门静脉高压症术后消化道再出血的临床研究

目的研究门静脉高压症手术后消化道再出血的原因及应对措施。方法对2000年1月至2009年12月期间我院41例门静脉高压症手术后消化道再出血患者出血原因及治疗结果进行回顾分析。结果 13例分流术后出血者均接受Phemister术;断流手术后23例接受改良或Phemister术或扩大断流术,5例接受肠腔分流术。术后2周内,发生手术相关并发症共7例(17.1%),包括腹腔出血3例,消化道出血2例和难治性腹水2例。随访3～60个月(平均39个月),随访终止时均存活;食管静脉曲张复发3例,因食管静脉曲张导致再出血仅1例。结论断流术后再出血多因术式选择不当,分流术后再出血多与手术技巧有关;再出血后选择适宜手术方式可取得理想治疗效果。     

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分流术加断流术治疗肝硬化门静脉高压症通常采用分流量较小的门体分流术如脾肾分流或肠腔分流术 ,再附加一个标准的贲门胃底周围血管离断术 (通常不切断胃底或食管再吻合 )。1992～ 1997年我科共施行门静脉高压症上消化道出血择期手术 86例 ,其中包括脾肾静脉分流术加断流术 9例。 9例中肝功能ＣｈｉｌｄＡ级 3例 ,Ｂ级 5例 ,Ｃ级 1例。术后近期死亡 1例 ,该例术前肝功能为ＣｈｉｌｄＢ级 ,术后 2周死于自手术后开始的肝功能持续恶化及肾功能衰竭。手术结束时测量门静脉压力 ,7例较术前下降 ,平均降低0 78ｋＰａ( 8 0ｃｍＨ2 Ｏ) ,2例不变…     

改良式断流术加脾肾分流治疗门静脉高压症上消化道出血22例分析

目的探讨改良式断流术加脾肾分流术联合治疗门静脉高压症上消化道出血的临床效果。方法对22例采用改良式断流术加脾肾分流术(联合组),并与20例改良式断流术(断流组)比较术前肝功能、术中测定自由门静脉压、术后14~21 d色多普勒超声检测门静脉血流速度、吻合口情况的回顾性分析。结果联合组无手术死亡、再出血及肝性脑病发生,联合组术后18个月因肺炎死亡1例,断流组术后35个月出血3例,术后1,3年生存率100%及95.5%。结论改良式断流术加脾肾分流术,既保留了幽门收缩功能及断流术的优点,又降低了门静脉压力,并能保持一定量的向肝血流量,有利于肝功能的恢复及腹水的消失。     

门静脉高压断流术后上消化道再出血的治疗策略：附56例报告

目的：探讨门静脉高压断流术后上消化道再出血的原因及分流术的治疗作用。方法：回顾性分析10年间收治的门静脉高压断流术后上消化道再出血56例患者的临床资料。其中54例再次行分流手术，其中急诊手术5例，择期手术49例，包括肠系膜上静脉－下腔静脉人工血管反C型分流术(肠腔分流术)45例，门静脉－下腔静脉分流术5例，肠系膜下静脉－下腔静脉人工血管分流术4例。结果：54例手术治疗者术后出现乳糜漏13例，均治愈;肝性脑病5例，治疗好转4例，死亡1例;术后3d，死于肝衰竭1例。另非手术治疗2例中1例死于肝衰竭;1例死于失血性休克。随访52例，随访时间6个月至9年;随访期间无上消化道再出血病例;死亡7例，其中2死于原发性肝癌，3例死于肝衰竭、肝性脑病，2例死于非相关性疾病。结论：对于门静脉高压断流术后上消化道再出血患者首先采取积极的非手术治疗，然后行择期手术;积极非手术治疗48h无效者，应急诊手术治疗。手术方式首选肠系膜上静脉－下腔静脉人工血管反C型分流术(肠腔分流术)，尤其对伴有门静脉血栓、门脉高压性胃病患者。     

