Komplexe Kniegelenkverletzung beim Polytrauma

Zusammenfassung Die Versorgung schwerer Gelenkverletzungen beim polytraumatisierten Patienten stellt eine besondere Entität dar, da sie komplex und zeitaufwendig ist. Der behandelnde Chirurg muss entscheiden, ob ein Erhaltungsversuch der Extremität indiziert ist und welche Maßnahmen zur Stabilisierung einzuleiten sind. Die Entscheidung zur Amputation sollte vom Allgemeinzustand des Patienten sowie dem Weichteil- und neurovaskulären Status der Extremität abhängig gemacht werden. Score-Systeme können zur Entscheidungshilfe herangezogen werden, die Entscheidung hinsichtlich des Extremitätenerhaltes sollte allerdings immer individuell getroffen werden. Beim Erhaltungsversuch hat sich bei komplexen Gelenkverletzungen des Schwerverletzten ein mehrstufiges operatives Vorgehen etabliert. Im Vordergrund stehen die Sicherstellung einer suffizienten Durchblutung sowie die Sanierung der Weichteile, wobei die Indikation zur Kompartmentspaltung großzügig zu stellen ist. Um einer weiteren Kompromittierung der Weichteile sowie der Durchblutung vorzubeugen, ist eine temporäre Gelenk- und Frakturstabilisierung durchzuführen. Eine definitive operative Versorgung sollte im Zeitraum des 2-wöchigen Fensters erfolgen, d. h. nicht vor dem 5. Tag nach Trauma und günstigerweise innerhalb von 10 Tagen, soweit der Allgemeinzustand des Patienten dieses zulässt.     

Therapeutische Probleme der Acetabulumfraktur beim Polytrauma

Zusammenfassung Beckenfrakturen werden in zunehmendem Maße auch im Rahmen eines Polytraumas beobachtet. Anatomische und biomechanische Überlegungen haben zu speziellen Klassifikationen und zu klaren Operationsindikationen bei Acetabulumfrakturen geführt. Gerade im Rahmen eines Polytraumas muß der biomechanische Gesichtspunkt oftmals zurückstehen, so daß sich verbindlich therapeutische Richtlinien nur schwer aufstellen lassen. In den letzten 2 Jahren operierten wir 12 Acetabulumfakturen bei Polytraumatisierten. Es waren nahezu alle Verletzungstypen vertreten, wobei der Anteil der komplizierten Frakturformen besonders hoch war. In einzelnen Fällen verhinderte der ernste Allgemeinzustand des Patienten einer unter biomechanischen Gesichtspunkten optimale Versorgung. In vielen Fällen konnte die Operation erst stark verzögert erfolgen. Das diagnostische Konzept, die Indikation zur Operation und die Probleme bei der operativen Versorgung werden anhand zahlreicher Beispiele demonstriert.

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Operative treatment of acetabulum fractures in multiple injury

Summary Fractures of the pelvis and the acetabulum now occur more frequently in multiple injured patients. Anatomical and biomechanical considerations have led to special classifications of acetabulum fractures and to clear indications of operative stabilization. Because of the difficulty of operation including good preparation the biomechanical concept in treatment often must be modified, especially in patients with multiple injuries. 12 multiple injured patients with acetabulum fractures underwent operative stabilization of this fracture during the last 2 years. Nearly all types of fractures were seen. The acetabulum fractures more frequently showed difficult forms than otherwise reported. Sometimes the severe condition of the patient prevented an optimal treatment according to biomechanical points of view. Very often the operation was considerably delayed by general or local problems of the patient. The concept in diagnosis and indication of operation and the problems of operative treatment are demonstrated by the aid of several cases.

Herrn Prof. Dr. Dr. h.c. F. Stelzner zum 65. Geburtstag gewidmet     

Neue diagnostische Strategien beim Polytrauma

Zusammenfassung. Die diagnostische Strategie beim Polytrauma zielt auf schnellstm?gliche Erkennung von lebensbedrohlichen Verletzungen, Aufdeckung von relevanten organ- und funktionsgef?hrdenden L?sionen und Bilanzierung der systemischen Traumabelastung bzw. der daraus resultierenden Traumareaktionen. Neben strukturellen und organisatorischen Verbesserungen hat die hochentwickelte Bildgebung zu entscheidenden Fortschritten beigetragen. Ein systematisiertes Abkl?rungsprotokoll, integrierte Versorgung im interdisziplin?ren Team und eingespielte Algorithmen für h?ufige Leitsymptome sind die Schlüssel für ein erfolgreiches Schockraummanagement. Auf den aktuellen Stellenwert der g?ngigen diagnostischen Verfahren und ihren Einsatz beim K?rperh?hlentrauma wird besonders eingegangen.      

