精神科护理记录书写缺陷分析及对策

目的　提高护理记录书写质量,防范医疗纠纷的发生。方法　2003年10月在医院组织学习了《医疗事故处理条例》、《上海市精神卫生 条例》、《病历书写基本规范(试行)》及相关法律法规,每月随机抽查50%的住院及出院病历,半年共抽查病历1063份,对护理记录中涉及法 律问题的书写缺陷进行分析,提出防范对策,结果　护理记录书写质量明显提高,合格率从70%提高到96%。结论　通过培训、考核、评价和 有效的改进措施,可较快地提高护理记录质量,防范医疗纠纷的发生。     

精神科护理记录缺陷与对策

护理纪录是住院患者医疗、护理文件中的一个重要组成部分,它记载了患者医疗、护理的全过程,反映了病人病情的演变,具有法律效应;也反映护士在观察、诊疗护理病人过程中的行为;是护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作质量、责任心和技术水平的主要依据。随着护理记录与医疗病历一起纳入患者的病案管理,护理记录的科学性、规范性越来越受到护理工作者的重视。目前,护理记录全国尚无统一的书写标准和具体的要求,为了科学、规范地书写精神科护理记录,解决临床存在的实际问题,     

精神科护理记录中存在的问题及改进对策

精神科临床护理记录，既是检查和衡量护理质量的重要资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，而且在法律上也有其不容忽视的重要性。因此，不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治，引发医疗纠纷。本文分析了精神科住院患者护理病历记录中存在的问题，并提出了相应的改进对策。     

护理记录缺陷及对策

目的促进护理记录规范化在临床护理工作中的落实。方法分析2005年住院病人护理记录缺陷的相关因素。结果护理记录缺陷主要为：记录不及时，记录不准确，护理病历记录不能体现护理程序等。结论重视护理记录的规范化，是护理管理工作中应当重视的问题。     

精神科护理记录存在问题的原因分析与对策

精神科临床护理记录,既是检查和衡量护理质量的重要资料,又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据,而且在法律上也有其不容忽视的重要性。目前我国大多数精神病医院均为封闭或半封闭式管理模式,住院患者大多数无家属陪护,患者一旦出现意外,极易引起医疗纠纷。而现行的医疗事故处理条例要求举证倒置,一旦出现纠纷,医疗、护理文书将是证明客观法律事实的直接证据。     

护理记录书写中存在的护理缺陷及对策

2007年3月～12月，我们对500份护理记录进行分析，共查出392处护理缺陷。现将护理记录书写中的缺陷及对策报告如下。     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

对我院神经外科2005年1～12月811例出院患者的护理记录中存在的缺陷进行了总结和分析。其主要缺陷为：护理记录不及时、不完整；医护记录、前后记录相矛盾；不能体现个体化护理情况，护理重点不突出；字迹潦草、任意涂改、代签名。分析了缺陷的原因，并提出对策：（1）加强法律知识的学习，提高自我保护意识；（2）加强护理记录和专科知识的培训与学习，提高书写水平；（3）适应形势，更新护理管理制度。     

精神科护理记录中存在的问题与对策

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。在精神科临床工作中，由于精神疾病的特殊性，大部分患者需封闭式管理，     

精神科护理缺陷分析及对策

精神病医院有其特殊性质决定：精神患者行为怪异，或者执行工作制度不严，以及医院防范措施不力，易出现问题。我院1994—2003年发生51起护理缺陷，现分析如下。     

危重患者护理记录中存在的问题及对策

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，是临床工作第一手资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一，还是护患双方的举证依据。新护理文书书写规范执行1年多来，我院在执行过程中对危重患者护理记录存在的问题进行动态分析，采取相应对策，取得良好效果。     