气囊扩张处理远端脾肾静脉分流术后吻合口狭窄

远端脾肾静脉分流(DSRS)是因复发出血而为曲张静脉减压所选的疗法,据Warren等研究的结果,DSRS的长期通畅率和门腔分流术相似,达93%,优于肠腔架桥分流或肠肾静脉分流术.再出血率低至7%,在手术后早期出血者系由吻合口堵塞或肾静脉高压伴有减压不足所致.门腔端侧分流、肠腔人造血管架桥分流、近端脾肾分流术后吻合口狭窄均有过报告,但DSRS术后吻合口狭窄以前未报道过,本文作者于此报告三例,并认为此种合并症可能比估计的要多.例1男性,酒精中毒性肝硬化、上消化道出血,     

脾肾静脉侧侧分流术疗效的评估

评估脾肾静脉侧侧分流术的可行性与临床效果。对脾肾静脉侧侧分流术７２例进行系统长期随访，并与同期脾肾静脉端侧分流术９７例对照分析。证实脾肾静脉侧侧分流术降低门静脉压有效率７７．７％，缓解食道静脉曲张率６１．１％，明显优于端侧分流术；术后再出血率为５．５％，对照组为１３．４％；且不增加术后脑病与肝功能衰竭（肝衰）的发生率。脾肾静脉侧侧分流术的优点在于改善了端侧分流术脾静脉通道及吻合口成角现象，保留吻合口周围的胰脾交通支维持压力递差，吻合口大小不受血管直径影响，无狭窄变化，使分流道通畅，减少并延缓血栓形成，增加分流量，使临床效果优于端侧分流术。     

门静脉高压症患者行断流术和分流术对肝移植的影响

目的探讨门静脉高压症患者行断流术及分流术对其行肝移植的影响。方法回顾性分析2007年1月至2011年12月中山大学附属第三医院器官移植中心收治的182例肝硬化、门静脉高压症伴食道胃底静脉曲张出血史的肝移植患者的临床资料。将肝移植前行脾切除+贲门周围血管离断术19例设为断流术组,行远端脾-肾静脉分流术5例设为分流术组,其余无断流或分流手术史的158例作为对照组。比较3组受者在肝移植术前门静脉血栓形成发生率、手术时间、术中出血量、术后1个月门静脉吻合口最大血流速度(V_(max))、术后门静脉血栓形成发生率及3年存活率等方面的差异。结果断流术组受者术前门静脉血栓形成的发生率明显高于对照组(P0.01)。与对照组比较,断流术组、分流术组的肝移植手术时间均明显增加(均为P0.05),断流术组术后1个月门静脉血栓形成的发生率明显升高(P0.05)。断流术组、分流术组的3年存活率明显降低(均为P0.05)。3组受者的术中出血量及术后1个月门静脉吻合口V_(max)比较差异均无统计学意义(均为P0.05)。结论门静脉高压症患者既往接受的断流术或分流术不会给后续的肝移植造成严重的困难或风险。     

“围巾式”食管-胃吻合在Phemister术中的应用

目的介绍"围巾式"食管.胃吻合方法预防食管下段及胃底切除术(Phemister术)后吻合口瘘和反流性食管炎的临床经验。方法 78例门静脉高压上消化道出血患者,均行Phemister术,采用"围巾式"食管-胃吻合消化道重建方式。结果无手术死亡病例,1例术后发生残胃断口处吻合口瘘,其余77例均未发生吻合口瘘。无发生反流性食管炎病例。5例(5.1%)术后发生吻合口狭窄,经胃镜下球囊扩张后缓解,改进技术后再无吻合口狭窄发生。结论"围巾式"食管-胃吻合可减少Phemister术后吻合口瘘和反流性食管炎,是一种安全、有效的消化道重建方式。     

远端脾肾静脉分流术后上消化道出血的原因及处理

本文旨在介绍远端脾肾静脉分流术(DSRS)后,上消化道出血(UGH)复发的原因,总结了预防及处理这一并发症的经验。Utah医学中心等4个单位在1978～1991年曾遇到145例远端脾肾分流术后复发上消化道出血19例,手术方法按Warren介绍的端侧DSRS和胃奇静脉断流术,占术后并发症的13%。分析复发出血原因:(一)8例由于分流失败所致,其中分流口静脉血栓形成6例、分流口狭窄导致血栓形成1例、肾静脉血栓形成1例。出血来自曲张静脉5例,门脉高压性胃病2例和十二指肠溃疡1例。出血均发生于术后一年内。分流失败常发生在脾静脉直径≤8mm者。5例经非手术治疗无效而需再次手术,计3例作脾切除及胃食     

