南昌市总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革实践

医保支付方式改革是深化医改的重要环节。南昌市于2020年开始实行总额控制下按病组分值付费的医保支付方式改革，取得良好成效。医保统筹基金支出运行平稳，定点医疗机构医保资金略有盈余，对定点医疗机构约束效果明显，人均住院费用和平均住院天数均不同程度下降，引导医疗机构主动合理控费。后续需要精细化设置质量系数考核指标，制定激励措施鼓励医疗新技术新项目的开展。     

国外DRGs定价与支付体系对我国医保支付方式改革启示

卫生总费用的高速增长对国内医保支付体系造成了巨大压力.正在开展的医保支付方式改革将由按项目付费向按病种付费转变.本文分析了国内医保支付方式改革的方向和预期目标,从适宜的管理体系、医疗服务定价有效性、医疗服务补偿合理性等方面剖析了改革面临的难点和瓶颈,从主要支付体系模型及其作用、成本核算方法以及基于未来成本的考量3方面分...     

与公立医院改革激励相容

如何控制不合理的医疗费用支出,保证医保基金的使用效率,是当前医保制度所面临的严峻考验。针对此类问题,人社部、财政部和卫生部纷纷发文,提出了付费方式改革的具体目标。由此,医保支付方式改革逐渐在社会各界形成共识。支付方式改革的目的是凭借其经济杠杆的核心作用,有效地影响医疗服务供方的行为导向。     

我院实行医保支付方式改革的探索

近年来,我国卫生费用增长迅速,其增长速度已快于经济水平的增长速度[1].2009年以来,我国政府启动了新一轮深化医药卫生体制改革,医保支付方式改革也成为卫生体制改革的重点.积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制,成为支付方式改革的重要内容.好的支付方式既能控制医疗费用的增长,又能激励定点医疗机构提高服务效率和质量[1].北京市近年来积极探索医保支付方式改革,于2011年开始对定点医疗机构实行医保基金总量控制,2012年十余家医院进入总额预付及按病种付费试点,2013年在全市定点医疗机构推行总额预付管理.北京市人力资源和社会保障局按照"以收定支、收支平衡、保障基本,略有结余"的原则确定总额指标,通过"按月预付,年终清算"的方式建立"结余留用,超支分担"的激励约束机制,强化过程管理,重点日常费用监控,加大对违规费用的查处,确保医疗服务的质量和标准,调动和发挥定点医疗机构加强医保管理的积极性,逐步形成以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系,控制医疗保险费用过快增长,提高基本医疗保险基金使用效率,更好地保障参保人员权益.为适应支付方式改革,提前做好准备,我院按照北京市总额预付的管理办法,从2012年6月开始着手准备,逐步摸索出一条医保控费管理之路.     

实施临床路径管理推进医保支付制度改革

我国的医保制度的医疗保险模式和发展情况面临着一个难题,就是医疗保险支出的过快增长,给社会经济带来了巨大的压力。医疗保险基金快速增长的一个重要原因就是原有的按项目付费的支付制度。为了保证医保制度的可持续发展,国家把完善支付制度作为今后改革的重要方向。医保的支付方式基本分为两类：预付制和后付制。预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付（按病种支付）等,后付制主要有按服务项目支付和按服务单元支付等。目前我国大多实行的是按项目付费,其缺点是医疗收入与服务费用支出直接挂钩,易诱导医院提供过度的医疗服务;对医疗保险机构来说,医疗支出不可预计,医疗服务项目繁多,     

医保支付方式改革的国际实践及对我国的启示

目前全国各地积极探索多种形式的医保支付方式，合理有效的医保费用支付方式是医药卫生体制改革的重点内容和关键环节，也是控制医疗费用快速增长和科学有效地使用医保资金的关键所在。研究通过分析对比我国目前已经开展的按项目付费、按单元付费、按人头付费、按疾病病种付费（diagnosis related groups,DRGs）、总额预付费等医保费用支付方式的不同特点和政策要求，同时对比分析欧美西方发达国家的医保支付管理经验，以求探索、总结先进管理经验，为我国的支付方式改革提供可参考的样本。通过国内外医保付费方式的对比分析发现对我国的启示主要包括探索实施多元复合式医保支付制度、根据病种和诊疗特点实行不同支付方式、实施全面总额控制下的医保支付方式、全面推行以按疾病诊断相关分组（diagnosis related group,DRG）/病种分值付费（diagnosis intervention packet,DIP）为主的多元付费方式。通过对国际改革的政策及实践经验总结分析，进而对我国深化医改和推进医保费用支付方式改革的管理实践起到促进作用。     

