慢加急性肝衰竭的预后评价

慢加急性肝衰竭（ACLF）是临床常见的严重肝病临床症候群,短期病死率高。因此,早期准确评估ACLF患者预后,对临床决策及改善患者预后具有十分重要的意义。本文就近年来ACLF预后评价标志物的研究进展进行综述,旨在完善现有的预后评价体系,帮助临床医生及时给予适当的临床干预措施,进而降低患者病死率。     

慢加急性肝衰竭临床评分及分型系统的演变进程

慢加急性肝衰竭（ACLF）发病机制复杂,临床治疗困难,预后差。由于不同国家地区慢性肝病分布的不同,在过去的几十年中,有超过十种ACLF评分及分型标准被提出,表明ACLF在定义、评分及分型方面存在较大分歧。通过梳理具有广泛影响的几种评分及分型的特点,探讨其演变进程及适用于我国的分型标准,为优化治疗方案提供参考。     

慢加急性肝衰竭临床分型的再认识：从起病表现和动态转归的新视角重新定义

慢加急性肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病基础上发生的急性肝功能失代偿,是以器官功能衰竭和短期高病死率为特点的复杂临床综合征。ACLF具有可逆转性,长期预后转归结局多样化。依据疾病特征进行ACLF临床分型,对优化疾病管理路径具有重要意义。本文结合东西方ACLF定义和临床特征,从起病表现和动态转归的新视角重新定义,提出ACLF新型临床分型。第一种是基于起病时肝内、外器官衰竭为特征的ACLF临床分型,包括：Ⅰ型ACLF,慢性肝病基础上的肝脏功能衰竭;Ⅱ型ACLF,慢性肝病基础上肝脏急性失代偿合并多脏器功能衰竭。第二种是基于临床转归的动态ACLF临床分型,包括A型：快速进展型,B型：快速恢复型,C型：缓慢进展型,D型：缓慢恢复型,E型：缓慢持续型。新视角ACLF临床分型的提出,期望东西方学者对ACLF疾病认识更具有包容性,缩小分歧,优化疾病管理路径,合理利用医疗资源,供临床医生借鉴。     

慢加急性肝衰竭发病诱因及其对预后的影响

目的探讨不同发病诱因所致慢加急性肝衰竭(ACLF)患者的预后差异和近10年发病诱因的变迁。方法回顾性收集2008年1月-2017年12月西安交通大学第一附属医院和西安市第八医医院住院治疗的537例ACLF患者的临床资料,包括年龄、性别、病因、发病诱因、转归(好转/死亡),并计算28 d病死率。计量资料2组间比较采用t检验;计数资料2组间比较采用χ2检验。Cox回归分析评价不同诱因对28 d病死率的影响。结果537例患者中HBV相关ACLF 511例(95.16%)、HCV相关ACLF 3例(0.56%)、酒精性肝炎相关肝衰竭2例(0.37%)、未分型18例(3.35%)、HBV/HCV重叠感染1例(0.19%),原发性胆汁性肝硬化相关ACLF 2例(0.37%)。537例ACLF患者中,34.8%无发病诱因,17.1%未规范治疗,16.0%为HBV-ACLF停用核苷类似物(NAS),9.7%饮酒,6.9%合并感染,手术和应用肝损药物分别占3%。手术、感染、停用NAS诱发的ACLF 28 d病死率与无诱因患者相比,差异均有统计学意义(χ2值分别为8.553、11.351、4.274,P值均<0.05)。手术[风险比(HR)及95%可信区间(95%):2.132(1.240~3.664)]、感染[HR及95%CI:1.942(1.262~2.989)]是诱发慢性肝病患者发生ACLF并死亡的独立危险因素(P值均<0.05)。后5年发病诱因与前5年发病诱因比较,药物诱发ACLF患者比例明显增高(χ2=6.365,P<0.05)。结论ACLF患者存在手术、感染、停用NAS诱因时,与无诱因患者比28 d病死率增高;手术和感染是ACLF患者死亡的独立危险因素;近5年药物诱发ACLF的比例明显增高。     

慢加急性肝衰竭急性静脉曲张出血的危险因素及预后分析

目的 探讨慢加急性肝衰竭(ACLF)急性静脉曲张出血(AVB)的危险因素及对预后的影响。方法 对解放军总医院第五医学中心2009年—2015年收治ACLF患者1409例随访6个月,根据是否出现AVB分为AVB组(n=167)和非AVB组(n=1242)。计量资料符合正态分布两组间比较使用Student t检验;不符合正态分布资料两组间比较采用Mann-Whitney U检验。Kaplan-Meier法绘制生存曲线,对随访过程中组间病死率及进展进行Log-rank检验。采用二元Logistic回归分析AVB发生的危险因素。结果 1409例患者发生AVB 167例,占11.85%。AVB及非AVB患者30 d存活率分别为43.42%、67.79%(χ²=33.558,P<0.001);两组患者180 d存活率分别为18.91%、53.97%(χ²=76.881,P<0.001)。Log-rank检验显示AVB与非AVB患者30 d生存率、180 d生存率差异均有统计学意义(χ²值分别为40.950、89.320,...     

