加速康复外科理念在活体肾移植供体围术期液体管理中的应用探讨

目的结合加速康复外科的理念,探讨亲属供肾切取术围术期合理的液体管理方案。方法选取2006年1月～2011年12月在我中心施行亲属供肾切取术的124例患者,将其分为两组,A组（49例）为早期术后补液方案组（2008年1月以前）,B组（75例）为改良术后补液组（2008年1月以后）。两组术前晚均补液1 000～2000 mL,补充术中生理需要量和液体丢失量。A组术后按患者体重给予补液1 500～2 500 mL,按5%葡萄糖注射及乳酸钠林格液1：1给予,如出量过大,则适当增加液体。B组记录患者24 h出入量及每小时尿量,用输液泵控制每小时液体入量,每小时入量按上一小时尿量进行加减。尿量为100～150 mL时,入量为尿量＋50 mL;尿量为151～200 mL时,入量等于尿量;尿量为〉200 mL时,入量为尿量-50 mL;尿量为〈100 mL时,入量为100 mL/h;持续2 h尿量〈50 mL,给予速尿5 mg,静脉推注。结果 124例患者均无围术期急性肾功能衰竭;术后1周肾功能、电解质、血压、尿量均正常。术后两组分别有6例和1例出现一过性低血压（平均动脉压下降〉20 mm Hg）,OR值为10.09,95%CI为1.18～86.6;术后3 d,两组分别有12例和8例肾功能暂时未恢复正常,表现为短期肾功能延迟恢复,OR值为2.72,95%CI为1.02～7.24。结论在快速康复外科理念指导下制定个体化液体治疗方案,能获得更稳定的术后血压、肾功能等指标,并能够明显减轻医护人员工作量。     

经食道超声多普勒指导的目标导向液体治疗在活体肾移植术中的应用

目的 观察经食道超声多普勒(TED)指导的目标导向液体治疗策略在活体肾移植术中的应用效果.方法 100例择期行活体肾移植手术患者,ASAⅢ~Ⅳ级,随机分为以TED为导向的TED组和以中心静脉压(CVP)为导向的CVP组.记录患者麻醉前(T0)、麻醉诱导后10 min(T1)、肾动脉血流开放前(T2)、肾动脉血流开放后15 min(T3)、手术结束时(T4)的血流动力学指标及术中出血量、输液量、手术时间.记录麻醉前和术后1、2、4、10 d及1、3个月的尿素氮、肌酐及术后相应日期的尿量及转归情况.结果 T3时两组平均动脉压(MAP)均降低(P<0.01),两组患者术中不同观察时间点MAP差异无统计学意义;CVP组CVP在T2、T3、T4时都高于TED组(P<0.05).TED组患者术中输液量少于CVP组(P<0.01),血管活性药物使用率无明显差异,TED组术后组织水肿、拔管后需面罩吸氧发生率低于CVP组.两组患者术后肾功能指标无差异.结论 TED指导的目标导向液体治疗策略可安全应用于活体肾移植手术,与传统的以CVP为导向的液体管理方案相比,术后肾功能的恢复无差异,但术中输液量更少,液体超负荷相关的并发症发生率更低,有助于改善肾移植患者术后转归.     

应用前列腺素E1改善移植肾早期功能

目的研究前列腺素E1对肾移植后早期肾功能恢复的影响.方法自1999年11月至2003年12月,对267例肾移植受者术中及术后2周内每天应用前列腺素E1(PGE1)90μg,与同期内282例未使用PGE1的肾移植受者进行对比,比较两组术后尿量、血肌酐、内生肌酐清除率、B超下移植肾血流阻力指数以及两组肾功能恢复延迟和急性排斥反应的发生率.结果应用前列腺素E1的患者术后尿量、内生肌酐清除率均明显高于对照组(P＜0.01),而血肌酐、肾血流阻力指数和肾功能恢复延迟的发生率则明显低于对照组(P＜0.01),但两组急性排斥反应发生率无明显差异(P＞0.01).结论肾移植受者术中及术后早期应用前列腺素E1有利于术后移植肾功能的恢复,但不降低急性排斥反应发生率.     