深圳市按病种分值付费改革经验与讨论

目的：总结深圳市按病种分值付费（DIP）的改革经验和成效,为医保支付方式改革提供借鉴。方法：分析深圳市DIP改革的具体措施,对实施DIP前后医保基金的安全性、住院患者费用和具体病种费用情况进行对比,对政策实施产生的影响进行分析。结果：实施DIP后,2020年医保基金结余率有所提升,全市住院患者总费用比2019年降低2.98%。某具体病种自费病人总费用比DIP病人的总费用高16.85%,在总费用、平均住院日、检查占比和化验占比等方面高于DIP病人。结论：医保基金保持较好安全性,DIP对深圳市医保基金的结余率、住院患者总费用及控制过度检查产生了积极作用。DIP已成为主要结算方式,可建立病种分值动态调整机制,进一步提升病种库、病种分值同临床的契合性。     

我国医保支付按病种分值付费现状及建议

按病种分值付费是我国现阶段推行的一种点数法医保支付方式,但目前处于探索期,还存在一系列的问题。笔者在阅读相关文献的基础上,概述按病种分值付费定义及分组原理,梳理按病种分值付费对医、保、患三方的影响、实施效果及问题,并提出完善按病种分值付费的相关建议：加强按病种分值付费,推进分级诊疗;细分及完善病种分组;提高病案数据质量;进行绩效改革;重视医保监管;推动中西医协同发展;实地调研,借鉴经验,为后续的医保支付改革提供参考依据。     

多源流视域下我国按病种分值付费支付改革的政策动力研究

建立健全合理高效的医保支付方式是深化医疗改革和实现健康中国战略目标的关键一步。DRG和DIP是当前医保支付方式改革的重要内容，二者基于按病种打包付费的思想实现医疗费用的精准控制。本研究在梳理医保支付方式改革历程的基础上，根据多源流理论解释为何在已实行DRG支付方式改革的基础上再次开展DIP支付方式改革试点工作，深入分析实行DIP支付方式改革的政策驱动力。研究表明，DRG支付方式改革推进受阻、国内试点成果的支撑以及党和政府的执政理念与历史经验构成了实施DIP支付方式改革的三条核心动力；并在此基础上进一步廓清DIP与DRG之间的内在逻辑，为DIP支付方式改革政策落地以及未来医保支付方式改革协同发展提供建议。     

支付改革双城记

2011年5月底,人社部颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,首次给出了一个医保付费方式改革目标的官方纲要：结合基金收支预算管理加强总额控制,探索总额预付。在此基础上,结合门诊统筹的开展探索按人头付费,结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。10月底,人社部再发通知,在重申这一改革目标的同时,圈定了包括北京在内的40个首批医保付费方式改革的试点城市。     

管理

北京大学第三医院 按病种进行医保支付 10月12日,北京医保机构正式按照DRGs（按病种分组付费）对该院进行医保支付。据该院医保办主任胡牧介绍,这是全国第一家按DRGs进行医保支付的医院。这一支付方式有利于促进医院节省医疗成本。     

肺源性心脏病付费模式的分析与思考

目的 通过对患者医保门诊特殊病类目下的肺源性心脏病病种医疗费用的分析,提出该病种按人头付费的可供参考的支付标准。方法 在天津市医疗保险数据库中选取2018年1月1日至2020年12月31日的肺源性心脏病门诊特殊病医保联网结算的全部数据,通过数据分析、文献研究、专家咨询等方法,对医保数据进行分析处理,得出按人头付费的标准。结果 将肺心病患者按人头付费的支付标准建议定为21 800元/年。结论 建议从加强医保基金监管,严控门诊特殊病准入标准;制定科学合理的肺心病诊断标准;提升医保服务管理水平;取消对肺心病治疗药物的“药占比”考察;积极开展肺心病的预防工作等方面为肺源性心脏病以按人头付费的模式进行门诊特殊病管理提供可行性的保障条件。     

公立医院医保-医疗协同发展问题分析与对策探讨

实现医保-医疗协同优化，是推动公立医院高质量发展、推进“三医协同”的关键。研究通过深入剖析某三甲公立医院医保-医疗协同发展现状，系统总结了医院医保-医疗协同发展在DRG付费管理、信息化、绩效奖惩、药耗管理及医保基金监管等方面存在的主要问题。通过深入分析其原因，并提出医保-医疗协同发展路径：建立协同机制，全院一盘棋；建立内生机制，强化自我管理；创新服务模式，学习先进经验；重视药物管理，推动医用耗材合理使用；规范诊疗行为，合理开展绩效考核；完善沟通协调机制，提升政策执行效果；建立医保基金监管长效机制，提升基金使用效能。     

