住院病人结算管理新方法的设想

医疗保险结算工作是一项系统工程,它既要体现良好的职业道德,又要体现医疗保险结算管理水平和科学技术应用.我院作为医疗保险定点机构,对医保住院病人的费用承担着审核结算工作,根据医保结算自身的特点,在医院、病人、医保管理中心之间相互理解、相互信任、相互制约的基础上制定了规章制度及结算标准.     

网络环境下医嘱对医保政策的遵循

目的研究在医院信息系统中,医师下医嘱遵循医疗保险规则。方法依据当前医疗保险的政策法规,利用计算机网络技术,在"军字一号"医院信息系统中嵌入一套在线提示信息平台。结果在"军字一号"环境下,对医师下达医嘱或处方进行全方位的监控,使医院和医保患者都能遵循医疗保险规则。结论医师满意、患者满意、医保管理部门满意,取得良好的社会效益。     

医保智能审核功能与医生工作站的集成与应用

目的根据医保智能审核业务要求,实现基于医生站的医保实时监控与提醒,达到事前提醒,事中干预,事后统计分析的全过程管理。方法对HIS系统的相关程序(门诊医生站、住院医护站、医保收费系统)进行接口改造,集成了医保审核规则实时提醒功能。结果医保智能审核系统与医院信息系统集成后,每月扣减费用逐步递减,有较明显的社会、经济效益。结论通过将医保智能审核系统嵌入门诊医生站和住院医护站,实现了医院对各类医保费用进行全面审核及监控管理,提升了医院信息系统的应用价值。     

浅谈医保后医院面临的矛盾与对策

城镇职工基本医疗保险制度在实施过程中 ,医院和医保部门的配合尤其重要。本文就两者磨合过程中的一些矛盾谈一点看法。一、医疗保险计算机网络建设１．要求 :医院使用的基本医疗保险的管理软件 ,应与医保管理部门的计算机系统相匹配 ,并留有与之相连接的接口 ,以满足医保管理部门的要求 ,实现实时传送数据。２．矛盾 :医院所使用的管理软件的开发先于医保部门 ,再则双方的出发点不同 ,导致接口难以达到上述要求。如医保要求实时传送数据 ,传送数据必须刷卡 ;再如医保数据冲销要求逐笔冲销再返回。而医院的业务活动与普通的商品购销不同 ,住…