原位肝移植术后早期急性肺水肿的临床危险因素分析

目的 探讨原位肝移植术后早期急性肺水肿（APE）的临床相关因素,为临床合理处理提供线索。方法 分析行原位肝移植术后APE患者的术前终末期肝病模型(MELD)评分、围手术期(包括术前,术后前3天)肾功能（尿量,血肌酐）的变化情况;记录移植术中及术后前3天总入量、总出量和液体平衡量。结果 肝移植术后APE患者(14例)术前MELD评分较非肺水肿组(127例)显著增高(P<0.01),且术后死亡率明显上升(P<0.01); APE组患者术前存在肾功能不全,术后血肌酐、尿量延迟恢复;术中、术后液体正平衡显著增加,与非APE组差异均有显著的统计学意义(P<0.01)。结论 肝移植术后早期APE与术前高MELD分值、术前肾功能障碍、术后肾功能延迟恢复及术中大量输液、术后限液不足密切相关,术中、术后严格控制出入量平衡,尽快恢复患者肾功能及相关重要脏器支持是防止肝移植早期APE的有效措施。     

Flotrac／Vigileo 指导的目标导向液体治疗在肾移植术中的应用

目的：探讨Flotrac／Vigileo指导的目标导向液体治疗在肾移植术中的应用效果。方法行肾移植患者40例,随机分为A、B两组,其中A组为Flotrac／Vigileo指导,B组为常规中心静脉压（ CVP）指导。记录患者术前（T0）、肾动脉开放时（T1）两组平均动脉压（MAP）、心率（HR）、CVP、心输出指数（CI）、每搏变异度（SVV）,统计患者术中出入量;监测患者术前、手术结束时的乳酸,采集静脉血标本测定患者术前及术后3d的肾功能指标———肌酐。结果肾动脉开放时（T1）A组MAP、CVP、CI高于B组,SVV低于B组（P＜0.05）。术毕乳酸A组低于B组（P＜0.05）。 A、B两组术后肌酐较术前明显改善,术后第2、3天A组肌酐改善优于B组（P＜0.05）。结论在肾移植术中应用Flotrac／Vigileo指导的目标导向液体治疗能显著增加肾的灌注,加速肾功能的恢复。     

高敏患者的同供体双肾序贯移植

目的 探讨同供体双肾序贯移植防治高敏患者超急排斥反应的疗效。方法对8例PHA大于50％的尿毒症高敏患者实施同供体双肾序贯移植。首先常规移植第一只肾，开放血流二小时后，切除移植肾。然后原位移植同供体的另外一只肾脏，术中每小时检测PRA一次。结果 受试病例术后1—5天移植肾功能正常恢复。血肌酐和血尿素氮一周后降至正常。移植后6个月无排斥发生，一般情况良好。结论 应用同供体双肾序贯移植防治高教患者超急排斥反应是一种安全，有效的方法。     

脉搏指示连续心输出量技术目标导向液体复苏治疗在烧伤早期中的应用研究

目的 评估脉搏指示连续心输出量（PiCCO）技术和传统补液公式方案在烧伤早期液体复苏的差异。方法 选取2010年1月-2014年1月广西医科大学第一附属医院重症医学科符合纳入与排除标准的烧伤患者13例为研究对象。采用随机数字表法将患者分为研究组（7例）和对照组（6例）。研究组在PiCCO技术目标导向下进行液体复苏,对照组依据传统补液公式,在传统生命体征监测、尿量、中心静脉压（CVP）的指导下进行液体复苏。记录患者一般资料、日均补液总量、日均尿量、日均心率、日均平均动脉压（MAP）、日均CVP、血管活性药物用量,第1~3天胸腔内血容量指数（ITBI）、心脏指数（CI）、CVP,第3天血肌酐水平、第3天血尿素氮水平、ICU住院时间、病死率。结果 研究组患者日均补液总量、日均尿量高于对照组（P＜0.05）;研究组患者日均心率、日均MAP、血管活性药物用量低于对照组（P＜0.05）;两组患者日均CVP比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组患者第2天、第3天ITBI、CI高于第1天,第3天ITBI、CI高于第2天（P＜0.05）。研究组患者第1~3天CVP比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者第3天血肌酐水平、第3天血尿素氮水平比较,差异无统计学意义（P＞0.05）;研究组患者ICU住院时间短于对照组（P＜0.05）。研究组病死率为3/7,对照组为3/6,差异无统计学意义（P=1.000）。结论 采用PiCCO技术目标导向液体复苏治疗烧伤早期更有利于精准判断患者所需液体量,以尽早达到复苏目标。     