脾-左肾上腺静脉分流术治疗儿童门静脉海绵样变性

目的 初步探讨脾静脉-左肾上腺静脉分流术对儿童门静脉海绵样变所致门静脉高压症的疗效.方法 总结8例儿童门静脉海绵样变致门静脉高压症七消化道出血病例的临床及随访资料,分析该手术的疗效.结果 本组8例在分流术前后门静脉压力分别为(30±11)mm Hg和(22±7)mm Hg,两者相比差异有统计学意义,P＜0.01.术后随访6个月～5年,无死亡及再次发生上消化道出血病例,肝功能良好.术前外周血中三系下降的7例患儿术后血常规WBC计数为(7.64±4.46)×10~9/L,RBC计数为(4.54±0.97)×10~(12)/L,Hb为(133±5)g/L,PLT计数为(355.40±107.36)×10~9/L,与术前相比差异均有统计学意义,P＜0.05.术前1例PLT计数降低的患儿术后PLT计数为333×10~9/L,较术前显著升高.4例术后血氨升高,由术前的(18±7)μmol/L升高至术后的(60±17)μmol/L,两者相比差异有统计学意义,P＜0.05,但无1例发牛肝性脑病,且智力发育良好.消化道钡餐X线或胃镜检查提示6例食管胃底静脉曲张程度好转,血管超声显示吻合口无狭窄,血管内无血栓形成.结论 脾-左肾上腺静脉分流术治疗儿童门静脉海绵样变所致门静脉高压症可获得良好的效果.     

近端胃切除术治疗断流术后再次上消化道出血的临床疗效分析

目的探讨近端胃切除术（Phemister术）对门静脉高压症行脾切除加贲门周围血管离断术术后再次出血的临床疗效。方法对我院肝胆外科2009年6月至2014年1月收治的26例断流术后再次上消化道出血的患者行近端胃切除术的临床资料及术后随访资料进行分析。结果26例均取得满意的止血效果,其中5例急诊手术,1例行术中胃镜下食管中上段曲张静脉套扎术（EVL）并空肠造瘘留置肠内营养管。2例术后吻合口出血,经输血、药物止血、抑酸及护胃等治疗止血;1例吻合口瘘,经肠外营养及通畅引流等治愈;5例出现大量腹水,经营养、补充白蛋白、利尿等治疗好转。随访中4例发现食管静脉曲张并行EVL,1例于术后13个月因上消化道出血死亡。结论对于门静脉高压症断流术后再出血患者经药物、内镜或介入（TIPS）等非手术治疗效果不满意者,近端胃切除术治疗效果确切。     

小儿腹腔镜十二指肠缝合吻合术治疗先天性十二指肠梗阻

目的评价腹腔镜辅助十二指肠缝合吻合术治疗小儿先天性十二指肠梗阻的效果。方法2003年2月～2008年7月,采用腹腔镜十二指肠缝合吻合术治疗13例先天性十二指肠梗阻,年龄2天～12岁（新生儿7例,婴幼儿3例,少儿3例）。十二指肠闭锁或狭窄7例,环状胰腺2例,肠系膜上动脉综合征（superior mesenteric artery syndrome,SMAS）3例,十二指肠前门静脉1例。结果除1例十二指肠前门静脉在小切口辅助下进行十二指肠空肠吻合术外,5例十二指肠隔膜在腹腔镜下纵行切开其前壁切除隔膜后完成横行吻合术,2例十二指肠闭锁和2例环状胰腺成功在腹腔镜下行十二指肠菱形吻合术,3例SMAS在腹腔镜下行十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术。手术时间（97.0±18.2）min（75～180min）,无手术并发症出现。术后2～5d开始进食,7～9d恢复正常饮食。出院前上消化道造影检查吻合口通畅。11例获随访6个月～4年,其中8例随访〉1年,生长发育良好。结论腹腔镜十二指肠缝合吻合术效果可靠,可以在新生儿期安全实施,为治疗先天性十二指肠梗阻提供了一个良好的微创手术方式。     