Neue Strategien in der Volumenersatztherapie beim Polytrauma

Hemodynamic instability in polytraumatized patients is a predominant feature and most commonly secondary to blood loss accompanying injury. In these patients restoration of intravascular volume attempting to achieve normal systemic pressure faces the risk of increasing blood loss and thereby potentially affecting mortality.This review addresses one of today's key topics in preclinial trauma care, i.e.vigorous vs.moderate volume substitution therapy, and which kind of solutions seem to correspond best the needs of resuscitation of macrohemodynamics and shockinduced microcirculatory disturbances in particular.     

Routineeinsatz von Abdomensonographie und Oberbauch-CT beim Polytrauma Analyse der Therapierelevanz bei 105 Patienten

INTRODUCTION: A prospective analysis was done to determine the frequency of therapy relevance of abdominal computed tomography (CT) in multiple trauma patients in comparison to abdominal ultrasound (US). METHODS: We recorded all multiple trauma patients in the emergency room (n = 248) from August 1996 to July 1997 with an evaluation form and performed abdominal CT subsequent to US whenever the patient was hemodynamically stable and not in need of immediate surgery (n = 105). We documented the results of both methods and their impact on acute therapy. RESULTS: In 27 of 105 patients (25.7%) therapy management was influenced by both either US or CT. 76 patients (72.4%) showed normal US findings, followed by a CT which showed additional findings with therapeutic relevance in five patients (6.6%). Twenty-nine patients (27.6%) showed abnormal US findings. Compared to the therapeutic procedures proposed after the use of US the subsequently performed CT led to a change in therapy in 12 patients (41.4%). CONCLUSION: We conclude that if US is normal, additionally performed CT of the abdomen provides information of therapeutic relevance in only a limited number of cases. If US is abnormal, CT will have an important impact on therapy in a high number of patients.     

215. Das Polytrauma an einem mittleren Kreiskrankenhaus

Zusammenfassung Nur etwa 5 % der etwa 136 000 chirurgischen Krankenhausbetten in Deutschland stehen in Universitätskliniken. Allein von der Kapazität her müssen daher die Stadt- und Kreiskrankenhäuser eine erhebliche Aufgabe bei der Versorgung Polytraumatisierter übernehmen. Anhand des Krankengutes des Paracelsus-Krankenhauses Ruit, einem mittleren Kreiskrankenhaus mit 138 chirurgischen Betten, werden die Behandlungsergebnisse von 264 Polytraumatisierten diskutiert.     

57. Die primäre Oberschenkelosteosynthese beim Polytrauma: Gefahr oder Gewinn für den Patienten?

Zusammenfassung Bei einer retrospektiven Untersuchung an Polytraumatisierten mit Femurfraktur fanden wir, daß nach primärer Osteosynthese eine significant kürzere Beatmungszeit und ein niedrigerer PEEP erforderlich war als nach verzögerter Osteosynthese bzw. konservativer Behandlung. Bei gleichzeitig vorliegendem Thoraxtrauma brachte eine primäre Osteosynthese jedoch eine höhere Gefährdung der Patienten mit sich. Die primäre Osteosynthese einer Oberschenkelfraktur bei Polytraumen hat einen günstigen Einfluß auf den Verlauf, ausgenommen Patienten mit zusätzlichem Thoraxtrauma.     

Chest Injuries in Polytrauma

Abstract Background and Purpose: Blunt chest injuries are commonly seen in polytrauma patients and are known to be associated with higher mortality and morbidity. The objectives of the present study are to assess the effect of blunt chest injury concerning morbidity, mortality as well as clinical courses and outcome of multiply injured patients with chest trauma. Patients and Methods: This study includes all polytrauma patients with chest injury treated between 1992 and 2002 at a major urban trauma center. Parameters examined included injury pattern, injury severity, mortality, hemodynamics at admission, duration of ventilation, length of stay in intensive care unit (ICU), and outcome. Results: 332 out of 501 polytrauma patients, 228 males and 104 females, had a coexisting chest injury. Mean age at the time of injury was 37.7 years, and 258 patients were intubated before admission. Average period on ICU was 15.4 days, and 35.9 days for total hospital stay. Regarding the injury pattern in 143 patients a combined hemo-/pneumothorax was seen, 109 patients had either a hemothorax or a pneumothorax, in 155 patients a unilateral and in 52 patients a bilateral serial rib fracture was diagnosed, in 28 patients either sternal or singular rib fractures were determined, in a total of 23 patients an unstable thorax or a flail chest was seen, 105 patients had a unilateral pulmonary contusion, and in 79 patients a bilateral pulmonary contusion was diagnosed. Finally, a total of eleven patients with a traumatic aortic disruption were identified. Conclusion: The present study shows that chest injuries in polytrauma patients are common coexisting injuries and contribute significantly to the morbidity and outcome of these patients. Early intubation and ventilation in combination with an adequate circulatory stabilization are crucial to avoid complications and deleterious outcome.     

