护理病历存在问题的原因及对策

护理病历是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,也是重要的法律文书,护理病历书写质量的优劣,不仅体现了护理人员的业务技术水平、敬业态度,同时也体现了一个医院的护理质量和管理水平。在对我院2008年护理病历检查中发现护理病历书写质量水平偏低,未能达到《护理病历书写规范》要求,为此笔者对护理病历书写存在的常见问题、原因进行了分析,并提出了相应的管理对策。     

护理记录存在问题及对策

2002年9月1日颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的组成部分，护理记录不再是单纯衡量护理质量的依据，也是医疗事故法庭举证的依据，具有法律效力。病人有权复印病历及医院应为病人提供病历复印或复制服务。因此，护理记录书写的好坏，不仅反映护理质量的高低，也为医疗护理纠纷的“举证倒置”提供了有力证据，卫生部护理中心要求各单位尽快制定和完善本单位的护理记录。充分体现护理记录的客观性、真实性、科学性，明确护患双方的举证责任。     

加强运行病历质量控制 提高护理管理质量

病历是医疗护理过程的真实记录，是发生纠纷时的重要依据，具有重要的法律意义，也是决定医疗赔偿、官司胜负、医疗过失鉴定的重要依据。运行病历主要是指正在住院诊疗的病人病历，它处在整个质量管理路径的中间环节，是非常重要的质量控制关节点。如何提高护理病历书写质量，减少因护理病历书写不正确、不规范、不及时等引起医疗纠纷，是每位护理管理者关注的问题。本院2006年1月起对运行病历中护理病历实施质量控制以来，护理病历的书写质量有了明显提高。现介绍如下。     

提高儿科护理病历书写质量的举措

目的 通过对2005年护理病历书写质量检查结果进行调查分析,探讨提高2006年护理病历书写质量的对策.方法 由护理部分管主任、病区护士长及病史质控成员组成三级质控网络,每次检查共6名成员组成,按照江苏省《病历书写规范》第4版中《护理病历书写规范》的要求,结合医院实际情况修订的检查评分标准,对护理病历每月进行随机抽查,并将检查结果及时反馈、整改.定期进行护理病历书写规范培训,强化护士法律意识,明确护理病历书写的作用.结果 全年共抽查护理病历722份,检查结果,甲级率达100%,满分的病区达60%.结论 对于提高护理病历书写质量,护理部的重视是关键.     

建立文书质控体系 主动预防护理纠纷

护理文书不仅反映护理人员的责任心、文化素质、思维方式、知识范围和工作能力，也体现医院的医疗护理质量和管理水平。而且，在发生医疗事故争议时，具有重要的举证作用。自开始实施《医疗事故处理条例》以来，为迎接病历公开对护理学科的挑战，减少病历缺陷引起的纠纷，提高全院护理文书质量，提高护理人员的书写水平，我们对2003年11月住院病人的出院病历进行了分析，     

山西省28所中医医院整体护理病历存在的问题及对策

中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，中医病历书写质量的好坏，直接反映了一个医院整体护理水平的高低。2004年我们有幸参加了全省二三级中医医院护理病历质量交叉检查，现就在检查中发现的共性问题讨论如下。     

空勤护理病历书写中存在的问题

护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是在疗养科开展整体护理、实行优质服务的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，其优劣不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也是评价疗养院科室的护理质量和管理水平的依据，据对我科自2005年书写的护理病历进行分析，就其存在的问题归纳如下。     

1200份透析护理记录质量分析

透析护理记录是医院血液透析病人医疗文书中的一个重要组成部分，是血液透析专业护士记录病人血液透析过程中生命体征、病情观察、执行医嘱及护理措施的客观资料，它记载了血液透析病人治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变，是血液透析护理质量控制的重要部分。根据广西壮族自治区卫、生厅实施的《中医、中西医结合病历书写规范》，按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求，我们在实践中不断完善血液透析护理文书书写质量标准和三级质控检查制度，对血液透析护理记录书写进行了改进并应用于临床，取得了良好效果。现将我院2004年抽查1200份血液透析护理记录质量检查结果进行分析，以探讨提高血液透析护理记录质量的方法与改进措施，现介绍如下。     

精神科病人护理病历书写过程中的问题与对策

在山西省荣复军人精神病院《整体护理文书书写规范》实施过程中，护理部共对100份护理病历进行检查，对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出，记录不及时、不准确等问题进行了分析，认为加强护理病历书写技能和精神科症状学知识的培训，是提高护理病历质量的重要环节；加大护理病历质量的监控力度，是提高护理病历质量的手段。     

护理电子病历三级质量控制系统的构建与应用

护理病历是住院病人医疗文书的一个重要组成部分,它不仅是医疗护理活动实践的记载,而且也是评价护理工作质量的重要依据[1].我院自2008年9月全面实施护理电子病历,极大地提高了工作效率,同时按照<山东省医疗护理文书书写规范>的要求,建立与完善了护理电子病历质量控制系统,实现护理电子病历三级监控,使护理文书书写标准化,并以此为切入点促进了护理质量持续改进与提高.     