脾切除术后门静脉系统血栓形成的临床分析

目的探讨脾切除术后门静脉血栓形成（portal vein thrombosis,PvT）和肠系膜静脉血栓形成（mesenteric venous thrombosis,MVT）的成因及诊治策略。方法回顾性分析2000年以来脾切除术后门静脉血栓形成及肠系膜静脉血栓形成12例的临床资料。结果280例脾切除后血栓发生12例（4．3％）,其中发生PVT9例（3．2％）,发生MVT3例（1．1％）。9例经积极的全身抗凝、祛聚、溶栓治疗1～2周后好转出院。血栓形成病人均出现白细胞增多,血小板计数升高,D-二聚体检测和凝血功能异常,与治疗后1周相比,差异均有统计学意义（P〈0．05）。2例行小肠切除肠吻合术。1例死于肝功能衰竭。结论脾切除后动态检测血常规、凝血功能等相关指标是预防静脉血栓形成的有效措施,及早诊断和治疗对病人康复起关键作用。     

小儿门静脉海绵样变的外科诊治

目的探讨小儿门静脉海绵样变的临床特点、诊断方法和最佳手术方式,并复习文献讨论门静脉海绵样变合并腹腔其他疾病、门脉高压性肺动脉高压的临床治疗。方法回顾性分析1990至2008年收治的经手术治疗的14例门静脉海绵样变患儿的临床资料并随访1—16年。结果全部术前明确诊断并手术,术后存活的行肠腔分流的4例患儿术后无消化道出血,行脾肾分流的5例中3例术后仍有反复消化道出血,行断流的2例术后仍有反复消化道出血。死亡3例,1例为4次手术患儿,行胃右-肝左静脉分流效果好但死于败血症肺部感染;1例为合并肺动脉高压患儿,脾肾分流术后死于呼吸、循环衰竭;l例单纯断流患儿术后死于消化道大出血。分流术后未发现肝f生脑病患儿。结论 小儿门静脉高压应首先重视门静脉海绵样变可能;治疗首选肠腔分流;脾大、脾功能亢进明显者在切脾同时可行断流和中央型脾。肾分流;合并其他腹部疾病,应先行分流手术;要注意可能合并肺动脉高压并且治疗效果较差。     

全腹腔镜选择性贲门周围血管离断术的可行性

目的探讨全腹腔镜选择性贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症的可行性。方法回顾性分析2011年6月至2013年6月行全腹腔镜选择性贲门周围血管离断术治疗肝硬化门脉高压症合并上消化道出血的20例患者临床资料,并术后对患者进行随访,观察指标包括肝功能、再出血率和肝性脑病等。结果20例均在全腹腔镜下顺利完成。手术时间160～325min,平均242min。出血量50—750ml,平均229ml。术后住院7—16d,平均10d。术后1周肝功能基本正常。术后出现脾热3例,胸腔积液1例,中量腹水1例,应激性胃出血1例,均经对症治疗痊愈出院。20例患者随访1～24个月,平均11个月,1例发生门静脉血栓形成,肝功能均维持良好,无消化道再出血、肝性脑病发生。结论全腹腔镜选择性贲门周围血管离断术是治疗门静脉高压症一种安全、可行的微创方法,近期疗效理想。     

Successful Treatment of a Patient With Diffuse Portosplenomesenteric Thrombosis Using a Pericholedochal Varix for Portal Flow Reconstruction During Deceased Donor Liver Transplantation: A Case Report