探讨精神科护理文件规范化书写的管理策略

目的通过分析精神科护理文件书写存在的缺陷,探讨护理文件规范化书写的管理策略,从而提高护理文件书写质量,提升护理安全。方法选择2009年1—6月新入院患者病史及随机抽查长期住院患者病史共360份。对护理文件按照我院护理文件书写标准册进行检查,包括体温单、医嘱单、入院评估单和护理记录单等。结果体温单中存在缺陷58份,占16.1%;医嘱单中存在缺陷45份,占12.5%;一般护理记录单中存在问题160份,占44.4%;其他如约束保护记录单,无抽搐电休克记录单和入院评估单等书写整洁,基本无漏项现象。结论规范护理文件书写是确保护理文件书写质量提高的关键,加强护理人员业务知识、基本技能和法律法规知识培训,强化制度、完善质控管理体系,是提高护理质量降低护理纠纷的必要措施。     

综合护理干预对精神病患者生活质量的影响

目的：探讨综合护理干预对精神病患者生活质量的影响。方法选取2012年3月至2013年3月在我院住院治疗的80例精神病患者作为研究对象,随机分为对照组和观察组各40例,对照组采用传统的常规治疗及护理,观察组在对照组基础上采用综合护理干预,比较两组患者在实施综合护理干预前后生活质量综合评定问卷（ GQOLI-74）、阴性症状量表（ SANS ）、护士用住院病人观察量表（ NOSIE）总分和各因子分的变化。结果两组在实施综合护理干预前SANS、GQOLI-74、NOSIE总分及各因子分差异不显著（ P＞0.01）,实施综合护理干预后SANS、GQOLI-74、NOSIE总分及各因子分差异显著（ P＜0.01）。结论在精神科护理工作中对精神病患者进行积极有效的综合护理干预可减轻患者精神衰退程度,提高生活质量,有利于患者回归社会。     

精神科护士心理健康状况调查分析

目的:了解精神科护士心理健康状况及影响因素。方法:采用SCL-90症状自评量表对30名精神科护士及综合医院的护士进行调查,进行对照分析。结果:精神科护士只有敌对因子分高于国内常模(P<0.01)。精神科护士在总分、躯体化、强迫症状、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对7项因子分高于内科护士(P<0.01)。结论:精神科护士心理健康状况高于一般人群,但与综合医护护士比较不容乐观,应采取有效措施予以疏导、调整。     

优质护理服务在精神科的应用效果

目的:探讨优质护理服务在精神科的应用效果。方法:将"优质护理示范病房"收治的160例住院精神病患者作为研究组,在一般精神科常规治疗与护理的基础上实施优质护理服务。将普通病房同期住院的160例精神病患者作为对照组,给予一般精神科常规治疗与护理。对两组患者的护理工作满意度、安全风险事件评估、健康教育知识知晓率进行比较。结果:研究组患者对护理工作满意度、健康教育知识知晓率显著优于对照组,安全风险事件显著低于对照组(P<0.001或P<0.05)。结论:精神科优质护理服务可以提高整体护理水平及患者对护理工作满意度,减少安全风险事件的发生,提高患者健康教育知识知晓率和依从性,是一项行之有效的护理工作模式。     

精神病患者自杀未遂临床分析及护理对策

目的:分析精神病患者自杀未遂的临床资料,探讨预防、护理措施。方法:对80例自杀未遂患者病历进行了回顾性分析,归纳了他们的疾病类型、自杀原因、自杀方式。结果:疾病类型:抑郁症自杀未遂者70例,占87.5%;精神分裂症、抑郁状态10例,占12.5%。自杀方式:服用过量药物32例,占40%;割腕19例,占23.8%;自伤11例,占13.8%;喝农药和自缢各7例,各占8.8%;放煤气4例,占5%。自杀原因:情感障碍72例,精神病性症状8例。结论:对有自杀未遂史、抑郁心境患者及早干预;增加家属和社会对患者的支持,激励患者提高生活信心;提高患者服药依从性;加强康复治疗与社会技能训炼,可预防和降低精神病自杀未遂者再次发生自杀行为。     