护理病历缺陷分析及对策

目的 提高护理病历书写质量，促进规范化管理。方法 随机抽查320份护理病历，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对320份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论 加强护理记录书写的培训，增强护士的法律意识，提高护士的文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历的书写流程和指引，进行病历点评，加强监控可以提高护理病历书写质量。     

护理病历书写状况调查与分析

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要的组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。目前我国卫生部为了适应2002年9月1日颁发的《医疗事故处理条例》，下发了有关护理病历书写总原则，但尚无统一、具体的护理病历书写标准，也无统一的护理病历书写     

关于新《病历书写规范》护理部分修改的思考

20 0 2年 4月 4日中华人民共和国国务院第 35 1号令公布了《医疗事故处理条例》 ,自 2 0 0 2年 9月 1日起施行 ,条例的实施对我们医疗护理人员提出了新的挑战。 2 0 0 2年 8月16日卫生部推行了《病历书写基本规范 (试行 )》 ,对全国医疗护理病历的书写提出了更规范、严谨的要求 ,针对卫生部《病历书写基本规范 (试行 )》的要求 ,我省认真组织专家讨论学习 ,遵照卫生部的精神和原则 ,再次规范了我省的要求 ,编制了江苏省医政管理规范之一《病历书写规范》 ,在组织各界护理人员学习、贯彻、实施《病历书写规范》时 ,各级医院的护理人员积极、…     

护理电子文档的应用与质量控制

护理文件书写是医院质量管理的重要内容,同时在医院等级评审中也要求较高。原手工书写方式下医护书写工作量较大,同时差错率较高。该院自2003年相继实施护理电子病历以来,各项模块运行良好,充分体现了电子病历书写方便、快捷、明了、经济、实用、规范、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点,使得对护理质量的控制从终末控制变为全过程质量控制,有效地提高护理文件书写质量,减少了文本抄写工作量,以使护士更多地回到患者身边。     

护理文件书写中存在的问题与对策

随着医疗纠纷案件举证责任倒置及新的《医疗事故处理条例》等法律、法规的实施，医疗护理纠纷呈明显上升趋势。护理文件作为具有法律意义的原始文件依据，在责任判定中起着举足轻重的作用，因而使其成为医患双方共同关注的焦点。为提高护理文件书写质量，降低医疗纠纷发生率，现对随机抽查护理文件405份，对病历中存在的质量问题和缺陷进行分析，并做出相应的对策。     

儿科护理病历60份书写的质量评估及分析

随着护理学科的迅速发展，国家法律制度的完善，对护理病历的要求也越来越高。因此，进一步提高护生病历书写的能力也势在必行。笔者对2000级护理学生见习书写的60份儿科护理病历进行了质量评估，并加以分析，提出建议，以提高病历书写质量。现报告如下。     

护理文书证据化制度的实施

《医疗事故处理条例》中规定，在发生医疗事故争议时，病人有权复印或复制，包括护理记录在内的病历资料。护理记录是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。《护理条例》出台对护理人员的工作及病历书写提出了更高的要求，那么如何解决护理文书举证不足，使护理记录成为真正意义记载护理活动全过程的有效证据，是医疗机构护理管理者高度关注的问题。本院护理部根据近年来发生的医疗护理纠纷、投诉的特点及引发原因，分析、查找并汇总了护理记录中的缺陷及存在的纠纷隐患，     

神经内科整体护理病历存在的问题及对策

整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。2003年5月～2004年5月对全科整体护理病历进行了随机抽查，共108份（每位护士每月1份），现就在检查中发现的共性问题讨论如下。     

整体化护理病历书写中存在的问题及对策

随着整体护理广泛深入地开展,护理病历已成为医疗文书的重要组成部分,它记载着患者住院期间实施的全部护理过程,起着重要的法律作用.在人们的法律意识不断增强,患者对医疗护理中存在的不足有较多了解的情况下,护理病历书写中存在的问题可以引发不必要的医疗纠纷,因此,提高护理病历的书写质量十分重要.我们检查了266份护理病历的书写质量,分析了普遍存在的问题,提出了解决办法.     

650份护理入院记录缺陷分析及对策

护理病历是医疗文件的重要组成部分，是衡量一个医院的护理工作与科学管理水平的重要标志之一，我院自1991年以来，由专人负责护理病历的质控工作，逐一查阅将归档的每一份病历，严格把好质量关。为了提高护理入院录的书写质量，现将650份护理人院记录的缺陷分析作如下总结。1资料来源资料来源于我院1996年1月至1997年12月抽查的评分病历650份，评分病历指以科室为单位每月抽查3～5份进行评分的病历。2评分标准以《浙江省医院管理若干规定》（第一分册）制定的护理病历书写模式为样本，依照（浙江省护理病历评分标准》每一份护理病历按百分…