Portal vein thrombosis remains a challenging issue in liver transplantation. When thrombectomy is not feasible due to diffuse portosplenomesenteric thrombosis, other modalities are adapted such as the use of a jump graft or portal tributaries or even multivisceral transplantation. For patients with diffuse thrombosis of the splanchnic venous system, a large pericholedochal varix can be a useful vessel for providing splanchnic blood flow to the graft and for relieving portal hypertension. We report our experience of successfully treating a patient with diffuse portosplenomesenteric thrombosis using a pericholedochal varix for portal flow reconstruction during deceased donor liver transplantation and eventually preventing unnecessary multivisceral transplantation. A 56-year-old man diagnosed with liver cirrhosis due to hepatitis B underwent deceased donor liver transplantation due to refractory ascites. Preoperative imaging revealed diffuse portosplenomesenteric thrombosis with large amount of ascites. During the operation, dissection of the main portal vein was not possible due to the development of multiple large pericholedochal varices and cavernous change of the main portal vein. After outflow reconstruction, portal inflow was restored by anastomosing the graft portal vein to a large pericholedochal varix. Postoperatively, although abdominal computed tomography scan showed stenosis of portal vein anastomosis site, liver function tests improved, and Doppler sonogram revealed no flow disturbance. During follow-up, the patient repeatedly developed hydrothorax and ascites. In addition, stenosis of the portal vein anastomosis and thrombosis of the portomesenteric system still remained. The patient underwent transhepatic portal vein stent insertion. After portal vein stent insertion, hydrothorax and ascites improved and the extent of thrombosis of the portomesenteric system decreased without anticoagulation therapy. In conclusion, enlarged pericholedochal varix in patients with totally obliterated splanchnic veins can be a source of useful inflow to restore portal flow and decrease the extent of thrombosis, thereby preventing unnecessary multivisceral transplantation.     

微小切口肝门空肠Roux-en-Y吻合术治疗Ⅲ型胆道闭锁

目的探讨微小切口肝门空肠Roux-en-Y吻合术的可行性和疗效。方法 2008年3月～2010年6月腹腔镜下胆道造影或探查术确诊Ⅲ型胆道闭锁82例,行微小切口肝门空肠Roux-en-Y吻合术。上腹横切口,4把S拉钩分别在上下左右对拉,暴露肝门,游离切除胆囊,彻底游离切除肝门纤维块,行肝门空肠吻合。结果 82例均完成微小切口肝门空肠Roux-en-Y吻合手术。手术切口长度平均4.2 cm（4～4.5 cm）;开腹手术操作时间平均71.8 min（55～90 min）;平均出血量8.3 ml（5～20 ml）,无术中输血者。均未放置腹腔引流。术后24～48 h拔除胃管,48～72 h进食。无围手术期死亡病例。术后第2天消化道出血1例,术后切口裂开2例。82例随访6～18个月,平均10.5月,术后4周获得胆汁引流率（直接胆红素降至正常水平或较术前下降超过60%）占69.5%（57/82）,术后胆管炎发作3次以上占29.3%（24/82）。结论微小切口肝门空肠Roux-en-Y吻合术治疗胆道闭锁,可以不将肝脏拖出腹腔外进行吻合,避免对患儿循环系统的严重影响,同时直视下肝门空肠吻合可以保证吻合确切在门静脉后方,手术安全可靠。     

肝门部胆管癌根治术中的门静脉切除与重建的体会

目的探索门静脉切除与重建在肝门部胆管癌扩大根治术中的价值。方法回顾性分析2003年1月至2009年12月收治的在行根治性手术同时,行联合门静脉切除重建和/或肝切除的扩大根治术的肝门部胆管癌10例的临床资料。结果全组获R0切除6例,R1切除4例。行门静脉壁部分切除修补4例中,术后病理检查未提示门静脉壁肿瘤侵犯2例。行门静脉主干切除重建6例中,联合肝叶切除术者4例,联合肝动脉切除重建病例2例。术后发生胆漏3例,出现肝动脉血栓形成1例,无门静脉血栓形成或吻合口狭窄,无术后肝功能衰竭和消化道出血。本组无围手术期死亡病例,平均住院时间(32.5±15.7)d。本组2003年至2008年完成手术的6例中,存活超过1年者4例,超过3年者2例,尚无存活5年者。2009年完成的4例中,3例尚存活。结论肝门部胆管癌联合肝叶切除和门静脉切除与重建的扩大根治术并不增加围手术期死亡率和并发症发生率。     

Spleno-adrenal shunt: A novel alternative for portosystemic decompression in children with portal vein cavernous transformation

Purpose

Children with portal vein cavernous transformation (PVCT) can develop life-threatening variceal hemorrhage from progressive portal hypertension. While spleno-renal shunt ± splenectomy is the most common portosystemic decompression surgery performed in children, we have adopted a modified spleno-adrenal (SA) shunt for complicated PVCT. We describe our 10 year experience focusing on technique evolution and treatment efficacy.