儿科护理病历缺陷分析与质量控制

目的：通过对儿科护理病历存在的缺陷和问题进行分析,提出相应质控措施,提高病历书写质量与水平。方法：总结归纳在架护理病历与质量检查中护理病历存在的缺陷与问题,从主、客观因素及法律意识等多方面分析产生原因,提出具有较强针对性、可操作的质量改进与控制措施,评价改进效果。结果：合格病历率显著提高。结论：不断总结分析护理病历的缺陷,建立和落实各项改进、控制措施是保证护理病历质量的必须方法。     

医护联合查房在精神科临床实践中的应用

目的探讨医护联合查房在精神科的临床应用效果。方法自2005年以来在我院开展了医护联合查房,并对患者满意度、意外事件、患者或家属投诉3个方面进行了开展前后的对比。结果开展医护联合查房后患者满意度提高（X2=85．369,P=0．000）,各类意外事件发生率、投诉率下降。结论医护联合查房促进了“交流-协作-互补”型医护关系的建立,提高了患者满意度,减少了意外事件发生,提升了护士自身价值感。     

微课教学联合标准化病人考核在精神科护理风险评估技能培训中的应用

目的 探讨微课教学联合标准化病人考核在精神科护理风险评估技能培训中的应用效果。 方法 在我院精神科 8 个护理单元采用微课教学和标准化病人考核的方法培训精神科护理风险评估技能,分析护士考核成绩,并采用问卷调查方式和量表评价微课教学效果和护理关怀行为。 结果 护士的风险评估技能考核成绩达到考核要求,护士对微课教学效果的满意度较高,培训前后护士的护理关怀行为量表得分差异有统计学意义（ P＜0.05 ）。 结论 微课教学法能提高护士风险评估能力,促进护士人文关怀行为;护士认可微课培训形式,标准化病人在考核中发挥重要作用。     

护理干预对减轻肝移植术后精神症状的效果

目的 探讨护理干预对减轻肝移植术后精神症状的效果.方法 采用回顾性对比分析,将212例肝移植病例按时间顺序分为实验组50例和对照组162例.对照组实施常规护理,实验组在常规护理的基础上,给予科学的心理干预和音乐干预,比较两组的效果.结果 两组患者护理干预前焦虑程度差异无统计学意义（P＞0.05）;护理干预后实验组焦虑程度低于对照组,差异具有统计学意义（术前3 d正常情况的比较70.00%vs 44.44%,χ2=4.519,P＜0.05;术后1周正常情况的比较84.00%vs60.49%,χ2=3.098,P＜0.05）;实验组自身前后对比,护理干预后患者焦虑程度下降,差异具有统计学意义（正常54.00%vs 84.00%,χ2=3.592,P＜0.05）.结论 对肝移植患者给予相应的护理干预,可降低患者焦虑程度,减少术后精神症状的发生.     

精神病患者医院感染性腹泻的发病状况调查及护理干预

目的 :探讨精神病患者并发医院感染性腹泻的发病状况与控制措施。方法 :对本院 1997年 6月至 2 0 0 1年 8月住院治疗的精神病患者 80 91例中并发医院感染性腹泻患者的发病状况进行调查分析。于 1999年下半年开始对 410 7例患者进行护理干预 ,并研究干预对患者医院感染性腹泻感染率的影响。结果 :干预前精神病患者并发医院感染性腹泻的感染率为 3 .87%。临床表现 :83例伴消化不良与胃肠道症状 (3 6.73 % ) ,3 9例有肠胀气、肠麻痹、肠梗阻、水与电解质紊乱及休克 (17.2 6% ) ,1例死亡 (0 .44 % ) ,10 3例腹泻无其他症状 (45 .83 % )。实验室检查结果 :共检出病原微生物 14种 ,除福氏痢疾杆菌外 ,其余均为条件致病菌 ,且伴多重抗生素耐药。对医院感染性腹泻采取护理干预措施后 ,患者医院感染性腹泻感染率由 3 .87%下降至 1.75 % ,感染率差异有统计学意义 (P <0 .0 1)。结论 :精神病患者医院感染性腹泻的感染率高 ,应引起重视 ,但采取适当的护理干预后 ,患者的医院感染性腹泻感染率可得到控制