乙型肝炎肝硬化急性恶化患者慢加急性肝衰竭的发生情况及预后分析

目的研究乙型肝炎肝硬化急性恶化(AD)患者28 d发生慢加急性肝衰竭(ACLF)的情况以及90 d预后分析。方法选取2014年10月-2016年10月解放军总医院第五医学中心收治的670例乙型肝炎肝硬化AD患者,根据TBil、PTA分为A组(134例,51.3μmol/L TBil 171.1μmol/L且PTA 40%)、B组(393例,51.3μmol/L TBil 171.1μmol/L且40%≤PTA 60%)、C组(143例,TBil 171.1μmol/L且40%PTA 60%),研究患者的临床特征、28 d ACLF发生情况及其影响因素、90 d生存情况及其影响因素。正态分布计量资料多组间比较采用方差分析,进一步两两比较采用LSD-t检验。非正态分布计量资料多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。多组间计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确法。组间累积发生率计算采用Kaplan-Meier分析,组间比较采用log-rank检验。分别采用Cox回归、logistic回归分析ACLF发生以及90 d生存的影响因素。结果 A、B、C三组间MELD评分以及Child-pugh评分差异显著(20.2±4.6 vs 14.7±3.6 vs 22.7±5.6,F=211.118,P 0.001; 10.6±0.8 vs 9.3±1.2vs 10.4±1.2,F=66.427,P 0.001),B组均低于A组和C组(P值均0.05)。69例(10.3%)患者在28 d内发生ACLF,A组19例(14.2%)、B组17例(4.3%)、C组33例(23.1%)。B组ACLF发生率低于A组(χ2=15.937,P 0.001)和C组(χ2=48.502,P 0.001)。各组发生ACLF的独立性影响因素,A组为AST(RR=1.033,P=0.030)、细菌感染(BIs)(RR=14.326,P=0.001)、血钠(Na)(RR=0.888,P=0.019)、AFP(RR=1.003,P 0.001),B组为男性(RR=0.201,P=0.035)、ALT(RR=0.996,P=0.006)、AST(RR=1.008,P 0.001)、GGT(RR=1.004,P=0.018)、PTA(RR=0.642,P 0.001)、TBil(RR=1.039,P=0.002)、BIs(RR=49.656,P 0.001)、HBV DNA(RR=2.206,P 0.001),C组为急性静脉曲张破裂出血(AVB)(RR=3.172,P=0.025)、BIs(RR=2.946,P=0.007)。79例(11.8%)患者在90 d内死亡,A组29例(21.6%),B组15例(3.8%),C组35例(24.5%),B组均低于A组(χ2=41.492,P 0.001)和C组(χ2=52.905,P 0.001)。三组发生ACLF患者90 d病死率均高于各自未发生ACLF患者(A组:χ2=4.151,P=0.042; B组:P=0.022; C组:χ2=16.968,P 0.001)。各组90 d生存的独立性影响因素,A组为肌酐(OR=1.075,P=0.007)、Na(OR=0.450,P 0.001); B组为AVB(OR=1378.999,P=0.026)、Na(OR=0.392,P=0.018); C组为AVB(OR=31.699,P=0.038)、Na(OR=0.841,P=0.023)、发生ACLF(OR=14.258,P=0.017)。结论乙型肝炎肝硬化AD患者可分为三型,高黄疸型(C组)、低凝血型(A组)更容易出现ACLF且预后更差。BIs是三类患者发生ACLF共同的影响因素。血Na水平是三类患者90 d预后共同的影响因素。     