166. Experimentelle und klinische Untersuchungen der gewebeständigen Plasminogenaktivatoren nach Polytrauma

Zusammenfassung Das Vorhandensein des gewebeständigen Plasminogenaktivators nach Polytrauma wurde experimentell bei Ratten und klinisch bei Patienten fibrinolyseautographisch nachgewiesen. Nach Gabe des natürlichen Proteinaseninhibitors Aprotinin war der gewebeständige Aktivator unvermindert vorhanden, während eine Applikation des synthetischen Fibrinolyseinhibitors trans-Amcha den Aktivatorgehalt in den Rattenlungen reduzierte. Der Plasminogenspiegel der Patienten war normal und gewährleistet zusammen mit dem Gewebeaktivator die Voraussetzung für eine ungestörte Fibrinolyse nach Polytrauma.     

60. Das Polytrauma,dringliche Diagnostik und Therapie bei begleitenden Verletzungen des Urogenitaltraktes

Zusammenfassung Bei 36 % der Unfallverletzten mit Läsionen der Harnorgane fanden wir Mehrfachverletzungen. Im Falle einer starken Blutung ist bei kritischen Nierenverletzungen, d. h. Nierenzertrümmerungen und Nierenstielabrissen, die sofortige transperitoneale Freile gung von Aorta und Vena cava mit Versorgung der Blutungsquelle die beste Diagnostik und Therapie. Beckenbrüche gehen oftmals mit Blasenrupturen und Harnröhrenverletzungen (5–6%) einher. Mittels sofortiger Blasennaht und suprapubischer Harnableitung können Komplikationen vermieden und die Harnausscheidung sichergestellt werden.     

59. Das Polytrauma — Dringliche Diagnostik und Therapie bei begleitendem Abdominaltrauma

Zusammenfassung Bei Abdominalverletzungen des Polytraumatisierten muß die Diagnostik rasch und ohne zusätzliche Gefährdung eine zuverlässige Indikationsstellung ermöglichen, die zur Versorgung der Mehrfachverletzungen entsprechend ihrer Wertigkeit führt. Im Vordergrund steht dabei die diagnostische Punktion und Spülung des Abdomens. Eine Probelaparotomie ist kontraindiziert. Wenn bedrohliche Begleitverletzungen vorliegen, muß die operative Behandlung sich auf lebensrettende Maßnahmen beschränken. Das heißt, Blutstillung notfalls durch Tamponade oder einfache Ligatur und Verschluß des eröffneten Gastrointestinaltraktes.     

149. Akute Cholecystitis beim polytraumatisierten Patienten

Zusammenfassung Während der Intensivbehandlung von ca. 200 Polytraumen traten acht Fälle von akuter Cholecystitis auf. Die recht uniformen Verläufe werden geschildert. Zwei Patienten versterben an den Folgen der galligen Peritonitis. Das Leitsymptom ist ein steinloser Gallenblasenhydrops mit eitriger Cholecystitis nach einem freien Intervall von ca. 3 Wochen. Es liegen Hinweise vor, daß die Ursache für den mangelnden Gallefluß in einer hohen Morphinmedikation während der Beatmung liegt.     

55. Das Polytrauma — Indikation zur Früh- und Dauerbeatmung

Zusammenfassung Kenntnisse der Pathophysiologie und die Forderung einer sicheren Behandlung verlangen die frühzeitige Intubation und Beatmung des Polytraumatisierten. Nach primärer, differenzierter Beatmung mit langen Insufflationszeiten und positivem endexpiratorischem Druck (PEEP), neben einer zügigen, lungenprotektiven Schocktherapie, kann die Beatmung meist bald beendet werden. Gezielte Atemtherapie in Kombination mit intermittierender Spontanatmung mit kontinuierlichem Überdruck (CPAP) und Analgesie soll eine Dauerbeatmung vermeiden. Optimale Analgesie erfordert insbesondere die zusätzliche Thoraxwandverletzung. Intercostalblockaden und epidurale Applikation von Lokalanaesthetica bzw. Morphin ermöglichen auch bei diesen Verletzten, zunehmend das Konzept der inneren Schienung zu verlassen.     

Current Concepts of Polytrauma Management

Abstract In recent years, the implementation of standardized protocols of polytrauma management led to a significant improvement of trauma care in European countries and to a decrease in posttraumatic morbidity and mortality. As such, the “Advanced Trauma Life Support” (ATLS^®) protocol for the acute management of severely injured patients has been established as a gold standard in most European countries since the 1990s. Continuative concepts to the ATLS^® program include the “Definitive Surgical Trauma Care” (DSTC™) algorithm and the concept of ”damage control” surgery for polytraumatized patients with immediate life–threatening injuries. These phase–oriented therapeutic strategies appraise the injured patient in the whole extent of the sustained injuries and are in sharp contrast to previous modalities of “early total care” which advocate immediate definitive surgical interventions. The approach of “damage control” surgery takes the influence of systemic posttraumatic inflammatory and metabolic reactions of the organism into account and is aimed at reducing both the primary and the secondary – delayed – mortality in severely injured patients. The present paper shall provide an overview on the current state of management algorithms for polytrauma patients.* Both authors contributed equally to this paper.     