心肾联合移植中肾移植临床特点的初步分析

目的 初步分析我国首例心肾联合移植中肾移植的临床特点。方法 对1例58岁男性原发性扩张性心肌病伴慢性肾功能衰竭的患者实施同期心肾联合移植术，供心和供肾来自同一供体。结果 移植肾立即泌尿，但术后第1天尿量仅800ml，连续性肾脏替代治疗(CRRT)支持24h后血压逐渐升高，尿量显著增加而脱机。术后第3天移植心、肾功能恢复正常。术后第15天发生移植心、肾急性排斥反应，经处理后移植心肾功能正常至术后38d因肺部感染死亡。结论 不可逆转的心衰合并肾衰是心肾联合移植的适应证；移植心功能恢复、循环稳定后开始肾移植；心脏移植术中可能发生水、电解质、酸碱平衡紊乱，紧急抢救可采用单纯血液超滤；移植肾血流开放时短时间升高血压然后维持较低水平，以降低移植心负荷，肾功能采用CRRT替代，术后第2天，可升高血压增多尿量，撤除CRRT；应分别对两个移植器官进行排斥反应监测；肺部感染是联合器官移植的重要死亡原因。     

肾移植术中小剂量多巴胺对移植肾功能的影响

目的观察肾移植术中应用小剂量多巴胺对移植肾功能的影响。方法肾移植术患者40例,随机分为多巴胺组和对照组各20例。术中分别以多巴胺和0.9%氯化钠微泵持续静推,速度为2μg·kg-1.min-1。观察出尿时间、移植肾血管开放后1h总尿量、移植肾血管开放后6h总尿量;手术开始(T1)、移植肾动脉开放前10min(T2)、移植肾动脉开放后10min(T3)、移植肾动脉开放后1h(T4)、移植肾动脉开放后6h(T5)等5个时间点的静脉血中肌酐、尿素氮结果。结果多巴胺组出尿时间显著快于对照组(P<0.05);多巴胺组T4、T5的总尿量显著高于对照组(P<0.05)。多巴胺组T5静脉血中肌酐、尿素氮显著低于手术开始时(P<0.01)。多巴胺组T5的静脉血中肌酐、尿素氮两项结果明显低于对照组(P<0.05)。结论术中使用多巴胺以2μg·kg-1.min-1的速度微泵持续静推,能明显促进早期移植肾功能的恢复。     

氯胺酮抗肾移植术中脂质过氧化的临床研究

目的：观察氯胺酮抗肾移植术中脂质过氧化及对术后早期肾功能的影响。方法：选择26例肾移植患者分为两组，每组各13例。实验组于血管吻合开始后加氯胺酮0．2mg／kg静脉注射，对照组同时点加生理盐水2ml。分别于血管吻合开始前（T1）、动脉开放后5min（T2）、动脉开放后30min（T3）、动脉开放后60min（T4）取血测定丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）。并记录术后第1天、第2天、第3天、第6天的肌酐和尿素氮值及尿量。结果：随动脉开放，MDA、SOD上升，T4最高。组间T2、T3、T4三个时间点MDA和SOD差异均有显著性（P〈0．05）。术后血肌酐、尿素氮和尿量：组间术后第6天差异有显著性（P〈0．05）。结论：亚麻醉剂量氯胺酮可通过抗肾移植术中脂质过氧化，改善肾移植术后早期肾功能。     