HBV相关慢加急性肝衰竭短期预后模型的建立及评价

目的建立一个新型的HBV相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)短期预后预测模型:MACLF,并评价MACLF评分对HBV-ACLF患者短期预后的预测价值。方法采用回顾性队列研究分析2015年1月-2018年11月南昌大学第一附属医院收治的270例HBV-ACLF患者的临床资料,根据3个月的病情随访情况分为生存组(n=153)和死亡组(n=117),对影响HBV-ACLF患者短期预后的相关因素进行分析。计数资料2组间比较采用卡方检验,计量资料2组间比较分别采用Mann-Whitney U检验,采用二元logistic回归分析进行多因素分析,多因素分析有意义的指标再次进行二元logistic回归分析并建立模型。绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)评价MACLF评分对HBV-ACLF患者短期预后的预测价值。结果单因素分析结果显示:游离三碘甲状腺原氨酸(FT_3)、促甲状腺激素(TSH)、国际标准化比值(INR)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、PLT、ALT、AST/ALT、TBil、Alb、肌酐(Cr)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、钠(Na)、AFP、血清铁蛋白(SF)、Child-Tuncotte-Pugh(CTP)评分、MELD评分及并发症(肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎、消化道出血、肺部感染)在生存组与死亡组之间差异均有统计学意义(P值均0. 05)。多因素分析的结果显示:TBil(OR=1. 007,P=0. 001)、INR(OR=5. 750,P 0. 001)、FT_3(OR=0. 084,P=0. 003)、PLT(OR=0. 987,P=0. 022)、肝肾综合征(OR=7. 146,P=0. 045)及肺部感染(OR=3. 816,P=0. 023)均是影响HBV-ACLF患者短期预后的独立因素;由此为HBV-ACLF患者的短期预后创建新模型(MACLF):Logit(P)=0. 007×[TBil(umol/L)]+2. 181×INR-2. 762×[FT_3(pg/ml)]-0. 014×[PLT(×10~9/L)]+1. 797×[肝肾综合征(有:1;无:0)]+1. 339×[肺部感染(有:1;无:0)]-2. 291。ROC曲线分析结果显示,MACLF评分的ROC曲线下面积(0. 934)、Youden指数(0. 774)均明显高于CTP、MELD、MELD-Na评分(ROC曲线下面积分别为0. 791、0. 884、0. 893,Youden指数分别为0. 433、0. 654、0. 715)。结论创建的MACLF新模型对HBV-ACLF患者3个月的短期预后具有良好的预测价值。     

慢加急性肝衰竭的预后评估及中西医结合治疗

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病基础上,由各种诱因引起的以急性肝功能失代偿和短期高病死率为主要临床特征的一种可逆的、复杂的临床综合征。ACLF发病机制复杂,病情进展迅速,预后凶险,早期结局预测至关重要。目前,对于ACLF的治疗尚无理想的治疗手段,近些年来采用中西医结合治疗的方法取得了一定疗效。评述了ACLF预后评估及中西医结合治疗进展,旨在指导ACLF的预后判断及中西医结合治疗方案的选择。     

炎症反应在慢加急性肝衰竭中的作用及治疗策略

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病基础上,由一系列诱因导致肝功能迅速恶化的临床综合征,以多器官衰竭和短期高病死率为突出特征。系统性炎症的发生是ACLF疾病进展的重要影响因素之一,是机体对感染的自然防御,但当炎症介质过度释放打破原有的“促炎和抗炎”动态平衡,反而会加重肝损伤甚至发生失代偿。因此,炎症反应的强度与ACLF患者预后密切相关,但目前对于炎症反应对ACLF患者的影响以及如何应对炎症风暴的关注度还不够,故本文归纳了目前炎症反应对ACLF的影响及其治疗进展,为临床中ACLF的诊疗提供思路。     

炎性相关标志物判断HBV相关慢加急性肝衰竭预后的研究进展

慢加急性肝衰竭是一种短期急剧恶化、合并多器官功能衰竭且病死率高的临床综合症候群,是重症肝病研究领域的热点内容。早期、准确、快速判断临床预后,及时干预疾病进展对改善疾病转归具有重要意义。对近年来发现的HBV相关慢加急性肝衰竭炎性相关预后标志物进行了归纳,旨在完善现有预后指标,为临床医生评估慢加急性肝衰竭患者预后提供更多的依据。     

外周血淋巴细胞计数在慢加急性肝衰竭短期预后评估中的价值

目的 探讨慢加急性肝衰竭（ACLF）患者预后影响因素,建立短期预后模型。方法 回顾2011年1月—2016年12月在西安交通大学第一附属医院感染科住院的247例ACLF患者的基线临床资料。将患者分为生存组及死亡组,比较组间差异,分析预后影响因素,同时建立预后模型,应用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评估预测效能并确定最佳截断值。正态分布的计量资料两组间比较采用成组t检验;不服从正态分布的资料两组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验;计数资料两组间比较采用Fisher精确检验或Pearson卡方检验。Logistic单因素及多因素分析28天、90天预后相关的独立危险因素。使用Kaplan-Meier方法绘制28天生存曲线。结果 经纳入及排除标准筛选后共纳入ACLF患者220例,28天生存组148例、死亡组72例,28天无移植生存率67.27%;90天生存组115例、死亡组105例,90天无移植生存率52.27%。Logistic回归分析结果显示女性（OR=2.149,P=0.030）、高MELD评分（OR=1.120,P<0.001）、外周血低淋巴细胞计数（OR=0.41...     