多发伤伤员伴骨折的急救与早期处理(附327例分析)

目的　探讨多发伤伤员伴骨折的急救与早期处理。方法　 1997年 9月～ 2 0 0 0年 12月我院救治的 32 7例含四肢、骨盆骨折的多发伤伤员 ,骨折 132 2处 ,颅脑伤 2 5 9例 ,血气胸 148例 ,腹腔内脏器损伤 5 1例 ,胸腹联合伤 19例。休克 2 43例 ,窒息 2 3例 ,昏迷 71例 ,开放伤 87例 ,合并神经损伤 47例 ,其中ISS评分大于 16分者 2 5 0例。分四个阶段根据不同伤情进行不同的救治与早期处理。结果　 97例伤后 4～ 48h死亡 ,2 30例经住院治疗的病人 ,11例死亡。 12 0例获平均 6个月随访 ,骨折均达到或接近解剖复位。骨延迟愈合 5例 ,骨不连 4例 ,钢板断裂 3例 ,髓内钉断钉 3例。结论　边抢救边诊断 ,全面综合 ,争取时间 ,针对不同的伤情全面综合考虑 ,选择决定性治疗方案 ,手术尽可能在早期进行 ,但不强求 2 4h内进行 ,不排斥保守治疗 ,是防止并发症、提高成活率、降低残率的关键。     

Clearing the Cervical Spine in Polytrauma Patients: Current Standards in Diagnostic Algorithm

Abstract Introduction: Clearing the cervical spine in polytrauma patients still presents a challenge for the trauma team. The risk of an overlooked cervical spine injury is substantial since these patients show painful and lifethreatening injuries to one or more organ systems so that clinical examination is usually not reliable. A generally approved guideline to assess the cervical spine in polytrauma patients might significantly reduce delays in diagnosis, but a consistent protocol for evaluating the cervical spine has not been uniformly accepted or performed by clinicians. The aim of this study was to assess the safety and efficacy of the diagnostic algorithm at this trauma center and to propose a possible consensus of the optimal method for clearing the cervical spine in polytrauma patients. Materials and Methods: This study retrospectively analyzed the clinical records of all polytrauma patients with cervical spine injuries (n = 118) who were admitted to this level-I trauma center between 1980 and 2004. All patients were assessed following the trauma algorithm of our unit (modified by Nast-Kolb). Standard radiological evaluation of the cervical spine consisted of a single lateral view or a three-view cervical spine series. Further radiological examinations (functional flexion/extension views, oblique views, CT-scan, MRI) were performed by clinical suspicion of an injury or when indicated by the standard radiographs. Results: Correct diagnosis was made in 107 patients (91%) during primary trauma evaluation, whereas in 11 patients (9%) our approach to clear the cervical spine failed to detect significant cervical spine injuries: In six cases skeletal injuries were missed because only a lateral view of the cervical spine was performed during primary trauma evaluation and in one case because a three-view cervical spine series did not show the extent of the injury. In four cases discoligamentous injuries were missed despite complete sets of standard radiographs and a CT-scan, but missing functional flexion/ extension views. Conclusion: For assessment of the cervical spine in poly-trauma patients we recommend a three-view trauma series as minimum to clear the cervical spine and the more liberal use of CT-scan as standard diagnostic tool in a specific subset of patients with clinically suspected cervical spine injuries and significant trauma history. In those patients also, passive functional flexion/ extension views should be considered as obligate in later stages of diagnostic algorithm.     

3. Antisepsis und Asepsis aus der Sicht des Chirurgen

Zusammenfassung Die Gefährlichkeit der verschiedenen Infektionsquellen und der verschiedenen Übertragungswege ist unterschiedlich. Infektübertragung durch die Hand des Personals ist häufig, Luftinfektionen sind selten. Schulung des Personals in aseptischem Verhalten ist wirksam, Verringerung des Luftkeimgehaltes ist von geringerer Bedeutung. Strenge und Ausmaß der notwendigen aseptischen Maßnahmen richten sich nach der Operationsart. Antiseptische Lösung als Ersatz für Lokal-Antibiotica gewinnt bei offenen Wunden wieder größere Bedeutung. Ein Optimum an Asepsis kann nur in einer pragmatischen Zusammenarbeit zwischen Kliniker und Krankenhaushygieniker erreicht werden.