腹部手术中不同液体治疗方式的容量效应及对术后肾功能的影响

目的 观测腹部手术患者在麻醉手术中采用不同液体治疗方式的容量效应及其对术后肾功能的影响.方法 316例择期腹部手术患者按术中输液方式不同分为a、b、c 3组,a组术中输液一半为乳酸林格液,另一半为明胶或羟乙基淀粉液; b组为明胶或羟乙基淀粉液; c组为乳酸林格液.各组于开放静脉后按5 mL/(kg·h)的速度输入目标液体,术中根据失血及低血压情况酌情增加输液量.观测记录麻醉手术过程HR、MAP、CVP、SpO2、手术时间、输液量、失血量、尿量及手术前后血浆肌酐和尿素氮水平.结果 麻醉手术中a、b、c 3组的平均输液量分别为(7.2±3.2)、(6.2±2.5)和(6.2±2.2)mL/(kg·h),输液总量(mL)分别为1 418.1±605.1、1 127.0±461.0和1 239.4±432.6,a组高于b组和c组(P<0.05,P<0.01).术中3组的HR和MAP均低于麻醉前值(P<0.01).各时点测定的CVP值均显著高于麻醉前值(P<0.01),b组的增高尤为显著.术后3组的血浆肌酐和尿素氮均维持在正常范围,但b组术后肌酐水平显著高于术前(P<0.01).结论 失血量300 mL左右的腹部手术中3种输液方式均可有效维持循环容量,术后血浆肌酐、尿素氮也维持在正常水平,但b组术后肌酐增高的意义值得关注.     

连续性肾脏替代治疗在移植肾功能延迟恢复治疗中的应用

目的 探讨连续性肾脏替代治疗(CRRT)在移植肾功能延迟恢复(DGF)治疗中的疗效，并与间断血液速析(IHD)在DGF中疗效作比较。方法 尸肾移植术后早期出现少尿或无尿，诊断为移植肾功能延迟恢复患者22例。早期10例行IHD，近期12例根据患者病情的需要分别采用日间缓慢连续性超波(SCUF)、连续性动-静脉血液滤过(CAVHDF)，观察对比CRRT组和IHD组治疗DGF后血肌酐、尿素氮、24h尿量、移植肾超声的变化及1年后血肌酐水平。结果 所有患者移植肾功能均恢复正常，但CRRT组等待移植肾功能恢复时间明显短于IHD组。结论 连续性肾脏替代治疗在尸肾移植术后肾功能延迟恢复的治疗上优于间断血液速析，能明显提高移植肾短期存活率。     

移植肾功能延迟恢复的无创性鉴别诊断

移植物功能延迟恢复(DGF)是肾移植术后早期最常见的并发症之一。多以肾移植术后第1周内需要透析,或者虽未恢复透析,但在术后第7天血肌酐仍大于400μmol/L[1]作为判断DGF的标准。有些中心将DGF定义为肾移植术后早期尿量<1200 mL/d,或术后1周内连续3 d 血肌酐下降<10%的患者[2]。美国器官共享联合网络的研究显示,未发生DGF的肾移植受者术后6个月内急性排斥反应发生率为25%;而发生DGF者为40%,且术后6个月内的死亡率明显增加,移植肾的半数存活期由11.5年降到7.2年[3]。国内学者也经过大样本量的总结,认为 DGF 对移植患者总体长期人肾存活有最明显的负面影响[4]。因此,DGF 一旦发生,尽快明确其原因并进行相应治疗非常重要。作为“金标准”的病理活检由于其有创性往往不为医患所接受,为促进无创性鉴别诊断在DGF中的研究和应用,提高该病诊治水平,特综述如下。     