Methods

Between 2001 and 2011, 15 children (9 girls and 6 boys, ages 3–11 years, median: 6 years) with PVCT, portal hypertension, and hypersplenism were treated with SA shunt with splenectomy in Shanghai Children's Medical Center. All children in the study had endoscopy proven active esophageal variceal bleeding requiring multiple transfusions (mean: 4.2 units) with failed sclerotherapy (mean: 2.6 times). Greater omental vein pressure (GVP) approximating portal venous pressure was measured pre- and post-SA shunt. Pre- and post-operative ammonia levels were obtained. Follow-up ranged from 6 months to 10 years (mean: 4.2 ± 2 years).

Results

Intra-operative adrenal vein diameter and length ranged from 0.7 to 1.8 cm and 2 to 3 cm, respectively. Intra-operative GVPs pre-and post-SA shunt were (30 ± 11) and (22 ± 7) mmHg, respectively (p < 0.01). On follow-up, there have been no recurrences of GI bleeding. Liver function tests remained normal in all children with the exception of elevated post-operative mean blood ammonia levels [Pre (18 ± 7) mmol/L, post (60 ± 17) mmol/L (p < 0.05)] in all children. Ammonia levels normalized in all cases on outpatient follow-up. There have been no cases of hepatic encephalopathy, and all have normal age appropriate neurodevelopment (Bayley's assessment). Barium swallow and/or upper endoscopy showed interval resolution of esophageal varices in all children, and vascular ultrasound showed patent shunt anastomosis without stricture in 14 (93%).

Conclusions

The left adrenal vein is a viable conduit for effective selective portosystemic decompression. Similar to the more traditional spleno-renal shunt, SA appears also to have the advantage of preventing hepatic encephalopathy preserving neurodevelopment, although the rise in post-operative ammonia levels was unexpected. Longer follow-up is needed to look for late signs of encephalopathy assessing neurodevelopment long term.     

肝硬化肝移植术后脾脏体积及侧支循环状态对胆道并发症的影响

目的探讨终末期肝硬化患者肝移植术后脾脏体积及侧支循环状态对术后胆道并发症的影响。方法选取2005年4月至2013年2月在中山大学附属第三医院接受肝移植手术的74例患者,肝移植术前、后均行计算机体层摄影术(CT)和(或)磁共振成像(MRI)检查。根据肝移植术后脾脏体积的变化将74例患者分为3组:体积缩小至接近正常范围组(A组),体积缩小仍超出正常范围组(B组)和体积增大组(C组)。同时选取20名健康人作为正常对照组。分别统计3组患者术前与术后脾脏形态及脾静脉、门静脉直径变化的数据,并与正常对照组进行比较。记录3组患者术前与术后侧支循环开放情况及术后随访情况。结果 A组18例(24%),B组39例(53%)和C组17例(23%)。A组、B组术后侧支循环得到明显缓解,C组术后侧支循环不但未见缓解,反而较前加重。A组6例(33%)患者肝移植术后出现轻度血管并发症,1例(6%)患者肝移植术后出现轻度缺血性胆管炎。B组17例(44%)患者肝移植术后出现轻度血管并发症,6例(15%)患者出现轻度缺血性胆管炎。C组17例(100%)患者肝移植术后出现严重血管并发症,同时均伴有不同程度的胆道并发症,5例患者肝门区发现肉芽组织形成。结论终末期肝硬化患者肝移植术后胆道并发症发生率较高,肝移植术后严重的血管并发症导致的血流动力学异常是其影响因素之一。