尿毒症与恶性肿瘤患者医疗费用的分析

城镇居民医疗保险（以下简称城镇居民医保）是国家继城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）的基础上建立的一项重大工程、是医保改革的重要工作,也是国家实现全民医保政策的关键所在。本文通过对尿毒症、恶性肿瘤患者医疗费用的分析研究,探讨国家要切实解决城镇居民＂看病难、看病贵＂的问题、缓解城镇居民医保患者家庭的经济压力,最关键的是改革城镇居民医保付费方式。     

对医疗保险支付方式改革和单病种成本核算的探讨

医疗费用的上涨，使看病难、看病贵以及由此引发的种种医患矛盾和医疗纠纷成为当前医疗领域困扰人们的几大难题之一。尽管政府采用了许多行政调节措施，如实行医院分类管理、实行药品最高限价、医药分开等，但效果并不理想，问题之一就是我国目前所采用的医保支付方式已经不能适应当前形势的需要。我国目前所采用的医保支付方式是按服务项目付费，这种付费方式造成了过度医疗的蔓延，严重阻碍了我国卫生事业的发展，因此，医保支付方式改革迫在眉睫。本拟就医疗保险支付方式改革和单病种成本核算作初步探讨。     

五冀湘：公开预算协商共赢

医保付费制度改革,应按照医保基金筹资情况以收定支;同时;睁预算完全向医疗机构公开。     

重庆市医保总额控制考核结算指标体系研究

2012年,《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发[2012]70号)要求进一步深化医疗保险付费方式改革,开展基本医疗保险付费总额控制,并提出要逐步建立以保障质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监督体系,提升基本医疗保险保障绩效.针对总额控制实施后可能出现的推诿拒收患者、分解住院、虚报服务量、降低服务标准等行为[1-2],必须要提高医疗保险付费方式的科学性,提高基金绩效和管理效率.一套科学、公平的考核结算指标体系是医保总额控制付费制度的基础内容,更是医保经办机构支付医疗机构医疗费用的重要依据.当前我国对医保结算指标的研究还没形成完整的体系[3],如何科学、公平地进行考核结算是摆在医保行政部门面前的难题.因此,本研究从医保患者利益出发,制订一套科学、公平、可操作的医保总额控制考核结算指标体系,为医保行政部门提供管理依据.     

北京付费改革短期难奏效

医保付费方式改革最终能否发挥控费作用，还需要公立医院改革、医保经办体制改革来配套。     

以健康管理为导向的基层门诊慢性病按人头付费标准测算研究

背景门诊医疗服务是医保支付方式改革的重要组成部分,随着我国住院医疗服务医保支付方式改革的全面推进,门诊按人头付费、门诊病例分组（APG）点数法等多元支付方式的改革将逐步提上日程。目的 本研究基于国内外不同国家和地区按人头付费的实践,以及目前北京市慢性病管理的情况,探索适合北京市慢性病按人头付费的测算方案,为北京市实施慢性病按人头付费改革提供参考。方法 选择高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中4种常见慢性病,以北京市C区和H区为例,对研究现场的医疗、医保等基本医疗数据和基本公共卫生服务经费进行分析,设计出适合所选地点的慢性病人头费标准的测算方法,并测算基层门诊主要慢性病按人头付费的标准,为推进门诊慢性病按人头付费改革提供参考。结果 根据两地2017—2019年的医保数据和公共卫生经费,采用自上而下的方法,测算出H区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的人头费标准分别为4 693.11、6 597.70、5 644.46、6 437.78元/人;采用自下而上的方法测算出C区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中人头费标准分别为4 884.18、5 960.63、3 733.93、3 886.66元/人。结论 ...     

医保支付方式按病种分值付费研究进展

目的：梳理分析国内医保基于大数据的病种分值付费(DIP)改革研究与实施现状、对医保患三方利益主体的影响情况以及现存问题,为进一步完善与推广按病种分值付费方式提供思路。方法：计算机检索Web of Science、PubMed、中国知网、万方和维普数据库中DIP付费方式相关研究,对文献进行分析。结果：按病种分值付费作为本土特色的原创医保支付方式,目前研究仍处于探索阶段,国内发文数量逐年递增,国外则聚焦于按疾病诊断相关分组付费(DRG)研究。此外,国内先行地区在DIP实际付费中积累了一定经验,但DIP对医保患三方都带来一定利弊影响,有待在实践中进一步完善与发展。结论：加强学科建设,扩大国际影响力;健全按病种分值付费机制,进一步完善细分病种标准;实地调研评估各地DIP运行情况,初步探索总结DIP付费实践经验;借鉴地方经验,探索中西医协同发展道路;推行全面预算管理,践行事前、事中和事后审核理念等。