尸体肾移植术手术中液体的使用

目的探讨肾移植过程中维持较高的血压（Bp）和中心静脉压（CVP）的方案。方法开放移植肾血流前以患者Bp和CVP为标准对30例尸肾移植术预充以胶体溶液为主的容量负荷，术中给予扩张血容量和肾动脉内注射血管扩张荆，吻合血管开通后立刻从肾动脉内注入异搏定5～10mg。结果开放肾血流时间在手术开始后60～110min（82±28．5min），共输入白蛋白10g，双管同时输入1：1的晶胶液各为（635±145．7）ml，浓缩红细胞平均1．45u，监测患者Bp和CVP在围术期能维持稳定在较高的水平，无肺水肿和心衰发生。结论肾移植开放肾血流前，适当的预先补充以胶体溶液为主的容量负荷，能保证围术期Bp和CVP的维持与稳定。     

移植肾静脉血栓伴急性排斥的超声表现1例

1临床资料：患者女，25岁。因“发现肌酐升高3年余，血透2年”被诊断为尿毒症入院。入院后完善术前检查，排除明显手术禁忌症，于当年10月14日行亲属肾移植术，供肾为父肾。术后第1天尿量1500ml，入量1755ml，血肌酐828μmol／L，第2天尿量：240ml，血肌酐1124μmol／L。急行超声检查，仪器为GElog9，4C探头，频率为4MHz，     

前列地尔在心死亡器官捐献肾移植术后早期肾功能恢复中的应用效果

目的探讨心死亡器官捐献(DCD)肾移植术后应用前列地尔对早期肾功能恢复的影响。方法 44例DCD供体肾移植,26例(前列地尔组)术后当天至14 d连续静脉滴注前列地尔10 g/d,18例(对照组)未应用前列地尔,比较两组术后7 d内的24 h尿量、血肌酐及内生肌酐清除率,术后第7及14天行彩色多普勒超声检查移植肾血流阻力指数,比较两组移植肾功能延迟恢复(DGF)发生率及术后2个月内急性排斥反应发生率。结果术后5 d内,前列地尔组的24 h尿量均明显多于对照组(均<0.05);术后7 d内,前列地尔组血肌酐均明显低于对照组(均<0.05),内生肌酐清除率均明显大于对照组(均<0.05)。术后第7天及第14天,前列地尔组的移植肾血流阻力指数均显著低于对照组(均<0.05)。两组DGF发生率差异有统计学意义(<0.05),急性排斥反应的发生率差异无统计学意义(>0.05)。结论 DCD肾移植术后应用前列地尔可促进移植肾功能早期恢复,减少DGF的发生,但对急性排斥反应的发生率并无明显的作用。     

非停跳冠状动脉搭桥患者早期不同入液量对搭桥期间血流动力学及组织氧合的影响

目的  观察非停跳冠状动脉搭桥（OPCABG）患者早期不同入液量对搭桥期间血流动力学及组织氧合的影响。方法  将OPCABG患者随机分为两组，每组20例。常规麻醉诱导和维持。从入室至游离乳内动脉前，A组以2～3 ml/（kg·h）、B组以5～7 ml/（kg·h）的速度输注生理盐水。记录患者术前（T0）、游离乳内动脉前（T1）、前降支远端吻合（T2）、右冠状动脉远端吻合（T3）、回旋支远端吻合（T4）、搭桥结束患者体位调至水平后（T5）各时间的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心输出量（CO）、每搏量变异度（SVV）、中心静脉压（CVP）。T1和T4时的中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、动脉血乳酸，T0～T5时患者去甲肾上腺素（NE）和肾上腺素（E）总用量、尿量，入监护室后第1天的血乳酸峰值、肌酐峰值。结果  两组患者年龄、性别、体重、左室射血分数、术前心梗例数、手术时间以及T0与T1时血流动力学指标比较，差异无统计学意义。A组患者T2、T4、T5时MAP明显低于T0（P <0.05），T4、T5时MAP低于B组，差异无统计学意义。T2～T5时A组HR明显低于B组（P<0.05）。搭桥期间两组CO明显低于术前（P <0.05），T2～T4时A组CO逐渐下降，而B组CO无明显波动，T3～T5时B组CO高于同时间的A组（P <0.05）。两组CVP在T2～T4随时间推移呈逐渐上升趋势，明显高于术前水平（P < 0.05），T2时A组患者CVP高于B组（P <0.05）。两组SVV变化无明显规律。A组患者术中应用血管活性药物总量、T4时乳酸水平、监护室乳酸峰值高于B组（P <0.05），T4时ScvO2低于B组（P <0.05）。术中尿量明显少于B组，术后早期肌酐峰值高于B组（P <0.05）。结论  搭桥前轻度限制液体输入，达到早期目标导向性液体治疗目标，在搭桥期间维持血流动力学平稳、保证组织灌注和氧供、减少血管收缩药的依赖性方面具有明显优势。