IL-6联合终末期肝病模型评分对HBV相关慢加急性肝衰竭预后的预测价值

目的 探讨IL-6联合终末期肝病模型(MELD)评分对HBV相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者预后的预测价值。方法 选取2015年1月—2018年12月于苏州大学附属第一医院住院的86例HBV-ACLF患者,根据随访90 d的生存情况分为死亡组(n=50)和存活组(n=36)。采用ELISA法测定血清IL-6水平,统计患者的一般资料。符合正态分布的计量资料两组间比较采用t检验,不符合正态分布的计量资料两组间比较采用Mann-Whitney U检验;分类计数资料两组间比较采用χ²检验。IL-6与其他变量行Pearson相关性分析,采用二元logistic回归分析影响HBV-ACLF患者预后的独立危险因素,利用ROC曲线评价IL-6联合MELD评分对HBV-ACLF预后的预测价值。结果 死亡组与存活组红细胞比积(Hct)(t=2.413)、PLT(t=6.584)、TBil(t=-8.070)、PT(U=77.500)、国际标准化比值(INR)(U=102.000)、HBV DNA(t=-2.767)、IL-6(t=-16.543)、MELD评分(t=-8.1...     

妊娠期HBV相关慢加急性肝衰竭的临床特征和转归

目的 探讨妊娠期HBV相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）患者的临床特征和转归。方法 回顾性分析上海市公共卫生临床中心2008年6月—2020年7月收治的26例妊娠期HBV-ACLF患者的临床资料,包括年龄、发病孕周、产次、首发症状、入院时并发症、实验室指标（WBC、Hb、PLT、ALT、TBil、Alb、SCr、MELD评分、HBsAg、HBV DNA等）、腹部超声、分娩方式、胎儿情况、治疗措施、预后转归等。正态分布的计量资料2组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料2组间比较采用Wilcoxon秩和检验;计数资料2组间比较采用χ²检验或Fisher精确检验。结果 26例患者中8例均在发病后28 d内死亡,病死率达30.8%。经产妇22例,占84.6%,ACLF往往发生在妊娠晚期（20/26,76.9%）,平均发病孕周为（30.9±5.8）周。HBV-ACLF临床表现不典型,首发症状常为乏力、纳差（21/26,80.8%）和尿黄（19/26,73.1%）等。死亡组的TBil（Z=-2.056,P=0.041）、凝血酶原时间（Z=-2.362,P=0.016）、...     

慢加急性肝衰竭的发病机制和治疗进展

慢加急性肝衰竭(ACLF)是一类在慢性肝病基础上发生的以急性肝功能失代偿、肝外器官损伤和高短期死亡率为主要临床特征的严重临床综合征。欧美国家慢性肝病基础疾病以酒精性肝炎和慢性丙型肝炎为主,而我国及亚太地区以慢性乙型肝炎为主。尽管东西方肝脏基础疾病存在差异,但大多数ACLF患者发病的共同病理基础通常以长期慢性肝损伤导致的肝纤维化或肝硬化为主。目前,关于ACLF的研究正在世界各地广泛开展,但由于地域、患病人群及疾病诱因等多方面的差异,在ACLF定义、诊断标准及疾病管理等方面始终没有达成东西方共识。旨在从ACLF的定义、发病机制和疾病管理等方面展开阐述,以期为临床工作者提供能改善患者预后的新治疗策略。     

慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗指南

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病基础上,由各种诱因引起的以黄疸急性加深、凝血功能障碍等肝衰竭表现的临床症候群,短期内出现多脏器功能衰竭及高病死率是其主要特征。慢加急性肝衰竭中医学属于“急黄”“瘟黄”“肝瘟”等范畴,目前临床上尚缺乏特效的内科治疗手段。本指南以解决“中西医临床关键问题”为导向,工作组参考PICO(Participants、Interventions、Comparisons、Outcomes)原则构建ACLF相关临床问题,遵循循证医学原则,在对近10年ACLF中西医结合疗效临床证据进行系统梳理和客观评价的基础上,参考最新发表的国际、国内相关诊疗指南、专家共识等,并广泛征求多学科专家的意见,最终形成本指南,旨在为临床医师诊断和治疗ACLF提供指导和参考意见,进一步提高我国ACLF诊治水平。