     

同种异体肾移植补液的研究

目的:探讨移植肾动脉开放前较理想的补液方法。方法:开放移植肾血流前预充浓缩红细胞、胶体溶液及应用小剂量硝酸甘油扩充容量,维持较高的无创血压(BP)和中心静脉压(CVP)。结果:在手术开始后60~100 min(82±28.5min)开放肾血流,术中共输入1∶1的晶胶液512±145.7 mL,白蛋白10 g,浓缩红细胞平均1.35 U,可维持患者无创收缩压(SBP)和(CVP)在较高的水平,无肺水肿和心衰发生。结论:肾移植开放肾血流前,适当的预先补充扩充容量,能保证围术期SBP和CVP的稳定。     

小剂量多巴胺预防肾移植术中再灌注低血压综合征

目的:探讨应用小剂量多巴胺预防肾移植术中再灌注低血压综合征的作用,以提高移植肾血流开放后有足够滤过压。方法:ASA(美国麻醉医师协会)～级终末期肾病合并有心脏损害患者20例,分为两组:对照组(n=10)和观察组(n=10)。在硬膜外麻醉前行颈内静脉穿刺置中心静脉导管,测中心静脉压(CVP),桡动脉穿刺置管测平均动脉压(MAP)。对照组移植肾血流开放后如MAP下降超过开放前的25%,则静注多巴胺2～3mg/次;观察组患者于移植肾血流开放前15min采用微量泵持续注射多巴胺2～3μg/kg·min-1。结果:对照组移植肾血流开放后5minMAP、CVP均显著低于开放前水平(P<0.05),HR增快(P<0.05)。观察组HR、MAP、CVP无明显下降(P>0.05)。结论:预防使用小剂量多巴胺可降低再灌注低血压发生率,移植肾血液充盈良好,泌尿排泄功能恢复时间早。     

腹部大手术后应用羟乙基淀粉130/0.4液体治疗的临床研究

目的 观察腹部大手术后的患者应用羟乙基淀粉130/0.4对术后液体平衡、APACHEⅡ评分及血流动力学的影响.方法 选取择期行腹部大手术的患者60例,随机分为晶体液组、羟乙基淀粉(hydroxyethyl starch130/0.4,HES)组各30例,晶体液组予常规晶体液治疗,HES组在常规晶体液治疗的基础上加用羟乙基淀粉130/0.4 500ml qd×3.观察两组患者在术后第1、2、3天尿量、液体平衡量变化;观察两组患者在术后第1、2、3天APACHEⅡ评分、中心静脉压(central venous pressure,CVP)及平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)变化.结果 两组患者在术后第1、2、3天均存在液体正平衡,且晶体液组液体正平衡量显著高于HES组(P＜0.05);术后第2、3天晶体液组患者APACHEⅡ评分明显高于羟乙基淀粉组(P＜0.05);术后第1、2天HES组血流动力学指标显著优于晶体液组(P＜0.05).结论 腹部大手术后患者存在液体正平衡,术后应用适量的羟乙基淀粉130/0.4能显著减少术后液体正平衡,降低APACHEⅡ评分,并能够改善患者术后血流动力学指标.